EMOTIONAL ASPECTS IN FOOD AVERSION IN PEDIATRIC PATIENTS: interface between Speech Therapy and Psychology

Jedzenie jest złożonym procesem, który jest wyuczony i ulepszony, w zależności od warunków fizycznych i rozwoju dziecka, a także jego zdolności oralnych i sensorycznych do interpretacji i interakcji z jedzeniem. Ta złożona funkcja obejmuje nie tylko aspekty organiczne dziecka, ale także emocje, motywację, społeczny i rodzinny kontekst środowiskowy dziecka i jego opiekuna (Junqueira, 2017a). W jednym z badań zauważono, że 30% dzieci o prawidłowym rozwoju może znaleźć jakieś wyzwanie w tym procesie (Kerzner i in., 2015), podczas gdy wśród dzieci, u których występują zmiany rozwojowe, u 80% można znaleźć zaburzenia odżywiania (Williams, Witherspoon, Kavsak, Patterson, & Mcblain, 2006).

Według Junqueiry (2017b) wśród czynników ryzyka rozwoju trudności w jedzeniu można wymienić:

– Stan zdrowia (ostry i/lub przewlekły): Zdrowie dziecka ma ważne aspekty, które odzwierciedlają się w jego codziennych czynnościach, takich jak posiłki. W celu przeżywania doświadczeń związanych z jedzeniem, konieczne jest uwzględnienie dobrego samopoczucia dziecka i jego woli w tym zakresie. Ostre stany chorób organicznych, jak na przykład zapalenie ucha i drażliwość spowodowana wyrzynaniem się zębów, mogą mieć wpływ na rozwój tej fazy nauki związanej z karmieniem.

– Patologie układu pokarmowego: Jak również pozycji wymienionych powyżej, choroby żołądkowo-przełykowe również prezentują się jako organiczne warunki zdrowotne, które muszą być zidentyfikowane i traktowane tak, że jest możliwe, aby zapobiec uszkodzeniu w dzieci procesu karmienia i zasługują na szczególną uwagę: dziecko z chorobą refluksową przełyku, na przykład, jest dzieckiem w bólu, nudności i wymioty. To znaczy, że jest dzieckiem, które być może zinternalizowany karmienia zdarzenia związane z negatywnymi uczuciami.

– Alergie pokarmowe: Niektóre niemowlęta mogą mieć traumatyczne doświadczenia z niektórych pokarmów z powodu reakcji alergicznych, a ponadto do późnego rozpoczęcia pozytywnych doświadczeń ustnej (aż do klinicznej diagnozy alergii lub nietolerancji niektórych pokarmów), czynniki, które mogą również wpływać na rozwój karmienia dziecka. Objawy alergii mogą utrudniać zarówno wprowadzenie pierwszego żywienia uzupełniającego, jak i akceptację zmiany konsystencji pokarmu.

– Zaburzenia pracy serca i układu oddechowego: Dla zapewnienia bezpiecznego pokarmu wymagana jest harmonia i koordynacja pomiędzy oddychaniem i połykaniem. U niemowląt z trudnościami w oddychaniu często występuje brak koordynacji podczas karmienia, wówczas dzieci wybierają raczej oddychanie. Zmiany parametrów sercowo-oddechowych u niemowląt z chorobami serca, na przykład, zmniejszają zainteresowanie jedzeniem, poza tym dzieci te są bardzo manipulowane i wykazują, w większości przypadków, historię hospitalizacji i różnych procedur.

– Niezdolność lub dysfunkcje systemu motorycznego jamy ustnej: Usta są światowym centrum dziecka ze względu na ich znaczenie dla przetrwania, poprzez dostarczanie mu pożywienia. Dziecko używa swoich ust do wykorzystywania i uczenia się tego, co jest jego i tego, co pochodzi ze środowiska zewnętrznego. Wszystkie ćwiczenia i doświadczenia oralne przeżywane z przedmiotami, które są brane do jamy ustnej generują wrażenia, które są rejestrowane i zapewniają, wraz z jego rozwojem i dojrzewaniem neuromotorycznym, doskonałe przygotowanie do wprowadzenia pokarmu. Dzieci z trudnościami w żuciu mogą stać się wybiórcze, dając pierwszeństwo pastowatym lub płynnym pokarmom.

