Czy zbyt wiele dzieci poddawanych jest operacji plastyki języka?

Ilana Shapiro* opisuje karmienie piersią swojego pierwszego dziecka jako koszmar. Nie tylko bolały ją sutki podczas karmienia, ale ból utrzymywał się przez dwie godziny po karmieniu, z powodu skurczów naczyń krwionośnych w sutkach. „Ból był tak silny, że nie mogłam spać. Potem, gdy ból zaczął ustępować, znowu chciała być karmiona” – mówi matka dwójki dzieci, która mieszka w Toronto.

Sześć tygodni po porodzie Shapiro znalazła się, za radą przyjaciół, w Newman Breastfeeding Clinic w Toronto. Konsultantka laktacyjna zdiagnozowała u jej niemowlęcia tongue-tie – niezwykle krótkie lub grube wędzidełko, kawałek tkanki łączący dolną część języka z dnem jamy ustnej. Teoria konsultanta laktacyjnego głosiła, że to właśnie wędzidełko języka było winowajcą złego zatrzasku, który powodował skurcze naczyń krwionośnych. Za jej zgodą Newman, pediatra prowadzący klinikę, wyciął kawałek tkanki pod wędzidełkiem jej dziecka za pomocą nożyczek medycznych.

„Moja córka od razu krzyknęła. Ona płacze, ja płakałam. Moja mama płakała. To było straszne” – wspomina Shapiro. „Czułam się taka winna. Patrzyła na mnie tak, jakby myślała: 'Dlaczego on mi to zrobił?'”

Wszystkie te łzy byłyby tego warte, gdyby zabieg wiązania języka, zwany frenektomią, pomógł na ból przy karmieniu piersią. Ale tak się nie stało. Kilka tygodni później Shapiro zaczęła odciągać pokarm wyłącznie za pomocą laktatora.

Wśród lekarzy nie ma wątpliwości, że podcięcie wędzidełka może pomóc w karmieniu piersią. Dzieje się tak dlatego, że aby karmienie piersią przebiegało prawidłowo, język musi poruszać się do przodu i do góry, zarówno aby pomóc stworzyć uszczelnienie, jak i wywrzeć wystarczający nacisk na pierś, aby stymulować uwalnianie mleka. Ciasne wędzidełko może utrzymywać język z powrotem w ustach, powodując słabe uszczelnienie i płytki zatrzask.

Ale choć wszyscy eksperci zgadzają się, że „tongue-ties” może powodować problemy, niektórzy martwią się, że zabiegi mające je naprawić są wykonywane zbyt często i czasami nie są konieczne. Wydaje się to oczywistą, szybką poprawką: Podcięcie wędzidełka nożyczkami lub odparowanie go laserem w celu poprawienia ruchomości języka. Ale dowody naukowe na to, że pomaga to w karmieniu piersią są słabe. A w rzadkich przypadkach zaciskanie języka może powodować komplikacje, takie jak krwawienie lub infekcje. Dlaczego więc tak wiele nowych matek przysięga na to?

Jak powszechna jest operacja związywania języka?

Kanadyjskie dane pokazują, że liczba operacji związywania języka w całym kraju (z wyłączeniem Quebecu) wzrosła prawie czterokrotnie od 2002 do 2014 roku, ale liczba ta różni się znacznie w zależności od prowincji. Na przykład, w 2014 roku, Alberta i Saskatchewan zarówno miał stawki procedury cztery razy wyższe niż Kolumbia Brytyjska. Sugeruje to, że postawy dostawców opieki zdrowotnej na temat frenektomii są dalekie od spójności. „Jak diagnozuje się i jak radzi sobie z zawiązaniem języka, również różni się w zależności od świadczeniodawcy” – mówi Anne Rowan-Legg, pediatra z Ottawy, która jest autorką oświadczenia Kanadyjskiego Towarzystwa Pediatrycznego w sprawie zawiązania języka i karmienia piersią.

