Doxycyklina: Do’s and Don’ts

Doksycyklina jest doskonałą terapią wspomagającą w leczeniu MGD.

Podczas leczenia infekcji powierzchni oka optometryści zazwyczaj czują się komfortowo, stosując antybiotyki miejscowe. Jednak jeśli chodzi o przepisywanie antybiotyków doustnych, często wahamy się lub wykazujemy mniejszą pewność siebie. Najczęstszym antybiotykiem ogólnoustrojowym, który może zostać przepisany przez lekarza POZ, jest antybiotyk z rodziny tetracyklin. Tak więc, aby prawidłowo przepisywać te środki, ważne jest, aby zapoznać się z tą szczególną grupą antybiotyków. rupa tetracyklin składa się z antybiotyków bakteriostatycznych, które wykazują aktywność wobec szerokiej gamy tlenowych i beztlenowych bakterii gram-dodatnich i gram-ujemnych. Tetracykliny wiążą się z rybosomem bakteryjnym i hamują syntezę białka bakteryjnego. ażne jest, aby zauważyć, jednak, że wzrost oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe osłabił bakteriobójczą aktywność tych środków – i tetracyklin w szczególności. Najczęściej używanymi członkami tej grupy są doksycyklina i minocyklina. Pomimo zwiększonej oporności przeciwbakteryjnej, tetracykliny są nadal stosowane w leczeniu gorączki plamistej Gór Skalistych, tyfusu, chlamydii, choroby z Lyme i kilku innych „niecodziennych” schorzeń.1
Doksycyklina i minocyklina są najczęściej przepisywanymi lekami z grupy tetracyklin i najczęściej stosowanymi tetracyklinami w okulistyce. Oba te środki mają znacznie lepszy profil wchłaniania niż tetracyklina, która wchłania się w tempie 60% do 80%. Na pusty żołądek, doustne dawki doksycykliny i minocykliny są wchłaniane odpowiednio w 95% i 100%. Wraz ze wzrostem dawki wzrasta również objętość niewchłoniętego leku.
Wchłanianie zachodzi głównie w żołądku i górnej części jelita cienkiego i jest większe na czczo. Wchłanianie tetracykliny może być upośledzone przez jednoczesne spożycie produktów mlecznych, leków zobojętniających, żeli z wodorotlenkiem glinu; soli wapnia, magnezu i żelaza lub cynku; subsalicylanu bizmutu (np. Pepto-Bismol) oraz suplementów diety zawierających żelazo i cynk. Doksycyklina i minocyklina są mniej podatne na działanie tych substancji niż inne tetracykliny, a podawanie ich z mlekiem lub pokarmami zawierającymi wapń prawdopodobnie nie pogorszy znacząco ich wchłaniania. Niezależnie od tego, nadal należy unikać jednoczesnego podawania leków zobojętniających lub suplementów mineralnych.
Typowe zastosowania doksycykliny w okulistyce
Kilka schorzeń ma wskazania do leczenia doksycykliną, w tym trądzik różowaty oczu/trądzik pospolity, zaburzenia czynności gruczołów rzęskowych (MGD), nawracająca erozja rogówki (RCE) i przewlekłe rany rogówki.2-6 Doksycyklina ma oczywiste właściwości przeciwdrobnoustrojowe; jednakże rodzina tetracyklin wykazuje również silne działanie przeciwzapalne, gdy jest stosowana w stężeniach poniżej stężenia przeciwdrobnoustrojowego. Na przykład – wykazano, że leki te hamują wytwarzanie mediatorów prozapalnych, zmniejszając w ten sposób produkcję związków zapalnych, takich jak cytokiny i chemokiny, a w szczególności metaloproteinazy macierzy (MMP).6,7

Rosacea jest zwykle leczony doksycykliną w dawce 50 mg do 100 mg QD do BID.

