Drugorzędowe choroby wątroby

Acetaminofen (Tylenol)

Przedawkowanie acetaminofenu może uszkodzić wątrobę. Prawdopodobieństwo wystąpienia uszkodzenia, jak również ciężkość uszkodzenia zależy od przyjętej dawki acetaminofenu; im większa dawka, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia uszkodzenia i tym większe prawdopodobieństwo, że uszkodzenie będzie ciężkie. (Reakcja na acetaminofen jest zależna od dawki i przewidywalna; nie jest idiosynkratyczna – swoista dla danej osoby). Uszkodzenie wątroby w wyniku przedawkowania acetaminofenu jest poważną sprawą, ponieważ uszkodzenia mogą być poważne i prowadzić do niewydolności wątroby i śmierci. Przedawkowanie acetaminofenu jest główną przyczyną ostrej (szybko postępującej) niewydolności wątroby w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii.

Dla przeciętnej zdrowej osoby dorosłej zalecana maksymalna dawka acetaminofenu w ciągu 24 godzin wynosi 4 gramy (4000 mg) lub osiem tabletek o zwiększonej mocy. (Każda tabletka o zwiększonej mocy zawiera 500 mg, podczas gdy każda tabletka o zwykłej mocy zawiera 325 mg.) U dzieci dawkę acetaminofenu ustala się na podstawie masy ciała i wieku dziecka, co jest wyraźnie zaznaczone w ulotce dołączonej do opakowania. Jeśli przestrzega się tych zaleceń dla dorosłych i dzieci, acetaminofen jest bezpieczny i zasadniczo nie wiąże się z ryzykiem uszkodzenia wątroby. Osoba, która pije więcej niż dwa napoje alkoholowe dziennie, nie powinna jednak przyjmować więcej niż 2 gramy (2000 mg) acetaminofenu w ciągu 24 godzin, jak omówiono poniżej, ponieważ alkohol sprawia, że wątroba jest podatna na uszkodzenia spowodowane mniejszymi dawkami acetaminofenu.

Pojedyncza dawka 7 do 10 gramów (7000 – 10 000 mg) acetaminofenu (14 do 20 tabletek o zwiększonej mocy), czyli dwukrotność zalecanej dawki, może spowodować uszkodzenie wątroby u przeciętnej zdrowej osoby dorosłej. U dzieci pojedyncza dawka 140 mg/kg (masy ciała) acetaminofenu może spowodować uszkodzenie wątroby. Niemniej jednak zgłaszano, że 3 do 4 gramów ((3000 do 4000 mg) przyjęte w pojedynczej dawce lub 4 do 6 gramów (4000 do 6000 mg) w ciągu 24 godzin może powodować ciężkie uszkodzenie wątroby u niektórych osób, czasami nawet prowadzące do zgonu. Wydaje się, że niektóre osoby, na przykład te, które regularnie piją alkohol, są bardziej niż inne podatne na rozwój uszkodzenia wątroby wywołanego przez acetaminofen. Inne czynniki, które zwiększają ryzyko uszkodzenia wątroby przez acetaminofen to stan na czczo, niedożywienie i jednoczesne podawanie niektórych innych leków, takich jak fenytoina (Dilantin), fenobarbital, karbamazepina lub izoniazyd.

Proszę przeczytać artykuł Tylenol Liver Damage w celu szczegółowego omówienia objawów, mechanizmów toksyczności acetaminofenu, leczenia (wczesne stosowanie N-acetylocysteiny) i zapobiegania.

Statyny

Statyny są najczęściej stosowanymi lekami obniżającymi poziom „złego” (LDL) cholesterolu w celu zapobiegania zawałom serca i udarom mózgu. Większość lekarzy uważa, że statyny są bezpieczne przy długotrwałym stosowaniu, a istotne uszkodzenie wątroby występuje rzadko. Niemniej jednak statyny mogą uszkadzać wątrobę. Najczęstszym problemem związanym z wątrobą, wywołanym przez statyny, jest łagodne podwyższenie poziomu enzymów wątrobowych (ALT i AST) we krwi bez objawów. Nieprawidłowości te zwykle ulegają poprawie lub całkowicie ustępują po odstawieniu statyny lub zmniejszeniu jej dawki. Nie dochodzi do trwałego uszkodzenia wątroby.

Pacjenci z otyłością mają zwiększone ryzyko rozwoju cukrzycy, niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NFALD) i podwyższonego stężenia cholesterolu we krwi. Pacjenci z otłuszczoną wątrobą często nie mają żadnych objawów, a nieprawidłowe testy są wykrywane podczas rutynowych badań krwi. Ostatnie badania wykazały, że statyny mogą być bezpiecznie stosowane w leczeniu wysokiego poziomu cholesterolu we krwi u pacjentów, którzy już mają stłuszczoną wątrobę i łagodnie nieprawidłowe wyniki badań krwi w wątrobie w momencie rozpoczęcia przyjmowania statyny. U tych pacjentów lekarze mogą zdecydować się na stosowanie statyn w mniejszych dawkach i regularne monitorowanie poziomu enzymów wątrobowych podczas leczenia.