Rowan-Legg jest zaniepokojona gwałtownym wzrostem popularności tej procedury, biorąc pod uwagę, że dowody na jej skuteczność są dość słabe. Jasne, frenektomia jest stosunkowo prostym zabiegiem chirurgicznym i „ryzyko jest niewielkie”, mówi Rowan-Legg, ale „jeśli jest wykonywana przez prowincjonalny system ubezpieczeniowy, ma to koszt dla nas wszystkich, a jeśli jest wykonywana w prywatnych gabinetach dentystycznych, koszt out-of-pocket może być znaczący”. Wielu dentystów, którzy nie są objęci prowincjonalnymi planami ubezpieczeń zdrowotnych, pobiera 500 dolarów za zabieg. Mama może udać się do dentysty, ponieważ czas oczekiwania na wizytę u lekarza, który zdiagnozuje chorobę, jest zbyt długi, albo dlatego, że jej lekarz nie zgodził się z tym, że więź językowa jest problemem utrudniającym karmienie piersią. I, jak zauważa Rowan-Legg, jest to nadal zabieg chirurgiczny, który nigdy nie powinien być lekceważony.

Ale Newman, który szacuje, że jego klinika wykonuje od trzech do pięciu operacji usunięcia cieśni języka dziennie, nie jest zaniepokojony rosnącą liczbą operacji usunięcia cieśni języka. „Nie sądzę, że tongue-tie jest nadmiernie diagnozowany. Wręcz przeciwnie, jest on niedostatecznie zdiagnozowany” – powiedział Newman w e-mailu. Jego zdaniem, zbyt wiele kobiet napotyka na przeszkody w uzyskaniu operacji. „Matki cierpią z powodu bólu, dziecko ma problemy z językiem, a lekarz uważa, że bolące sutki są normalną częścią karmienia piersią” – wyjaśnia. Newman uważa, że liczba kobiet poddających się zabiegowi wzrasta po prostu dlatego, że więcej matek jest zdecydowanych karmić piersią niż dwie dekady temu. Według Statistics Canada, w 2003 roku 17 procent mam karmiło wyłącznie piersią przez sześć miesięcy lub dłużej. W 2018 roku 33 procent mam w wieku od 18 do 34 lat i 42 procent tych powyżej 35 lat karmiło wyłącznie piersią przez ten sam okres. (Statystyki te obejmują tylko prowincje, a nie terytoria.)

Newman wskazuje również na zwiększoną świadomość tego, jak tongue-tie przeszkadza w karmieniu piersią wśród pracowników służby zdrowia, zwłaszcza konsultantów laktacyjnych, którzy często diagnozują ten problem.

Konfliktowe dowody

Jednym z powodów, dla których istnieje tak wiele debat na temat operacji tongue-tie, jest to, że nie ma uniwersalnego standardu identyfikacji tego stanu (i kiedy jest to problem) w pierwszej kolejności. Panuje powszechna zgoda co do tego, że wędzidełko powinno być podcinane tylko wtedy, gdy ogranicza ono ruchomość języka do tego stopnia, że negatywnie wpływa na zdolność dziecka do karmienia piersią. Dzieje się tak dlatego, że wiele niemowląt ma wyraźnie krótkie lub grube wędzidełka, a mimo to doskonale karmi piersią. Jednak w przypadku dzieci z zawiązanym językiem, które nie karmią dobrze piersią, nie zawsze łatwo jest stwierdzić, czy to właśnie zawiązanie języka powoduje problemy z karmieniem piersią, czy też jest to coś innego.

Leanne Rzepa, międzynarodowy certyfikowany konsultant laktacyjny (IBCLC) i zarejestrowana pielęgniarka w Calgary, twierdzi, że diagnozuje zawiązanie języka na podstawie standardowej metody przesiewowej IBCLC. Najpierw wkłada palec w rękawiczce do ust dziecka, „aby zobaczyć, jak wygląda język i jak się porusza”. Następnie zadaje pytania o to, jak przebiega karmienie. „Ból sutków to klasyczny znak” – wyjaśnia, że frenektomia może pomóc, ponieważ sugeruje zbyt płytki zatrzask. Następnie obserwuje sesję karmienia piersią. „Zwracam uwagę na drżenie szczęki i ssanie typu chompy” – mówi. Mięśnie szczęki muszą pracować ciężej, aby stworzyć uszczelnienie wokół sutka, jeśli język nie spełnia swojej roli, co tłumaczy ssanie typu chompy. Mięśnie te ulegają jednak zmęczeniu, co może powodować drżenie. Kolejną wskazówką jest klikanie, spowodowane słabym zatrzaskiem.

