Detection of Myofascial Herniation on Dynamic Sonography and Magnetic Resonance Imaging
Abstract
Przepuklina mięśniowa jest rzadką przyczyną obrzęków kończyn dolnych. Może być wykryta we wczesnym stadium tylko przy wysokim indeksie podejrzliwości. Występuje częściej w kończynach dolnych w porównaniu z kończynami górnymi. Powszechnie zajęty jest mięsień piszczelowy przedni nogi. Podstawą rozpoznania jest sonografia dynamiczna i rezonans magnetyczny (MRI), które uwidaczniają ubytek twarzoczaszki z przemieszczeniem włókien mięśniowych. Przedstawiamy przypadek 23-letniego mężczyzny, który zgłosił się z bezbolesnym obrzękiem w przednio-bocznej części lewej kończyny górnej. Dynamiczne badanie sonograficzne wykonane sondą o wysokiej rozdzielczości wykazało ubytek powięzi nad piszczelą przednią z przepukliną zewnętrznych włókien mięśniowych, nasilający się podczas zgięcia grzbietowego i zmniejszający się w pozycji leżącej w spoczynku. Rezonans magnetyczny lewej nogi potwierdził te wyniki.
1. Wprowadzenie
Przepuklina mięśniowa nazywana jest również przepukliną miofazową. Przepuklina mięśniowa kończyny dolnej jest rzadką jednostką chorobową i często przebiega bezobjawowo. Bezobjawowe przepukliny mięśniowe często występują w nodze i powodują przewlekły ból nóg spowodowany zajęciem nerwów. Ogniskowy ubytek powięzi z następstwem przepukliny mięśniowej do tłuszczu podskórnego objawia się klinicznie jako masa tkanki miękkiej. Klinicyści muszą pamiętać o uwzględnieniu przepukliny mięśniowo-powięziowej w diagnostyce różnicowej przewlekłego bólu nóg lub neuropatii. Przedstawiamy przypadek przepukliny mięśnia piszczelowego przedniego spowodowanej defektem powięzi, który objawia się wyczuwalną masą wykrytą w sonografii dynamicznej i MRI.
2. Opis przypadku
23-letni mężczyzna zgłaszał się z bezbolesnym obrzękiem w przednio-bocznej części lewej kończyny górnej przez okres 1 roku. Obrzęk był wyraźny w pozycji stojącej i zmniejszał się w pozycji leżącej w spoczynku. W wywiadzie nie stwierdzono przebytego urazu. W badaniu miejscowym stwierdzono rozlany obrzęk w przednio-bocznej części lewej kończyny górnej w pozycji stojącej, uwypuklający się przy zgięciu grzbietowym stopy, zmniejszający się w pozycji leżącej. Nie był on tkliwy. Temperatura i kolor skóry były prawidłowe. Miejscowa ultrasonografia (USG) wykonana sondą liniową o wysokiej rozdzielczości (częstotliwość: 7-12 MHz) w pozycji stojącej wykazała nienaruszoną echogeniczną powięź pokrywającą tibialis anterior powyżej miejsca obrzęku (Rycina 1(a)) oraz ubytek wielkości 9,9 mm w echogenicznej powięzi w kierunku przednio-tylnym pokrywający tibialis anterior w górnej trzeciej części nogi, rozciągający się nadto ku tyłowi na długości około 5,5 cm w miejscu obrzęku. Przez ten ubytek doszło do przepukliny zewnętrznych włókien mięśnia piszczelowego przedniego (ryc. 1(b) i 1(c)). Przepuklina mięśniowa wykazywała zmniejszenie w pozycji leżącej (Rycina 1(d)). Ograniczony MRI (statyczny) lewej nogi wykonano w spoczynku w celu potwierdzenia wyników USG, wykonując sekwencje koronalne T1 i T2 (ryc. 2(a) i 2(b)), a następnie osiową sekwencję nasyconą tłuszczem PD (ryc. 3(a) i 3(b)) po umieszczeniu znacznika w miejscu rozlanego obrzęku. Rezonans magnetyczny potwierdził ubytek powięzi nad piszczelą przednią o szerokości 1,2 cm, rozciągający się nadobojczykowo na długości 5,5 cm, co spowodowało przepuklinę mięśnia i wybrzuszenie piszczeli przedniej na zewnątrz. Włókna zewnętrzne mięśnia piszczelowego przedniego ujawniły subtelnie hiperintensywny sygnał w sekwencji nasyconej tłuszczem PD sugerujący obrzęk mięśnia (Rycina 3(c)). Pacjent został skierowany na oddział ortopedyczny w celu naprawy ubytku mięśniowo-powięziowego, na którą nie wyraził zgody.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
3. Discussion
Ihde provided original investigation and ground work on lower extremity muscle hernias . Największy wkład jest wynikiem połączonych wysiłków chirurgów wojskowych, którzy zaobserwowali przepukliny mięśniowe u aktywnie trenujących rekrutów wojskowych; w przeciwnym razie występują one jako sporadyczne przypadki. Większość wcześniejszych prac na temat przepuklin kończyn dolnych znajduje się we francuskiej literaturze medycznej, która oparta jest na doświadczeniach wojskowych. Ihde w 1929 roku opisał serię 12 pacjentów z przepuklinami kończyn dolnych i potwierdził wcześniejszy opis Richet’a z 1853 roku oraz pierwszą właściwą definicję podaną w 1861 roku przez Mourlon’a jako „przemieszczenie mięśnia poza jego zerwany aponeurosis”. Przepukliny mięśniowe powstają w wyniku ogniskowego uszkodzenia pochewki powięziowej. Ihde klasyfikuje je jako