Niemniej jednak zgłaszano przypadki toksycznego działania statyn na wątrobę, mogące powodować ciężkie uszkodzenie wątroby (w tym niewydolność wątroby prowadzącą do konieczności przeszczepu wątroby). Częstość występowania ciężkiej choroby wątroby wywołanej przez statyny wynosi prawdopodobnie 1-2 na milion użytkowników. Jako środek ostrożności, FDA informuje, że badania krwi na obecność enzymów wątrobowych powinny być wykonywane przed i 12 tygodni po rozpoczęciu leczenia statynami lub zwiększeniu dawki, a następnie okresowo (na przykład co sześć miesięcy).

Kwas nikotynowy (Niacyna)

Niacyna, podobnie jak statyny, była stosowana w leczeniu podwyższonego poziomu cholesterolu we krwi, jak również podwyższonego poziomu trójglicerydów. Również jak statyny, niacyna może uszkodzić wątrobę. Może powodować łagodne przemijające podwyższenie poziomu AST i ALT we krwi, żółtaczkę, a w rzadkich przypadkach niewydolność wątroby. Działanie toksyczne niacyny na wątrobę jest zależne od dawki; dawki toksyczne zwykle przekraczają 2 gramy na dobę. Pacjenci z istniejącymi wcześniej chorobami wątroby oraz osoby regularnie spożywające alkohol są bardziej narażone na wystąpienie toksycznego działania niacyny. Preparaty niacyny o przedłużonym uwalnianiu są również bardziej narażone na toksyczne działanie na wątrobę niż preparaty o natychmiastowym uwalnianiu.

Amiodaron (Cordarone)

Amiodaron (Cordarone) jest ważnym lekiem, który jest stosowany w leczeniu nieregularnych rytmów serca, takich jak migotanie przedsionków i częstoskurcz komorowy. Amiodaron może powodować uszkodzenie wątroby, począwszy od łagodnych i odwracalnych zaburzeń enzymów wątrobowych we krwi, aż do ostrej niewydolności wątroby i nieodwracalnej marskości wątroby. Łagodne nieprawidłowości w wynikach badań wątrobowych krwi są częste i zwykle ustępują po kilku tygodniach lub miesiącach od odstawienia leku. Poważne uszkodzenie wątroby występuje u mniej niż 1% pacjentów.

Amiodaron różni się od większości innych leków, ponieważ znaczna ilość amiodaronu jest przechowywana w wątrobie. Przechowywany lek jest w stanie powodować stłuszczenie wątroby, zapalenie wątroby i, co ważniejsze, może nadal uszkadzać wątrobę długo po zaprzestaniu stosowania leku. Poważne uszkodzenie wątroby może prowadzić do ostrej niewydolności wątroby, marskości wątroby i konieczności przeszczepu wątroby.

Metotreksat (Rheumatrex, Trexall)

Metotreksat (Rheumatrex, Trexall) był stosowany w długotrwałym leczeniu pacjentów z ciężką łuszczycą, reumatoidalnym zapaleniem stawów, łuszczycowym zapaleniem stawów i u niektórych pacjentów z chorobą Crohna. Stwierdzono, że metotreksat jest przyczyną marskości wątroby w sposób zależny od dawki. Pacjenci z istniejącymi wcześniej chorobami wątroby, pacjenci otyli i ci, którzy regularnie piją alkohol, są szczególnie narażeni na ryzyko rozwoju marskości wątroby wywołanej metotreksatem. W ostatnich latach lekarze znacznie zmniejszyli uszkodzenia wątroby wywołane przez metotreksat, stosując niskie dawki metotreksatu (5-15 mg) podawane raz w tygodniu i dokładnie kontrolując badania krwi wątroby podczas leczenia. Niektórzy lekarze wykonują również biopsje wątroby u pacjentów bez objawów ze strony wątroby po dwóch latach (lub po dawce kumulacyjnej 4 gramów metotreksatu) w celu poszukiwania wczesnej marskości wątroby.