Obserwatorka odniosła wielki sukces dzięki operacji usunięcia więzów językowych. „Prawie każda mama, z którą pracuję, zauważa pewien stopień poprawy. Może nie rozwiązuje to od razu wszystkich problemów. Ale zazwyczaj jest zauważalna poprawa” – mówi.

Takie jest doświadczenie wielu mam, które rozmawiają o karmieniu piersią i cieśni języka na czatach internetowych. Kiedy zapytałam popularną grupę rodziców na Facebooku o ich doświadczenia z operacją usunięcia wędzidełka języka, odpowiedzi były w przeważającej większości pozytywne, prawie wszystkie mamy były przekonane, że zabieg pomógł, a niektóre twierdziły, że uratował ich związek z karmieniem piersią.

Kristina Huber poddała się zabiegowi przeprowadzonemu przez pielęgniarkę w klinice w Montrealu po tym, co nazwała „dwoma i pół miesiącami przeszywającego bólu” podczas karmienia piersią. Podcięcie wędzidełka nie było zbyt złe dla jej syna. „Po podcięciu wędzidełka przyłożono go bezpośrednio do mojej piersi, więc ból został złagodzony przez pierś” – mówi. W ciągu następnych kilku tygodni karmienie piersią stawało się coraz lepsze, ponieważ jej dziecko nauczyło się prawidłowo karmić piersią za pomocą mięśni języka. Przed zabiegiem używał innych sposobów pozyskiwania mleka, na przykład polegał na ruchach warg i szczęki” – wyjaśnia. Huber kontynuowała karmienie piersią do czasu, aż jej syn skończył dwa lata.

Publikowane dowody na temat tongue-ties są mniej rozstrzygające. Przegląd Cochrane z 2017 roku połączył wyniki z pięciu najwyższej jakości badań nad frenektomią, które badacze mogli znaleźć, i stwierdził, że tylko jedna z tych prób udowodniła, że procedura poprawiła karmienie piersią w wymierny sposób, z niemowlętami, które miały procedurę wykazującą lepszy zatrzask i ssanie w porównaniu z niemowlętami, których rodzice zostali poinformowani, że mieli procedurę, ale w rzeczywistości nie mieli. Ale to badanie miało tylko około 30 niemowląt w każdej grupie. Dwie z pięciu prób wykazały, że podczas gdy niemowlęta, którym obcięto wędzidełko, nie karmiły się lepiej, matki zgłaszały mniejszy ból sutka.

Nie oznacza to, że nie było badań pokazujących, że frenektomia jest szalenie skuteczna. W rzeczywistości jedno z badań w przeglądzie Cochrane wykazało, że 96 procent niemowląt z zawiązanym językiem, u których wykonano frenektomię, natychmiast poprawiło się w zakresie karmienia piersią, w porównaniu z 3 procentami niemowląt z zawiązanym językiem, które otrzymały intensywne wsparcie od konsultanta laktacyjnego. Badanie to nie zostało jednak uwzględnione w ostatecznych wynikach, ponieważ opierało się wyłącznie na wywiadach z matkami, a nie na niezależnych obserwacjach. Jeśli lekarz powiedział ci, że frenektomia prawdopodobnie pomoże, a ty chcesz wierzyć, że pomogła (i że ból twojego bezbronnego niemowlęcia nie był na darmo), prawdopodobnie będziesz szukać znaków, że zadziałała.

Ta sama tendencja „autoprezentacji” ma zastosowanie do wszystkich niezwykle pozytywnych recenzji frenektomii w mediach społecznościowych. (Ludzie są tak przekonani o zaletach tej operacji, że ci, którzy ją kwestionują, są wyrzucani z grup na Facebooku, w których dyskutuje się o tongue-ties). Nie ma powodu, aby wątpić w mamę, która twierdzi, że karmienie piersią poprawiło się po zabiegu, ale trudno powiedzieć, że nie było innych czynników, które się do tego przyczyniły – usta dziecka stały się większe, a mięśnie twarzy silniejsze, lub mama próbowała innych metod, aby poprawić karmienie piersią w tym samym czasie.