konstytucjonalne (wrodzone) i urazowe (nabyte). Przyczyny wrodzone mogą wynikać z ogólnego osłabienia powięzi mięśniowej (niewydolność mezodermalna) lub występować w miejscach perforacji nerwów i naczyń. Przypadki nabyte są wtórne do urazów, co obserwuje się w przypadku urazów penetrujących, urazów bezpośrednich powodujących bliskie złamanie z rozerwaniem powięzi oraz urazów pośrednich (siła przyłożona do skurczonego mięśnia powodująca rozerwanie powięzi). Wzrost ciśnienia wewnątrzprzedziałowego, obserwowany w przeroście mięśni lub przewlekłym zespole przedziałów wysiłkowych (CECS), potęguje przepuklinę. Regularne ćwiczenia sercowo-naczyniowe i aktywność fizyczna powodują hipertrofię mięśniową z 20% wzrostem ich objętości. CECS jest odwracalną formą nieprawidłowo zwiększonego ciśnienia śródmięśniowego podczas wysiłku fizycznego lub ćwiczeń, wtórnie do niezgodności tkanki kostno-stawowej z indukowanym ćwiczeniami zwiększeniem objętości mięśni. Prawdziwa częstość występowania przepukliny mięśniowej nóg nie jest znana, ponieważ większość z nich przebiega bezobjawowo, pozostaje niezdiagnozowana i nie jest zgłaszana lekarzowi. W literaturze opisano około 200 przypadków przepuklin mięśniowych. Żołnierze wojskowi, sportowcy, alpiniści i narciarze to populacja demograficzna najwyższego ryzyka, która jest podatna na CECS. Ubytki powięzi stwierdza się u 15-50% pacjentów poddawanych zabiegom operacyjnym, nawet przy prawidłowym badaniu przedoperacyjnym .
Przedział przednio-boczny kości piszczelowej jest najczęstszym miejscem z powodu powierzchownego i ciasnego przedziału powięziowego. Wysoki wskaźnik podejrzliwości i świadomość istnienia przepukliny mięśniowej pomaga we wczesnym rozpoznaniu. W nodze, tibialis anterior jest najczęściej zaangażowanym mięśniem i najczęściej opisywanym w literaturze. Powięź mięśnia piszczelowego przedniego jest bardziej podatna na urazy, ponieważ jest to najsłabszy punkt powięziowy w kończynie dolnej. Inne zaangażowane mięśnie to peroneus longus, peroneus brevis, extensor digitorum longus, gastrocnemius i flexor digitorum longus. Przepukliny mnogie w obrębie tego samego mięśnia oraz obustronne, symetryczne zajęcie mogą być również obserwowane w obrębie uda. Jatrogennie wywołana przepuklina, obejmująca mięsień prosty uda (rectus femoris) i obszerny boczny (vastus lateralis), może wystąpić jako powikłanie po wykonaniu płata z perforatora przednio-bocznego uda oraz po pobraniu powięzi liściastej w celu naprawy więzadła krzyżowego. Mniejsza częstość występowania przepukliny mięśniowej w przedziale okołostawowym wynika z relatywnie dużej powierzchni podskórnej, zwiększającej podatność.
W badaniu klinicznym przepuklina mięśniowa może objawiać się jako wyczuwalne wybrzuszenie, masa tkanki miękkiej lub guzek podskórny. Może być pojedyncza, mnoga lub obustronna. Zazwyczaj jest ona redukowalna w pozycji leżącej. Może być nieredukowalny w przypadku zadzierzgnięcia mięśni. Pacjent może skarżyć się na ból, dyskomfort, osłabienie, skurcze lub neuropatię. Dolegliwości nasilają się przy wstawaniu i aktywności fizycznej. W badaniu przedmiotowym może pojawić się miejscowa tkliwość i osłabienie czucia w przypadku zajęcia nerwów. Przepuklina piszczeli przedniej jest wyraźna przy oporze zgięcia grzbietowego stopy. Jeśli jest redukowalne, można uwidocznić ubytek powięzi. Przepuklina mięśniowa jest często spotykana u nastolatków i młodych dorosłych, którzy zgłaszają się z obrzękiem, który pojawia się lub powiększa podczas stania w pozycji wyprostowanej lub gdy dotknięty nią mięsień jest skurczony. Obrzęk zmniejsza się, gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej lub gdy mięsień jest rozluźniony. Diagnostyka różnicowa przepuklin mięśniowych to żylaki, naczyniaki, malformacje tętniczo-żylne, tłuszczaki, pęknięty mięsień (pseudohernia) i guzy tkanek miękkich. Dynamiczna sonografia i MRI są diagnostyczne w wykrywaniu myofascial wady. Dynamiczna sonografia wykrywa wybrzuszenie mięśnia przez ubytek powięzi przy skurczu mięśnia i zmniejsza się przy rozluźnieniu. Zaletą sonografii jest to, że odbywa się w czasie rzeczywistym, podczas badania dynamicznego wykrywane są przepukliny mięśniowe, a charakter zmiany może być pokazany pacjentowi, co pomaga w uspokojeniu. Badanie wykonuje się w pozycji stojącej lub poprzez skurcz mięśnia. Ponieważ masa może być trudno wyczuwalna, wykonuje się znakowanie skóry nad skórą. Używa się sondy o wysokiej częstotliwości (ponad 7,5 MHz) po obfitym nałożeniu żelu sprzęgającego. Wzmocnienie i ostrość ustawia się tak, aby zoptymalizować pole bliskie. Przetwornik przykłada się lekko, ponieważ silny nacisk może zatrzeć przepuklinę.