Antybiotyki

Izoniazyd (Nydrazid, Laniazyd). Izoniazyd jest stosowany od dziesięcioleci w leczeniu utajonej gruźlicy (pacjenci z dodatnimi testami skórnymi na gruźlicę, bez oznak lub objawów czynnej gruźlicy). U większości pacjentów z chorobą wątroby wywołaną izoniazydem dochodzi jedynie do łagodnego i odwracalnego zwiększenia stężenia AST i ALT we krwi bez objawów, ale u około 0,5% do 1% pacjentów rozwija się zapalenie wątroby wywołane izoniazydem. Ryzyko rozwoju zapalenia wątroby wywołanego izoniazydem występuje częściej u pacjentów w podeszłym wieku niż u pacjentów młodszych. Ryzyko wystąpienia poważnej choroby wątroby wynosi 0,5% u zdrowych młodych dorosłych i wzrasta do ponad 3% u pacjentów w wieku powyżej 50 lat. U co najmniej 10% pacjentów, u których rozwinie się zapalenie wątroby, dochodzi do niewydolności wątroby i konieczności przeszczepienia wątroby. Ryzyko toksycznego działania izoniazydu na wątrobę zwiększa się w przypadku przewlekłego regularnego spożywania alkoholu oraz jednoczesnego stosowania innych leków, takich jak Tylenol i ryfampina (Rifadin, Rimactane).

Wczesne objawy zapalenia wątroby wywołanego izoniazydem to zmęczenie, słaby apetyt, nudności i wymioty. Następnie może wystąpić żółtaczka. U większości pacjentów z izoniazydowym zapaleniem wątroby po odstawieniu leku dochodzi do pełnego i szybkiego powrotu do zdrowia. Ciężkie choroby wątroby i niewydolność wątroby występują najczęściej u pacjentów, którzy po wystąpieniu zapalenia wątroby kontynuują przyjmowanie izoniazydu. Dlatego najważniejszym sposobem leczenia toksycznego działania izoniazydu na wątrobę jest wczesne rozpoznanie zapalenia wątroby i przerwanie stosowania izoniazydu, zanim dojdzie do poważnego uszkodzenia wątroby.

Nitrofurantoina. Nitrofurantoina jest lekiem przeciwbakteryjnym, który jest stosowany w leczeniu zakażeń dróg moczowych wywołanych przez wiele bakterii Gram-ujemnych i niektóre Gram-dodatnie. (Nitrofurantoina została zatwierdzona przez FDA w 1953 r.) Dostępne są trzy postacie nitrofurantoiny: postać mikrokrystaliczna (Furadantin), postać makrokrystaliczna (Macrodantin) oraz postać makrokrystaliczna o przedłużonym uwalnianiu stosowana dwa razy na dobę (Macrobid).

Nitrofurantoina może powodować ostrą i przewlekłą chorobę wątroby. Najczęściej nitrofurantoina powoduje łagodne i odwracalne zwiększenie stężenia enzymów wątrobowych we krwi bez objawów. W rzadkich przypadkach nitrofurantoina może powodować zapalenie wątroby.

Objawy zapalenia wątroby wywołanego przez nitrofurantoinę obejmują:

• zmęczenie,
• gorączkę,
• bóle mięśni i stawów,
• słaby apetyt,
• mdłości,
• zmniejszenie masy ciała,
• wymioty,
• żółtaczkę i
• czasami świąd.

Niektórzy pacjenci z zapaleniem wątroby mają również wysypkę, powiększone gruczoły chłonne i zapalenie płuc wywołane nitrofurantoiną (z objawami kaszlu i duszności). Badania krwi wykazują zwykle podwyższone stężenie enzymów wątrobowych i bilirubiny. Powrót do zdrowia po zapalenia wątroby i innych objawów skórnych, stawowych i płucnych jest zwykle szybki po odstawieniu leku. Poważne choroby wątroby, takie jak ostra niewydolność wątroby i przewlekłe zapalenie wątroby z marskością, występują najczęściej u pacjentów, którzy kontynuują stosowanie leku pomimo wystąpienia zapalenia wątroby.

Augmentin. Augmentin jest połączeniem amoksycyliny i kwasu klawulanowego. Amoksycylina jest antybiotykiem spokrewnionym z penicyliną i ampicyliną. Jest ona skuteczna wobec wielu bakterii, takich jak H. influenzae, N. gonorrhea, E. coli, pneumokoki, paciorkowce i niektóre szczepy gronkowców. Dodanie kwasu klawulanowego do amoksycyliny w leku Augmentin zwiększa skuteczność amoksycyliny wobec wielu innych bakterii, które są zwykle oporne na amoksycylinę.

Augmentin był zgłaszany jako lek powodujący cholestazę z lub bez zapalenia wątroby. Wywołana przez Augmentin cholestaza jest rzadka, ale była związana z setkami przypadków klinicznie jawnego ostrego uszkodzenia wątroby. Objawy cholestazy (żółtaczka, nudności, świąd) występują zwykle 1-6 tygodni po rozpoczęciu stosowania leku Augmentin, ale początek choroby wątroby może wystąpić tygodnie po zaprzestaniu stosowania leku Augmentin. Większość pacjentów odzyskuje pełną sprawność w ciągu tygodni do miesięcy po odstawieniu leku, ale zgłaszano rzadkie przypadki niewydolności wątroby, marskości wątroby i przeszczepu wątroby.

