Experts Warn Against Recommending Compounded Bioidentical Hormones in Menopause

Dwóch uznanych na arenie międzynarodowej ekspertów w dziedzinie zdrowia kobiet podnosi obawy związane ze stosowaniem terapii hormonalnej z apteki złożonej w celu zarządzania objawami menopauzalnymi.

Wywiad z JoAnn E. Manson, MD, DrPH, i Cynthia A. Stuenkel, MD

Złożone hormony bioidentyczne (cBHT) są w najlepszym razie ryzykowne, a najprawdopodobniej niebezpieczne i powinny być regulowane przez Food and Drug Administration, tak jak inne produkty terapii hormonalnej menopauzalnej,1 według JoAnn E. Manson, MD, DrPH, profesor medycyny w Harvard Medical School i szef medycyny prewencyjnej w Brigham and Women’s Hospital, i Cynthia A. Stuenkel, MD, profesor kliniczny medycyny, na University of California San Diego School of Medicine.

Te dwie uznane na całym świecie ekspertki w dziedzinie zdrowia kobiet, z których obie są byłymi przewodniczącymi Północnoamerykańskiego Towarzystwa Menopauzy, w komentarzu opublikowanym w JAMA Internal Medicine.1 ostrzegły o zagrożeniach, które powinny być brane pod uwagę przez klinicystów, w tym endokrynologów, przed wypisaniem kolejnej recepty na złożoną bioidentyczną hormonalną terapię zastępczą.

Dr Manson i dr Stuenkel starali się zwrócić większą uwagę na konsekwencje stosowania tych złożonych produktów hormonalnych przez dłuższy czas, a także wyrazić pilną potrzebę uświadomienia endokrynologom, lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej i kobietom obaw, aby powstrzymać dalsze przepisywanie cBHT.

By być bardzo jasne, „nie mamy żadnych obaw o bioidentycznych produktów terapii hormonalnej, które otrzymały zatwierdzenie FDA,” Dr Manson powiedział EndocrineWeb, „Nasz punkt jest zapewnienie, że dla kobiet, które chcą podjąć bioidentycznych hormonów, otrzymują receptę na FDA zatwierdzonego preparatu hormonalnego (albo transdermalne lub doustne), a nie złożony produkt.”

Niebezpieczeństwa związane z bioidentycznych hormonów złożonych

Ta pilna potrzeba wynika z oceny, że cBHT, choć popularne wśród kobiet, które postrzegają te produkty jako bardziej „naturalne”, prezentują więcej szkody niż korzyści dla pacjentów szukających złagodzenia objawów wynikających z przejścia menopauzalnego.

„Złożony bioidentyczny hormon jest wydawany z apteki złożonej, lub ewentualnie apteki detalicznej”, jednak produkty te nie zostały zatwierdzone przez FDA, podczas gdy bioidentyczne preparaty hormonalne, które mają zatwierdzenie FDA będzie towarzyszyć ulotka dołączona do opakowania przedstawiająca ryzyko i korzyści.

Już w 2012 roku, podobny alarm został podniesiony na temat suplementów diety przez Pietera A. Cohena, MD, profesora nadzwyczajnego medycyny w Harvard Clinical and Translational Science Center, w komentarzu opublikowanym w New England Journal of Medicine.2

Parametry Dietary Supplement Health and Education Act of 1994 osłania producentów przed spełnieniem tych samych rygorystycznych przepisów dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności przed wprowadzeniem do obrotu tych popularnych bez recepty, składników odżywczych i produktów ziołowych.2

Dr Stuenkel i Manson zidentyfikowali sześć problemów z niestandardowych. złożonych hormonów bioidentycznych w ich przypadku doradzania pacjentom, aby uniknąć tych produktów zaprojektowanych w aptece nad tradycyjną hormonalną terapią zastępczą.1

Jego obawy – podobne do przestróg podniesionych w przypadku suplementów diety – są następujące:

• Brak dowodów na skuteczność i bezpieczeństwo
• Brak jednolitego dawkowania produktu
• Niezgodne standardy produkcji
• Niewystarczający federalny i stanowy nadzór regulacyjny
• Brak ulotki dołączonej do opakowania wyszczególniającej potencjalne ryzyko związane z użyciem
• Potencjalne zanieczyszczenie produktu lub zanieczyszczenia lub oba

Składane hormony bioidentyczne wchodzą w zakres tego rozporządzenia, i stał się rosnącym przedmiotem troski wielu profesjonalnych organizacji medycznych, z praktycznie każdego społeczeństwa medycznego dostarczania wytycznych dla klinicystów zalecających przeciwko przepisywaniu cBHT,3,4 według autorów.