Normalny mięsień jest pokryty cienką echogeniczną powięzią. W łagodnych przypadkach, powięź jest przerzedzona bez widocznej wady. Występuje łagodne wybrzuszenie mięśnia z uniesieniem leżącej nad nim powięzi. W przypadkach jawnych brzegi ubytku są wyraźnie zaznaczone z zewnętrznym wybrzuszeniem i przepukliną mięśnia przez ubytek. Przepuklina i przylegające do niej mięśnie są mniej echogeniczne niż mięśnie prawidłowe z powodu anizotropii lub zaniku spowodowanego powtarzającymi się urazami o niewielkim nasileniu. Przepuklina Franka ma wygląd grzybka, co powoduje wypukły kontur powierzchowny z przepukliną mięśniową zachodzącą na ubytek powięzi. Wygląd podobny do szpikulca, spowodowany przez prawidłowe echogeniczne przegrody włóknisto-błoniaste, widoczne są jako ściśnięte przez ubytek powięzi i promieniujące od środka ubytku w powięzi. W kilku przypadkach można zidentyfikować wyraźne pulsowanie tętnicze w badaniu doplerem konturowym lub doplerem mocy, co potwierdza teorię przepukliny mięśniowej w miejscach osłabienia, gdzie naczynia penetrują powięź. Badanie USG jest stosunkowo łatwe i tanie. Dynamiczne USG 3D z renderowaniem powierzchni poprawia wizualizację płaszczyzn ogniskowych oraz wypukłości mięśniowej i przewyższa tradycyjną dwuwymiarową ultrasonografię .
MRI, choć drogie, potwierdza przepukliny mięśniowe w niejednoznacznych wynikach USG. Lepiej uwidacznia demarkację mięśniowo-powięziową i pozwala na ilościowe określenie rozszczepienia powięzi i przepukliny mięśniowej. Dynamiczna ultrasonografia i rezonans magnetyczny umożliwiają szybkie obrazowanie z wymuszonymi ruchami mięśni (zgięcie grzbietowe i plantarne w stawie skokowym) oraz lepszą wizualizację i lokalizację przepukliny i ubytku powięzi. Ubytek znajduje się w głębokiej warstwie powięzi głębokiej. Może to spowodować ścieńczenie lub uniesienie powierzchownej warstwy powięzi głębokiej, która znajduje się nad mięśniem. Leczenie przepukliny mięśnia piszczelowego przedniego jest kontrowersyjne. Przepukliny bezobjawowe nie wymagają specyficznego leczenia i uspokojenia w przypadku pęknięcia. Przepukliny o łagodnych objawach często odpowiadają na leczenie zachowawcze z ograniczeniem ćwiczeń i zastosowaniem elastycznego wsparcia. Opcją chirurgiczną jest bezpośrednie zamknięcie ubytku. Powoduje ono jednak wzrost ciśnienia wewnątrzpowięziowego, które w okresie pooperacyjnym uwydatnia się obrzękiem powodującym nawroty choroby. Otwór powięziowy może być naprawiony łatą z powięzi liściastej lub przeszczepem okostnowym. Może to być jednak przyczyną powstania zespołu przedziałów i wymagać dodatkowego dawcy. Dlatego też zalecanym postępowaniem jest fasciotomia podłużna, która zapobiega rozwojowi zespołu przedziałów .
4. Wnioski
Przepuklina mięśniowa jest rzadką przyczyną obrzęku kończyny dolnej, który może powodować przewlekły ból nóg i neuropatię. Występuje częściej w kończynie dolnej w porównaniu do kończyny górnej. Najczęściej dotyczy mięśnia piszczelowego przedniego (Tibialis anterior). Sonografia dynamiczna i MRI są badaniami z wyboru w ich wykrywaniu.
Abbreviations
| MRI: | Magnetic resonance imaging |
| CECS: | Chronic exertional compartment syndrome |
| USG: | Ultrasonography. |
Conflict of Interests
The authors declare that there is no conflict of interests regarding the publication of this paper.