– Integracja systemu sensorycznego ulega zmianie: Informacje sensoryczne są najpierw odbierane, interpretowane, a następnie odbierane za pomocą naszych zmysłów fizycznych (smak, zapach, wzrok, itp.). Zaburzenia Przetwarzania Sensorycznego to termin diagnostyczny opisujący sytuacje, w których osoby nie są w stanie efektywnie przetwarzać i integrować informacji sensorycznych z otoczenia. Do jedzenia wykorzystujemy wszystkie zmysły fizyczne, a kiedy występują trudności w dyskryminacji, interpretacji lub modulacji informacji sensorycznych, dziecko może mieć znaczne trudności w nauce jedzenia i relacji z jedzeniem. Wiele dzieci ze skargami na trudności w karmieniu ma wyzwania sensoryczne i jeśli nie zostaną one wcześnie zdiagnozowane, mogą z czasem spowodować prawdziwy chaos w rozwoju dziecka.

– Konflikt emocji: Ze względu na znaczenie, jakie emocje mają dla procesów poznawczych, nauka jedzenia musi być otoczona sytuacjami związanymi z bezpieczeństwem, opieką i komfortem. Dziecko musi w tym czasie doświadczać jedzenia, przygotowania, rozwoju dobrych doświadczeń z jedzeniem w modelu rodzinnym, wymiany i interakcji z głównymi opiekunami, tak aby sytuacja jedzenia była postrzegana jako bezpieczne i przyjemne doświadczenie. Dziecko, które jest zmuszane do jedzenia, a nawet doświadczające gróźb lub targowania się w związku z posiłkami w zamian za przywileje, jest zazwyczaj dzieckiem, które właśnie wzmacnia negatywne wzorce przed okresem karmienia.

W Stanach Zjednoczonych grupa wielodyscyplinarnego podejścia do dzieci z trudnościami w karmieniu, zaproponowana przez Crist i Napier Phillips w 2001 roku, opisuje model biopsychospołeczny, w którym rozumiemy perspektywę „całego dziecka”. Perspektywa ta obejmuje obszary sensoryczne, motoryczne, behawioralne, emocjonalne, fizyczne, organiczne i środowiskowe, z których wszystkie mają równe znaczenie dla oceny, diagnozy i leczenia tych dzieci (Crist & Napier- Phillips, 2001). Od stworzenia tego integracyjnego modelu, autorzy podążają za wzmocnieniem paradygmatu rozszerzonej koncepcji do sposobów diagnozowania i leczenia dzieci z zaburzeniami karmienia (Toomey & Ross, 2011; Morris & Klein, 2000).

W Brazylii, pomimo trudności pokarmowych zostały zidentyfikowane przez długi czas, gdy mamy do czynienia z pacjentami pediatrycznymi, istnieje scenariusz braku badań i danych dotyczących tych pacjentów. Obecnie częstość występowania zaburzeń połykania i trudności w karmieniu u dzieci wzrasta, głównie ze względu na rosnące wskaźniki przeżywalności wcześniaków z niską masą urodzeniową i złożoną historią kliniczną, które przeszły przez szereg procedur i interwencji (Lefton-Greif & Arvedson, 2007). Junqueira (2017b) proponuje sześć przesłanek do leczenia dzieci z awersją do żywności: do identyfikacji i leczenia przyczyn organicznych, do edukacji ich rodziców, wsparcie emocjonalne dla matek, normalny rozwój dla sekwencji emocjonalnego uczenia się, w celu zapewnienia umiejętności i komfortu podczas posiadania żywności i zabawnych strategii, aby wprowadzić jedzenie do rutyny dziecka. Wszystkie te przesłanki wzmacniają znaczenie więzi rodzicielskiej, uwagi i dostępności do dziecka. Według autorki, na podstawie tych czynników można zidentyfikować pierwsze oznaki awersji pokarmowej (Junqueira, 2017a).

W praktyce klinicznej obserwuje się, że wielu rodziców stwierdza, że czuje się nieprzygotowanych i zaniepokojonych zaburzeniami w karmieniu dziecka. Wiadomo jednak, że normalizacja tej sytuacji może trwać miesiące lub lata, a kontekst ten może odbijać się w całej rodzinie (Hewetson & Singh, 2009). w pierwszym etapie karmienia dziecka, w większości przypadków, karmienie piersią wykracza poza zadanie żywieniowe: zależy i będzie zwiększone przez więź między matką a dzieckiem, przez jakość interakcji między obojgiem, jak również zdolność matki do obserwowania sygnałów dawanych przez dziecko, wśród innych czynników.