While Use of cBHT Grows So Do Concerns

Dr Manson i Stuenkel znaleźli nowe dane na temat cBHT, pokazujące, że ich użycie jest powszechne, w niektórych grupach wiekowych równe użyciu tradycyjnej, regulowanej przez FDA terapii hormonalnej, i że kobiety nie są świadome ryzyka.1

„To jest wezwanie do działania, aby powiedzieć kobietom prawdę,” Dr Manson mówi Endocrine Web. „Kobiety nie otrzymują informacji o ryzyku”, mówi. „Obecnie nie ma wymogu, aby zapewnić informacje o ryzyku, więc kobiety są prowadzone, aby uwierzyć, że złożone hormony są tak bezpieczne lub bezpieczniejsze i bardziej naturalne niż standardowe bioidentyczne hormonalnej terapii zastępczej.”

Gdy kobiety biorą FDA-regulowane terapii hormonalnej, powiedziała, otrzymują ulotkę z ostrzeżeniem czarnej skrzynki, wyszczególniając ryzyko chorób serca, zawałów serca, udarów mózgu i raka piersi. Nie jest tak w przypadku produktów złożonych.

Jest również ważne i nie jest dobrze rozumiane, że istnieje wiele różnych systemowych preparatów hormonów menopauzalnych dostępnych, ale nie wszystkie są zatwierdzone przez FDA (chyba że zaznaczono inaczej), w tym: 1

Produkty estrogenowe:

Preparaty progesteronowe:

• Mikronizowane kapsułki doustne progesteronu*

Produkty skojarzone:

• Estradiol i progesteron
• Estriol i progesteron
• Bi-estrogen i progesteron
• Tri-estrogen i progesteron

Testosteron

*Tylko te uzyskały aprobatę FDA-.zatwierdzenie

Popularność zastąpiła bezpieczeństwo

Trend w hormonalnej terapii zastępczej (HRT) to stały wzrost popularności złożonych hormonów bioidentycznych od czasu opublikowania wyników Women’s Health Initiative, które wykazały, że po pięciu latach codziennego stosowania doustnych skoniugowanych estrogenów końskich w połączeniu z medroksyprogesteronem u kobiet w wieku od 50 do 79 lat, szkody przewyższały spodziewane korzyści w zapobieganiu chorobom przewlekłym.5

Celebrity endorsements od aktorów o wysokim profilu, w tym Angelina Jolie, Susan Sarandon, Samatha Jones, Whoopi Goldberg, Rose O’Donnell, napędzają pragnienie i akceptację bioidentycznej terapii hormonalnej w celu zarządzania wspólnymi dolegliwościami menopauzy.

Nowy klimat i wreszcie, wrażliwe ucho

W powiązanych wiadomościach, Dr. Manson, główny badacz Women’s Health Initiative, który był współautorem ostatniej analizy JAMA, przeprowadzonej po ponad 18 latach obserwacji, poinformował, że stosowanie HRT przez pięć do siedmiu lat nie było związane z ryzykiem śmiertelności z wszystkich przyczyn, z przyczyn sercowo-naczyniowych lub nowotworowych.6

Dr Stuenkel i Manson starania o opublikowanie tego ”wezwania do działania” rozpoczęły się ponad pięć lat temu.

Autorzy powiedzieli EndocrineWeb, „nawet niektóre z wiodących czasopism nie były zaznajomione z tą dziedziną; mówili: 'Gdzie są badania?'”. Aż do teraz.