– Rosacea jest przewlekłym stanem zapalnym skóry twarzy. Pacjenci dotknięci tym schorzeniem zwykle zgłaszają się z objawami rumienia, zaczerwienienia i wrażliwej skóry. U pacjentów z trądzikiem różowatym często występują objawy oczne, z charakterystycznymi objawami zaczerwienienia, podrażnienia lub pieczenia oczu. Z mojego doświadczenia wynika, że większość dermatologów przepisuje w leczeniu trądziku różowatego doksycyklinę lub minocyklinę w dawkach od 50 mg do 100 mg QD do BID. Skuteczna jest również doksycyklina o kontrolowanym uwalnianiu 40mg (Oracea, Galderma Laboratories), a to specyficzne połączenie okazało się być użyteczną alternatywą dla wyższych dawek doksycykliny.4,5
– Zapalenie brzegów powiek i MGD są częstymi schorzeniami oczu, które powodują znaczny dyskomfort i zaburzenia widzenia. Standardowym sposobem leczenia tych schorzeń jest higiena powiek, która obejmuje stosowanie ciepłych okładów oraz peelingów/masaży powiek w celu oczyszczenia ich z zanieczyszczeń i pobudzenia wydzielania gruczołów rzęskowych. Ze względu na wykazane działanie przeciwzapalne, doksycyklina jest jednak doskonałym lekiem wspomagającym leczenie MGD.
Tradycyjnie, klinicyści często przepisywali doksycyklinę w dawkach tak wysokich jak 200mg/dobę w leczeniu MGD. Jednakże, ostatnie badania wykazały, że niższa dawka doksycykliny jest równie skuteczna – bez potencjalnych skutków ubocznych i ryzyka oporności drobnoustrojów. W jednym z badań odnotowano poprawę w zakresie objawów suchego oka u pacjentów z przewlekłą MGD, którzy nie reagowali na konwencjonalne leczenie, w tym ciepły ucisk, masaż powiek i miejscowe stosowanie antybiotyków, po zastosowaniu małej dawki doksycykliny (20 mg BID).5 Zauważono również, że ta dawka nie ma działania przeciwbakteryjnego, a pacjenci lepiej stosowali się do zaleceń, niż początkowo zakładano, ze względu na niską częstość występowania działań niepożądanych.2
– Pacjenci z RCE zazwyczaj doświadczają nawracających epizodów wczesnego porannego bólu powierzchni oka, światłowstrętu i łzawienia. Zaburzenia te są często następstwem płytkiego urazu rogówki (np. otarcia rogówki w wyniku zadrapania paznokciem), ale mogą być również pochodzenia nieurazowego (np. wtórne do dystrofii nabłonka błony podstawnej). Wspólne objawy kliniczne RCE obejmują luźno uniesiony nabłonek, mikrocysty nabłonkowe, ubytki nabłonka rogówki, nacieki stromalne i zmętnienia.
Wspólne metody leczenia obejmują środki smarujące do oczu, soczewki kontaktowe z opatrunkiem, miejscowe środki hiperosmotyczne, usuwanie nabłonka, krople do oczu z surowicą, przednie nakłucie zrębu i keratektomię fototerapeutyczną. Wiadomo, że MMP są podwyższone w rogówce u pacjentów z RCE, a doksycyklina – z jej znaną zdolnością do hamowania MMP – została zaproponowana jako potencjalna opcja leczenia.