Wracając do koncepcji psychoanalitycznych, Melanie Klein (1996) wskazuje, że jednostki od urodzenia naturalnie poszukują relacji ze sobą, którą na pierwszy rzut oka, w większości przypadków, będzie matka. Poprzez pierś matki (pierwszy przedstawiciel matki jako całości dla dziecka) i ich doświadczenia z nią, które mogą być albo czasami gratyfikacją albo czasami frustracją, dziecko otwiera swój sposób odnoszenia się do świata. W tym kierunku Winnicott (2002) podkreśla, że oprócz zadania odżywiania, karmienie piersią ma szczególne znaczenie dla interakcji, która ma miejsce w tym czasie: kontakt skóra do skóry, wymiana spojrzeń, percepcja zapachu, bicie serca matki, nawet jeśli dla ułatwienia odżywiania dziecka używany jest środek sztuczny, taki jak butelka. Z kolei Müller, Marin i Donelli (2015) uzupełniają, przynosząc zrozumienie, że czas karmienia piersią jest doświadczeniem poświęconym relacji matka-dziecko, podczas gdy wprowadzenie żywienia uzupełniającego może stanowić przeszkodę, oznaczającą separację tej dyady. Tak więc wprowadzenie żywienia uzupełniającego może być odczuwane jako załamanie relacji między matką a dzieckiem, i z tego powodu często oznacza trudność w akceptacji zarówno dla matki, jak i dziecka.

Do tego scenariusza dochodzą oczekiwania stworzone przez matkę w stosunku do dziecka. Jak Lebovici (1987), „dziecko wyobrażone”, to znaczy to, które jest „produktem” mentalnych reprezentacji matki, zbudowanych z jej odniesień do macierzyństwa i jej pragnienia zostania matką, jest inne niż to, które się rodzi. W tym sensie, w czasie ciąży, matki odczuwają niepokój, fantazje i lęki związane z dzieckiem, ponieważ jest ono dla nich nadal istotą nieznaną. Ten proces jest bardzo ważny i jest częścią formowania się więzi między matką i dzieckiem, jednak pojawienie się dziecka doprowadzi do spotkania matki z „prawdziwym dzieckiem”, to znaczy z dzieckiem, które ma swoje własne cechy, pragnienia, możliwości i wymagania. W tym spotkaniu jest całkiem możliwe, że matka nie zidentyfikuje wszystkich cech, które sobie wcześniej wyobrażała i w konsekwencji pojawi się pewne „rozczarowanie” w rozpoznaniu „prawdziwego dziecka”, co będzie wymagało od niej czasu na opracowanie procesu. Ważne jest, aby matka miała możliwość stopniowego inwestowania w relację z „prawdziwym dzieckiem”, pokładając w nim swoje pragnienia, oczekiwania i uczucia, aby mogła stopniowo rozwijać utratę swojego „dziecka wyobrażonego” (Lebovici, 1987; Soulé, 1987). Wśród czynników sprzyjających procesowi przygotowania matki są: zdrowie dziecka, warunki ciąży i porodu oraz interakcja matka-niemowlę w pierwszych miesiącach po urodzeniu (Soulé, 1987; Fleck & Piccinini, 2013).

Zrozumienie tych aspektów związanych ze światem reprezentacyjnym matki i dziecka jest ważne, ponieważ mogą one wpływać na to, jak matka (i ojciec) odnosi się do dziecka i jak się z nim zachowuje, przynosząc konsekwencje dla rozwoju dziecka (Stern, 1995). Jednakże, jak Fleck & Piccinini (2013), istnieją sytuacje, takie jak wcześniactwo cytowane przez autorów, ale możemy również myśleć o przypadkach pacjentów z awersją do żywności, które przyczyniają się do bardzo dużej konfrontacji między tym, co zostało wyobrażone i pożądane przez matkę do tego, co jest doświadczane w rzeczywistości. Jednym z kluczowych punktów dla zawężenia relacji matka-dziecko i pogodzenia „dziecka wyobrażonego” z „prawdziwym dzieckiem”, według wspomnianych autorów, było zaniechanie profesjonalnej interwencji w kontakt matka-dziecko.

