FDA zatwierdza nowy lek doustny dla umiarkowanego do ciężkiego RZS

Pacjenci z umiarkowanym do ciężkiego reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), którzy nie zareagowali dobrze na jeden lub więcej leków inhibitora czynnika martwicy nowotworów (TNF), mają teraz nową opcję. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła niedawno baricitinib (Olumiant), tabletkę przyjmowaną raz dziennie.

Baricitinib jest lekiem przeciwreumatycznym modyfikującym przebieg choroby (DMARD), który blokuje kinazę Janusa (JAK), grupę enzymów umożliwiających aktywację sygnałów zapalnych wewnątrz komórki. Jest to drugi lek z tej klasy, który trafił na rynek w leczeniu RZS; pierwszym był tofacitinib (Xeljanz), zatwierdzony w 2012 r.

„Nie jest to lek biologiczny, ale 'mała cząsteczka’, czyli doustny, ukierunkowany środek, który jest bardzo skuteczny w leczeniu oznak i objawów RZS” – wyjaśnia dr Paul Howard, reumatolog ze Scottsdale, AZ. Oczekuje się, że lek ten będzie znacznie tańszy niż leki biologiczne.

Obawy dotyczące bezpieczeństwa

Producent baricitinibu, Eli Lilly and Company, starał się o zatwierdzenie zarówno dawki 2 mg, jak i dawki 4 mg, ale FDA zatwierdziła go pod koniec maja 2018 r. tylko w dawce 2 miligramów (mg). Agencja wyraziła obawy dotyczące przypadków zakrzepicy żył głębokich (DVT) w badaniach klinicznych u pacjentów przyjmujących dawkę 4 mg. DVT jest skrzepem krwi, który tworzy się w żyle głębokiej, zwykle w nodze. Może powodować obrzęk, zaczerwienienie i ból, a także może się oderwać i przemieszczać do płuc, co może być śmiertelne.

Donald Miller, PharmD, profesor praktyki farmaceutycznej na North Dakota State University, w Fargo, był w Komitecie Doradczym ds. Zapalenia Stawów FDA, kiedy rozpatrywał wniosek Eli Lilly o baricitinib pod koniec kwietnia. Głosował za zatwierdzeniem dawki 2 mg i przeciwko zatwierdzeniu dawki 4 mg.

„Nie było wystarczającej liczby pacjentów na obu dawkach, aby być pewnym rzeczywistej stawki zakrzepicy żył głębokich, ale najlepszy wniosek, jaki mogliśmy dojść do wniosku, że dawka 2 mg zapewniła większość skuteczności dawki 4 mg i prawdopodobnie mniejsze ryzyko zakrzepicy żył głębokich”, wyjaśnia Miller.

Baricitinib będzie nosić pudełko ostrzeżenie o ryzyku zakrzepicy (skrzepy krwi), jak również poważne infekcje i nowotwory złośliwe. Jego główny konkurent, tofacitinib (również zatwierdzony w niższej z dwóch dawek, o które wnioskował), posiada podobne ostrzeżenie w ramce, pomniejszone o ostrzeżenie o zakrzepicy.

„Jest to ważne potencjalne ryzyko, którego lekarze muszą być świadomi, a my będziemy edukować lekarzy w tym zakresie” – mówi dr Pete Salzmann, wiceprezes ds. immunologii w Eli Lilly. „Reumatolodzy doskonale wiedzą, jak rozpoznać pacjentów ze zwiększonym ryzykiem zakrzepicy i jak na bieżąco monitorować ich stan. Traktujemy tę edukację poważnie.”

Dr Salzmann mówi, że dawka 4 mg jest zatwierdzona w innych krajach, a Eli Lilly będzie nadal próbować uzyskać jej zatwierdzenie również tutaj. „Współpracujemy z FDA w celu określenia ścieżki potencjalnego zatwierdzenia dawki 4 mg w Stanach Zjednoczonych” – mówi.

Eksperci twierdzą, że ogólny rynek dla baricitinibu może być niewielki, ponieważ został on zatwierdzony dla pacjentów, u których zawiódł co najmniej jeden inhibitor TNF, ale dr Salzmann twierdzi, że ci pacjenci potrzebują różnych opcji. „Jest to grupa, o której lekarze mówią, że ma największe niezaspokojone potrzeby. Ci, u których zawiodły anty-TNF, mają największe problemy z uzyskaniem dobrego wyniku klinicznego” – mówi dr Salzmann.

Faktor wygody

Jedną z korzyści stosowania tego leku jest to, że jest on przyjmowany doustnie raz dziennie; dla kontrastu, inhibitory TNF i inne leki biologiczne są wstrzykiwane lub podawane dożylnie tak często, jak raz w tygodniu. Inhibitory JAK, w tym baricitinib, „działają doustnie, a nie w formie zastrzyków, co jest bardzo korzystną opcją” – mówi dr David Pisetsky, reumatolog i profesor medycyny w Duke University Medical Center w Durham, NC. „Jest wielu pacjentów, którzy nie chcą zastrzyków lub infuzji, więc jest wygoda w postaci pigułki przyjmowanej raz dziennie, co wielu z nich przyjęłoby z zadowoleniem.”

Cena będzie prawdopodobnie kolejnym punktem sprzedaży. Eli Lilly twierdzi, że roczny koszt baryticinibu wyniesie 24 930 dolarów – dr Salzmann twierdzi, że to o 60 procent mniej niż wiodący inhibitor TNF. Ale ostateczna cena, jaką zapłaci konsument, zależy od wielu czynników, w tym pokrycia ubezpieczeniowego.

W zakresie skuteczności, dr Salzmann mówi, że w badaniach poprawa objawów była widoczna już po tygodniu. „Szybkie złagodzenie objawów, szczególnie u pacjentów, którym nie powiodła się jedna lub więcej terapii, jest czymś, co ich niepokoi i ekscytuje. To jest korzyść,” mówi.

Porównanie leków

Nie przeprowadzono badań porównujących baricitinib z tofacitinibem. Chociaż oba są inhibitorami JAK, dr Pisetsky twierdzi, że mają różnice.

„Istnieje wiele enzymów w rodzinie JAK, które są hamowane przez inhibitory JAK. Te dwa leki hamują jeden wspólny enzym, ale każdy z nich hamuje inny enzym, który jest inny” – wyjaśnia. „Nie jest do końca jasne, czy te różnice w przypadku RZS będą miały aż tak duży wpływ na skuteczność. Czy są pacjenci, którzy będą reagować na jeden inhibitor JAK, a nie na inny? Czas pokaże.”

FDA twierdzi, że pacjenci nie powinni łączyć baricitinibu z innymi inhibitorami JAK, lekami biologicznymi lub silnymi lekami immunosupresyjnymi, takimi jak DMARDs azatiopryna i cyklosporyna, chociaż można go łączyć z metotreksatem i niektórymi innymi DMARDs.

Eli Lilly twierdzi, że wprowadzi baricitinib do sprzedaży w Stanach Zjednoczonych w tym miesiącu.

Autor: Jennifer Davis