W jednym z badań, pacjenci z RCE otrzymywali doustną doksycyklinę 50mg BID i miejscowo fluorometolon 0,1% TID przez co najmniej cztery tygodnie. Po ośmiu tygodniach leczenia, 71% badanych było wolnych od objawów. Ponadto 73% pacjentów zaprzeczyło wystąpieniu jakichkolwiek objawów sugerujących nawrót choroby odpowiednio po sześciu lub 12 miesiącach.3
– Gojenie przewlekłych ran rogówki wymaga równowagi pomiędzy proteazami tkankowymi a ich inhibitorami. Ponieważ doksycyklina znacząco zmniejsza stan zapalny i podwyższony poziom cytokin prozapalnych, może być przydatna w gojeniu ran przewlekłych. Na przykład – ciężkie oparzenia często prowadzą do uszkodzenia powierzchni oka, jak również unaczynienia rogówki, perforacji i zmętnienia. Konwencjonalne protokoły leczenia, takie jak leczenie przeciwzapalne (inhibitory hormonalne i immunologiczne, auto-serum, niesteroidowe leki przeciwzapalne), przeszczep błony owodniowej lub łatanie błoną owodniową są często niewystarczające. becnie trwa rekrutacja pacjentów do badania Low-Dose Doxycycline in the Treatment of Corneal Burn, którego celem jest określenie, czy małe dawki doksycykliny doustnej (50mg BID przez dwa tygodnie; 50mg QD przez 10 tygodni) w połączeniu z doksycykliną stosowaną miejscowo mogą przyspieszyć gojenie nabłonka rogówki po oparzeniu powierzchni oka i skutecznie zahamować angiogenezę rogówki spowodowaną stanem zapalnym.6
Kontrowersje wokół środków antykoncepcyjnych
Od ponad 40 lat toczy się wiele dyskusji na temat stosowania antybiotyków i niewydolności doustnych środków antykoncepcyjnych. Pierwsze doniesienie sugerujące taką interakcję opublikowano w 1971 roku na podstawie opisów przypadków kobiet, u których wystąpiło krwawienie międzymiesiączkowe podczas stosowania antykoncepcji doustnej i antybiotyku ryfampina (który jest klasyfikowany jako antybiotyk indukujący enzymy).8 Po 1971 roku opublikowano kilka dodatkowych doniesień sugerujących, że inne antybiotyki (antybiotyki nie indukujące enzymów, w tym doksycyklina) również mogą powodować niewydolność doustnej antykoncepcji.8,9 Następnie FDA wydała oficjalne ostrzeżenia, w których zalecała kobietom stosowanie rezerwowych metod antykoncepcji w przypadku przyjmowania antybiotyków w połączeniu z antykoncepcją doustną – w szczególności rifampiny.9 Niemniej jednak należy zauważyć, że w wielu najnowszych badaniach nie znaleziono dowodów na to, że antybiotyki nie indukujące enzymów w rzeczywistości powodują niewydolność antykoncepcji doustnej.9
Ważne jest, aby świadczeniodawcy byli na bieżąco z zaleceniami dotyczącymi leków, aby zapewnić swoim pacjentkom właściwe informacje dotyczące antybiotyków i antykoncepcji doustnej. W związku z tym, jeśli zajrzysz do Physicians Drug Reference pod hasłem „interakcje lekowe”, okaże się, że doksycyklina może obniżać skuteczność doustnych środków antykoncepcyjnych.10

Co zatem należy zrobić, gdy pacjentka potrzebuje doksycykliny? W badaniach stwierdza się, że nie ma znaczącego ryzyka, jednak w przypadku przepisanych leków interakcje wskazują, że doustna antykoncepcja może być mniej skuteczna. Nie jestem pewien, czy znam odpowiedź na ten dylemat, ale jeśli planujesz być konserwatywny, to ostrzeżenie pacjentek w wieku rozrodczym, aby podjęły inne środki ostrożności, wydaje się być rozsądne.
Systemowe antybiotyki odgrywają ważną rolę w leczeniu kilku schorzeń oczu. W optometrii, doksycyklina jest najczęściej przepisywanym antybiotykiem systemowym. Jest ona stosowana w leczeniu różnych schorzeń, w tym zapalenia brzegów powiek, MGD i RCE. onieważ doksycyklina ma wiele zastosowań, ważne jest, aby klinicyści rozumieli zarówno zastosowania, jak i związane z nimi ryzyko tego wszechstronnego antybiotyku. Ze względu na obecny krajowy niedobór dostępności doksycykliny, ważne jest, aby przed jej przepisaniem sprawdzić lokalną dostępność.

Doksycyklina w niedoborze?
Jeśli próbowałeś przepisać doksycyklinę w ciągu ostatnich kilku miesięcy, być może zauważyłeś, że nie jest ona tak łatwo dostępna jak kiedyś, a jej koszt drastycznie wzrósł. Ponadto, to już nie pojawia się na wielu $4/$10 planów narkotyków.
Amerykańskie Stowarzyszenie Farmaceutów Pracowników Służby Zdrowia wydało biuletyn o niedoborze leków w listopadzie 2013 roku, który obejmował doksycyklinę.11 Kilka firm produkcyjnych przypisało to niedoborowi surowców.
Jeśli doksycyklina jest niedostępna, konieczne może być zastosowanie alternatywnego antybiotyku. Na przykład minocyklina ma porównywalne z doksycykliną szerokie spektrum działania przeciwbakteryjnego. Jednakże, doksycyklina jest często preferowana zamiast minocykliny z powodu związanych z nią działań niepożądanych. Dlatego też, w zależności od wskazania, inna klasa leków może być preferowana w stosunku do minocykliny. odsumowując, przy wyborze alternatywy dla doksycykliny należy kierować się najlepszą oceną kliniczną. Jeśli doksycyklina jest dostępna, nie należy jej zastępować, jeśli jest ona lekiem z wyboru w danym wskazaniu.11