Z punktu widzenia dziecka, powstawanie organicznego objawu, takiego jak wstręt do jedzenia lub odmowa, może być również rozumiane jako reakcja dziecka z powodu jego niezadowolenia w odniesieniu do interakcji z matką. W przypadkach, gdy przyczyna jest emocjonalna, ale objaw jest organiczny, mówimy o objawach psycho funkcjonalnych u niemowląt (Donelli, 2011; Feliciano & Souza, 2011). Do najczęstszych objawów psychofunkcjonalnych we wczesnym dzieciństwie należą zaburzenia snu, jedzenia, trawienia i żołądka, oddychania, skóry i zachowania (Batista-Pinto, 2004).

Bez względu na to, czy etiologia ma podłoże organiczne czy emocjonalne, wiadomo jednak, że istnieją przypadki, w których zmiany w diecie nieuchronnie wymagają interwencji personelu medycznego w celu rehabilitacji dziecka. W tym kontekście, należy rozważyć szczególną uwagę na sposób wejścia, że profesjonalny, lub wybranej terapii wystąpi, że proces łączenia matki i dziecka nie jest naruszona, a więc szanse oporu tego podwójnego są zmniejszone podczas kursu leczenia na odmowę żywności.

Jak Winnicott (2002), rozwój dziecka jest wynikiem relacji ustanowionych przez niego, zwłaszcza z matką i środowiska. Tak więc, dziecko kliniczne jest nie do pomyślenia bez obecności i włączenia jego opiekuna i / lub opiekunów. Dlatego ważne jest, aby pracownik służby zdrowia mógł działać w celu zapewnienia matce asymilacji w zakresie opieki nad dzieckiem, wzmacniając ją i upoważniając do sprawowania opieki nad dzieckiem nawet wtedy, gdy specjalista jest nieobecny. W tym sensie, praca skupiona na edukacji, autonomii i bezpieczeństwie matki są niezwykle ważne. Jak podkreślają Silveira, Lunardi, Lunardi-Filho i Oliveira (2005), chociaż możliwe jest nawiązanie relacji terapeutycznej między pacjentem a zespołem profesjonalistów, relacja pacjenta z rodziną ma ogromne znaczenie dla jego powrotu do zdrowia.

Wiadomo, że karmienie dziecka niesie ze sobą duży ładunek emocjonalny dla rodziców, zwłaszcza dla matki, która społecznie i kulturowo jest postrzegana jako osoba przede wszystkim odpowiedzialna za wzrost i dobrostan dziecka (Gonçalves & Rodrigues, 1998; Müller i in., 2015). Z drugiej strony sama matka ma przekonanie, że to dzięki jej opiece dziecko będzie lepiej wspierane i dlatego, nawet jeśli ma możliwość polegania na pomocy innych członków rodziny, to i tak uważa, że najlepsze będzie jej towarzystwo przy hospitalizowanych dzieciach (Melo & Frizzo, 2017). Tak więc w tym kontekście, w którym matka jest niezwykle skoncentrowana na opiece nad dzieckiem, sieć wsparcia, a zwłaszcza wsparcie ojca dziecka, odgrywają ważną rolę (Rapoport & Piccinini, 2011).

Matki, które nie mogą karmić swoich dzieci, często czują się winne i tworzą oczekiwania poprzez przekonania i uczucia, że mogą utrudniać odżywianie dziecka. Dlatego żadne podejście związane z leczeniem dzieci z trudnościami w karmieniu nie będzie skuteczne, jeśli matki nie zostaną wysłuchane, zrozumiane i włączone w ten proces. Celem pracowników opieki zdrowotnej, którzy pracują w tym obszarze, powinno być przyjęcie, wysłuchanie, uznanie uczuć i zrozumienie ich jako części leczenia. Zrozumienie i zarządzanie emocjami, przekonaniami i osądem społecznym może ostatecznie przyczynić się do sukcesu leczenia dzieci z odmową jedzenia (Junqueira, 2017a).