Aby wzmocnić to, co już wiedzieli i zdobyć dalsze dowody na swoje obawy, dr Stuenkel powiedziała, że ona i dr Manson zebrali kilka ankiet. Wśród ich ustaleń:1

• Wśród 9% z 3,725 badanych kobiet stosowało terapię hormonalną, z jedną trzecią używającą złożonego bioidentycznego preparatu hormonalnego.
• Innymi słowy, około 1 do 2.5 milionów kobiet w USA, które są 40 lat lub starszych używali cBHT.
• Połowa kobiet biorących cBHT błędnie myślał preparat został zatwierdzony przez FDA.

„Chociaż ankiety nie zawierały innych cennych informacji, „Dr. Stuenkel powiedział, „takich jak jak długo kobiety były przy użyciu bioidentycznych terapii, informacje te mogą pomóc informować klinicystów.”

Czas na zmianę kierunku przed przepisywania

Wymaganie etykietowania pakietu byłoby dobrym punktem wyjścia, powiedzieli.

„Uważamy, że każde wydanie terapii hormonalnej powinny towarzyszyć etykietowania pakietu,” powiedział dr Stuenkel. W artykule JAMA Internal Medicine określili to jako ”najłatwiejsze do naprawienia niedociągnięcie.”

Dodatkowo autorzy wskazali, że w 2003 roku FDA zastrzegła, że ”w przypadku braku dowodów przeciwnych, wszystkie zatwierdzone produkty hormonalnej terapii menopauzalnej powinny być uważane za produkty o takim samym ryzyku jak te oceniane w WHI i zawierać takie same ostrzeżenia (class labeling).”3

To oznacza, oczywiście, że nawet niskie dawki estrogenów dopochwowych terapii, z niewielką, jeśli w ogóle wchłanianie systemowe, powinny zawierać te same ostrzeżenia o ataku serca, udaru mózgu, zakrzepów krwi, raka piersi, raka endometrium i demencji.

Lekarze proponują, że produkty cBHT powinny być oznakowane jako nie posiadające aprobaty FDA i że ryzyko stosowania tych produktów jest nieznane (lub może mieć takie samo jak te z FDA-approved terapie).

Kroki działania dla lekarzy przepisujących leki Women’s Health i ustawodawców

Co powinni zrobić endokrynolodzy i lekarze POZ w przyszłości?

Według dr Stuenkel i Manson:

• Bądź ostrożny w przepisywaniu cBHT. W pełni informować pacjentów, jeśli produkty są przepisywane.
• Uczestniczyć w wezwaniu do działania poprzez kontakt z ich stanowych zarządów farmacji, które głównie regulują apteki mieszane, z nadzorem FDA. Poproś ich, aby nalegali, aby apteki dostarczały pacjentom ulotki dołączone do opakowania.
• Poproś ustawodawców stanowych o uchwalenie ustaw nakazujących przekazanie tych informacji pacjentom.

Kongres mógłby również zapewnić FDA pełną władzę prawną nad przemysłem złożonej terapii hormonalnej.

Autorzy nie zgłosili konfliktu interesów.

Źródła

1. Stuenkel, CA. and Manson, JE: Compounded Bioidentical Hormone Therapy: Does the Regulatory Double Standard Harm Women? JAMA Internal Medicine. Opublikowane online 9 października 2017 r. Dostępne na: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2656887 Dostęp 10 października 2017 r.
2. Cohen PA. Ocenianie bezpieczeństwa suplementów – kontrowersyjna propozycja FDA. N Engl J Med. 2012;366:389-391.
3. US Food and Drug Administration. Estrogen and estrogen with progestin therapies for postmenopausal women. Dostępne pod adresem: www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/ucm135318.htm. Dostęp 13 października 2017 r.
4. Goodman NF, Cobin RH, Ginzburg SB, Katz IA, Woode DE. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and treatment of menopause. Endocrine Practice. 2011;17(Suppl6):1-25.
5. Cobin RH, Goodman NF. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Position Statement on Menopause-2017 update. Endocrine Practice. 2017;23(7):869-880.
6. Manson, JE et al. Menopausal Hormone Therapy and Long-Term All-Cause and Cause-Specific Mortality. JAMA. September 12, 2017. https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2653735 Dostęp 12 października 2017 r.