Inne częste działania niepożądane doustnego stosowania tetracykliny
– Trwałe przebarwienie zębów, jeśli jest stosowana w ostatniej połowie ciąży, w okresie niemowlęcym lub dziecięcym (poniżej 8 roku życia). Im większa dawka w stosunku do masy ciała, tym intensywniejsze przebarwienie szkliwa.
– Może zmniejszać tempo wzrostu kości strzałkowej u wcześniaków.
– Może wystąpić nadwrażliwość na światło – objawiająca się przesadną reakcją na oparzenia słoneczne – i należy ją przerwać przy pierwszych oznakach rumienia skóry. Należy poinformować pacjentów, aby rozważyli swobodne stosowanie filtrów przeciwsłonecznych lub blokad przeciwsłonecznych.
– Przy średnio- i długotrwałym stosowaniu może wystąpić pieczenie i niepokój w nadbrzuszu, dyskomfort w jamie brzusznej, nudności, wymioty i biegunka. Tolerancja może być poprawiona przez podawanie tych leków z jedzeniem.
– Może powodować wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego (idiopatyczne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe) u małych niemowląt – nawet jeśli podawany jest w zwykłych dawkach terapeutycznych. Ciśnienie szybko wraca do normy po przerwaniu leczenia. Powikłanie to rzadko występuje u osób starszych.
– Przerost mikroorganizmów, na które doksycyklina nie ma wpływu, co może prowadzić do pewnych rodzajów infekcji (np. pochwy).1

Dr Lonsberry jest profesorem na Pacific University w Portland, Ore, i jest dyrektorem kliniki Portland Vision Center.
1. Brunton LB, Lazo JS, Parker KL (eds.). Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 11th ed. Section VII. Chemotherapy of Microbial Diseases, Chapter 55. Protein Synthesis Inhibitors and Miscellaneous Antibacterial Agents. New York: McGraw-Hill; 2005.
2. Yoo SE, Lee DC, Chang MH. The effect of low-dose doxycycline therapy in chronic meibomian gland dysfunction. Kor J Ophthalmol. 2005 Dec;19(4):258-63.
3. Wang L, Tsang H, Coroneo M. Treatment of recurrent corneal erosion syndrome using the combination of oral doxycycline and topical corticosteroid. Clin Exp Ophthalmol. 2008 Feb;36(1):8-12.
4. Berman B, Zell D. Subantimicrobial dose doxycycline: a unique treatment for rosacea. Cutis. 2005 Apr;75(4):19-24.
5. van Zuuren EJ, Graber MA, Hollis S, et al. Interventions for rosacea. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003262.
6. Liang D, Huang J. Low-dose doxycycline in the treatment of corneal burn. Identyfikator: NCT01886560. Dostępne na: http://clinicaltrials.gov/show/NCT0188656010. Dostęp 15 stycznia 2014 r.
7. Krakauer T, Buckley M. Doxycycline is anti-inflammatory and inhibits staphylococcal exotoxin-induced cytokines and chemokines. Antimicrob Agents Chemother. 2003 Nov;47(11):3630-3.
8. Anderson KC, Schwartz MD, Lieu SO. Antybiotyki i skuteczność OC. JAAPA. 2013 Jan;26(1):11.
9. Toh S, Mitchell AA, Anderka M, et al. National Birth Defects Prevention Study. Antybiotyki i niepowodzenie doustnych środków antykoncepcyjnych: A case-crossover study. Contraception. 2011 May;83(5):418-25.
10. PDR.net. Streszczenie leku. Doxycycline tablets. Dostępne pod adresem: www.pdr.net/drug-summary/doxycycline-tablets?druglabelid=2659. Dostęp 18 grudnia 2013 r.
11. American Society of Health-System Pharmacists. Current Drug Shortage Bulletin: Doxycycline Capsules and Tablets. Dostępny pod adresem: www.ashp.org/DrugShortages/Current/Bulletin.aspx?id=977. Dostęp 2 grudnia 2013 r.
12. Weinberg JM. The anti-inflammatory effects of tetracyclines. Cutis. 2005 Apr;75(4): 6-11.
.