W ujęciu psychospołecznym standard karmienia niemowląt obejmuje skuteczny udział rodziców jako wychowawców, poprzez interakcje rodzinne i strategie stosowane w czasie posiłków, jako narzędzie w rozwoju zachowań żywieniowych dzieci (Gillespie & Acterberg, 1989; Ramos & Stein, 2000). Strategie przymusu mogą wprowadzać negatywne interakcje, ponieważ dzieci, na które wywiera się nacisk lub zmusza do jedzenia, mogą stracić zainteresowanie jedzeniem, a nawet istnienie nagrody, co powoduje reakcję przeciwstawną. Zarówno nagroda, jak i przymus są strategiami stosowanymi przez rodziców jako sposób instrumentalnego karmienia (Birch, 1992; Capaldi, 1997). Jednakże stosowanie strategii/wzmocnień karania, z żywnością używaną instrumentalnie, nie daje dobrych długoterminowych rezultatów i może promować negatywne działania wobec preferencji dziecka w zakresie jedzenia (Birch, Mcphee, Shoba, Steinberg, & Krehbiel, 1987).

Zrozumiałe jest również, że aby możliwe było stworzenie zdrowej relacji między dzieckiem a jedzeniem oraz komfortowej między matką (opiekunem) a dzieckiem, konieczne jest, aby pracownicy służby zdrowia brali pod uwagę całe dziecko. W tej perspektywie należy zbadać i rozważyć uczucia i emocje dziecka przed jedzeniem, jak również warunki, w jakich dziecko znajduje się w znanym mu kontekście. Sieć wsparcia pacjenta w odniesieniu do awersji do żywności powinny być systematycznie wzmacniane, w celu uczynienia rodziców integralną częścią leczenia dzieci z trudnościami w karmieniu.

W związku z tym, istotne jest, aby myśleć o interwencji z opiekunami pacjentów pediatrycznych z trudnościami w karmieniu, zwłaszcza matek, biorąc pod uwagę znaczenie promowania przestrzeni dla ekspresji emocjonalnej podczas leczenia dziecka, które nieuchronnie powstaną niepokoje, niepewność i obawy. Zwrócenie uwagi na rozbudzone uczucia może przyczynić się nie tylko do leczenia awersji do jedzenia, ale także do zapobiegania innym objawom maladaptacyjnym, które mogą pojawić się za trudnościami w karmieniu (Müller i in., 2015).

Chociaż wiadomo, że choroba członka rodziny generuje znaczne cierpienie w rodzinie i że wsparcie rodziny jest niezbędne w leczeniu dzieci, istnieje tylko kilka badań, które podkreślają znaczenie inwestycji w opiekę nad rodziną pacjenta, o czym wspominają Melo i Frizzo (2017) w swoich wypowiedziach na ten temat. W tym sensie uważa się, że włączenie leczenia psychologicznego może pomóc w procesie opieki nad dziećmi z awersją do żywności, ponieważ dąży do promowania wzmocnienia rodziny i / lub głównego opiekuna strategii dziecka, ale także poprzez oferowanie przestrzeni dla wykwalifikowanego słuchania uczuć wzbudzonych w rodziców podczas leczenia dziecka. Strategie psychoedukacyjne mogą być budowane z udziałem zarówno rodziców, jak i innych specjalistów, którzy są odpowiedzialni za leczenie awersji do jedzenia, w celu technicznego współdziałania z zespołem multidyscyplinarnym.

Rola psychologa w połączeniu z praktyką logopedy ma na celu ułatwienie komunikacji pomiędzy pacjentem – rodziną – zespołem opieki zdrowotnej dla bardziej zintegrowanej opieki nad pacjentem i jego rodziną. Psychologia działa jako podstawowe wsparcie dla logopedy, który potrzebuje wsparcia w rehabilitacji dziecka z zaburzeniami odżywiania i tej rodziny, często osłabionej. Uważamy, że rehabilitacja osób z trudnościami w jedzeniu nie powinna być skierowana tylko do jednego specjalisty, a nie z podziałem zadań między specjalnościami. Musimy widzieć i traktować jednostkę jako całość, biorąc pod uwagę jej specyfikę. Dlatego uważamy, że dla uzyskania pozytywnych rezultatów w leczeniu awersji do jedzenia niezbędna jest praca wielodyscyplinarna i w tym sensie istotna jest komunikacja między zaangażowanymi specjalistami, dotycząca czynników organicznych i emocjonalnych zaangażowanych w to problematyczne zagadnienie.