Zgłaszano, że inne antybiotyki mogą powodować choroby wątroby. Niektóre przykłady obejmują minocyklinę (antybiotyk spokrewniony z tetracykliną) i kotrimoksazol (połączenie sulfametoksazolu i trimetoprimu).

Nonsterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Nonsterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są powszechnie przepisywane w przypadku stanów zapalnych kości i stawów, takich jak zapalenie stawów, zapalenie ścięgien i zapalenie kaletki maziowej. Przykłady leków z grupy NLPZ to aspiryna, indometacyna (Indocin), ibuprofen (Motrin), naproksen (Naprosyn), piroksykam (Feldene) i nabumeton (Relafen). Około 30 milionów Amerykanów regularnie przyjmuje leki z grupy NLPZ!

Leki z grupy NLPZ są bezpieczne, jeśli są stosowane prawidłowo i zgodnie z zaleceniami lekarzy; jednak pacjenci z marskością wątroby i zaawansowaną chorobą wątroby powinni unikać leków z grupy NLPZ, ponieważ mogą one pogarszać czynność wątroby (i powodować również niewydolność nerek).

Poważne choroby wątroby (takie jak zapalenie wątroby) związane z lekami z grupy NLPZ występują rzadko (u około 1-10 pacjentów na 100 000, którzy korzystają z recept). Diklofenak (Voltaren) jest przykładem leku z grupy NLPZ, o którym donoszono, że powoduje zapalenie wątroby nieco częściej, u około 1-5 na 100 000 osób stosujących ten lek. Zapalenie wątroby zwykle ustępuje całkowicie po zaprzestaniu stosowania leku. Ostra niewydolność wątroby i przewlekła choroba wątroby, taka jak marskość wątroby, były zgłaszane rzadko.

Takryna (Cognex)

Takryna (Cognex) jest lekiem doustnym stosowanym w leczeniu choroby Alzheimera. (FDA zatwierdziła takrynę w 1993 r.) Zgłaszano, że takryna powszechnie powoduje nieprawidłowe podwyższenie poziomu enzymów wątrobowych we krwi. Pacjenci mogą zgłaszać mdłości, ale zapalenie wątroby i poważne choroby wątroby występują rzadko. Nieprawidłowe wyniki badań zazwyczaj wracają do normy po odstawieniu takryny.

Disulfiram (Antabuse)

Disulfiram (Antabuse) jest lekiem przepisywanym czasami w leczeniu alkoholizmu. Zniechęca on do picia poprzez powodowanie nudności, wymiotów i innych nieprzyjemnych reakcji fizycznych po spożyciu alkoholu. Odnotowano, że disulfiram może powodować ostre zapalenie wątroby. W rzadkich przypadkach zapalenie wątroby wywołane disulfiramem może prowadzić do ostrej niewydolności wątroby i transplantacji wątroby.

Witaminy i zioła

Nadmierne spożycie witaminy A, przyjmowane przez lata, może uszkodzić wątrobę. Szacuje się, że ponad 30% populacji Stanów Zjednoczonych przyjmuje suplementy witaminy A, a niektóre osoby przyjmują witaminę A w dużych dawkach, które mogą być toksyczne dla wątroby (powyżej 40 000 jednostek/dzień). Choroba wątroby wywołana przez witaminę A obejmuje łagodne i odwracalne podwyższenie poziomu enzymów wątrobowych we krwi, zapalenie wątroby, przewlekłe zapalenie wątroby z marskością i niewydolnością wątroby.

Objawy toksyczności witaminy A mogą obejmować bóle kości i mięśni, pomarańczowe przebarwienia skóry, zmęczenie i ból głowy. W zaawansowanych przypadkach pacjenci będą mieli powiększoną wątrobę i śledzionę, żółtaczkę i wodobrzusze (nieprawidłowe nagromadzenie płynu w jamie brzusznej). Pacjenci, którzy spożywają duże ilości alkoholu i mają inne istniejące wcześniej choroby wątroby są w grupie zwiększonego ryzyka uszkodzenia wątroby przez witaminę A. Stopniowa poprawa choroby wątroby zwykle występuje po odstawieniu witaminy A, ale postępujące uszkodzenie wątroby i niewydolność może wystąpić w ciężkim zatruciu witaminą A z marskością wątroby.

Toksyczność wątroby została również zgłoszona w przypadku herbat ziołowych. Przykłady obejmują Ma Huang, Kava Kava, alkaloidy pirrolizydynowe w Comfrey, germandrze i liściu chaparral. Amanita phylloides to toksyczna dla wątroby substancja chemiczna występująca w trujących grzybach. Spożycie jednego trującego grzyba może prowadzić do ostrej niewydolności wątroby i śmierci.