Wady zbyt wielu operacji związywania języka

Małe cięcie może wydawać się niczym wielkim, ale około pięć procent dzieci ma krwawienie lub trzy procent ma wrzody spowodowane infekcją dzień lub dwa po zabiegu. (W badaniach, powikłania odeszły na własną rękę, ale mogły zakłócić pielęgnację w międzyczasie).

Innym problemem jest to, że coś może zostać pominięte, jeśli mama i dostawca są zbyt skupieni na tongue-tie. „Istnieje wiele powodów, dla których dzieci mogą mieć problemy z karmieniem w pierwszych dniach życia, a nie wszyscy pracownicy służby zdrowia, którzy zajmują się tą kwestią, są w stanie ocenić inne problemy” – mówi Rowan-Legg. Komplikacje podczas porodu, nastrój matki, problemy z przełykaniem i wiele innych kwestii może zakłócać karmienie piersią. Badanie opublikowane w lipcu tego roku dotyczyło 115 dzieci, które zostały skierowane do chirurga zajmującego się uszami, nosem i gardłem w celu wykonania frenektomii, aby poprawić karmienie piersią. Zamiast od razu udać się na operację, kompleksowa ocena została przeprowadzona przez wielodyscyplinarny zespół, w tym patologa mowy i języka (ekspertów w zakresie ruchów języka i zaburzeń połykania), konsultanta laktacyjnego oraz specjalistę od ucha, nosa i gardła. Obserwowali oni karmienie i rozważali szereg możliwości wystąpienia problemów, nie tylko więź językową, ale również takie czynniki jak niepokój rodzicielski, zbyt szybki wypływ mleka i refluks. Przed operacją próbowano najpierw innych rzeczy, takich jak porady, jak zapewnić dobry zatrzask, różne techniki karmienia piersią i leki (w przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego). Ostatecznie 38 procent pacjentów zdecydowało się na operację, a 62 procent nie. W przypadku tej ostatniej grupy, „byli oni w stanie karmić piersią, a ilość, którą byli w stanie karmić piersią była wystarczająca, aby dzieci były w stanie uzyskać wystarczającą ilość kalorii, aby uniknąć zabiegu”, wyjaśnia Christopher Hartnick, dyrektor oddziału otolaryngologii dziecięcej w Massachusetts Eye and Ear, szpitalu w Bostonie.

Według Hartnicka, badanie sugeruje, że przed wykonaniem frenektomii rodzice powinni upewnić się, że inne problemy zostały wykluczone i mogą chcieć uzyskać drugą opinię, jeśli zalecana jest operacja usunięcia więzów językowych. Kiedy pojawiają się trudności w karmieniu piersią, rodzice często czują się zdesperowani i bezbronni, przyznaje Hartnick. „Ale jeśli sugeruje się im, aby ich dziecko poddało się zabiegowi, muszą czuć się upoważnieni do zadawania pytań: 'Dlaczego? Czy jest coś innego, co mógłbym zrobić przed wykonaniem tego zabiegu?'”, mówi.

Rowan-Legg zaleca, aby pacjenci byli ostrożni w stosunku do lekarza, który wydaje się zbyt szybki, aby przeskoczyć do operacji usunięcia wady języka, bez kompleksowego zbadania dziecka, obserwowania karmienia piersią i zadawania pytań w celu wykluczenia innych możliwości. Oczywiście, kiedy desperacko próbujesz utrzymać przy życiu niemowlę, które nie odżywia się dobrze, mocno rekomendowana przez Internet szybka kuracja może brzmieć o wiele bardziej atrakcyjnie niż jeżdżenie do różnych dostawców w celu dokonania oceny.

Jeśli chodzi o Shapiro, nie jest ona pewna, dlaczego nie była w stanie karmić piersią swojego pierwszego dziecka, czego bardzo pragnęła. „Myślałam: 'Może po prostu mam bardzo wrażliwe piersi, może to ze mną jest coś nie tak'” – mówi. But her second baby, despite some pain at first, is now latching fine.

*NAMES HAVE BEEN CHANGED

Ask a lactation consultant: top 3 things breastfeeding moms worry about
Can we stop scaring women about the horrors of breastfeeding, please?