Gallstones top to toe: what the radiologist needs to know
The broad spectrum of gallstone-related disease can be broken down based on the anatomical locations in which they occur (Fig. 8).
Illustration outlines the multitude of locations within the digestive tract where gallstones can manifest and lists the pathological processes that occur in these locations
Gallbladder
Unsurprisingly, the most common location for gallstones and thus gallstone-related disease is the gallbladder.
Kolka żółciowa jest spowodowana, kiedy kamień tymczasowo blokuje odpływ z przewodu pęcherzykowego, powodując silny skurczowy ból brzucha i prawego górnego kwadrantu, który może promieniować do pleców i prawego barku, kiedy pęcherzyk się kurczy (zazwyczaj objawy te są tymczasowe i ustępują wraz z ustąpieniem niedrożności przewodu pęcherzykowego). Ultrasonografia często wykazuje kamicę żółciową bez towarzyszących powikłań u pacjentów z prostą kolką żółciową.
Powikłane zapalenie pęcherzyka żółciowego odnosi się do zakażenia i zapalenia ściany pęcherzyka żółciowego spowodowanego podrażnieniem przez kamienie żółciowe i może to być proces ostry lub przewlekły. Typowa prezentacja kliniczna ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego to ból w prawym górnym kwadrancie, z lub bez promieniowania do prawego ramienia, który jest bardziej stały w porównaniu z przerywanym bólem obserwowanym w kolce żółciowej. Zwykle towarzyszy temu gorączka i inne objawy infekcyjne, takie jak nudności i wymioty. Typowe cechy obrazowe ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego są następujące: pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego, płyn okołopęcherzykowy i powiększony pęcherzyk żółciowy (ryc. 9 i 10). Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego jest spowodowane powtarzającymi się w czasie epizodami kolki żółciowej i ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i w przeciwieństwie do ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego pęcherzyk jest zwykle obkurczony, a jego ściana pogrubiała i pokryta bliznami.
Sagittal ultrasound image of the gallbladder which contains hyperechoic gallstones. Występuje pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego (czarna strzałka) i płyn okołopęcherzykowy (biała strzałka) zgodny z ostrym kalcyfikacyjnym zapaleniem pęcherzyka żółciowego
Koronalna (a) i osiowa (b) TK jamy brzusznej z wzmocnieniem kontrastowym. Widoczne jest pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego (czarna strzałka) i płyn okołopęcherzykowy (białe strzałki) zgodny z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego
Emphysematous cholecystitis (EC) jest szczególną jednostką, w której ściana pęcherzyka żółciowego staje się martwicza, a to zwykle występuje z organizmami bakteryjnymi, takimi jak organizmy tworzące gazy, takie jak clostridium, lub z zakażeniami E. coli. Chociaż rzadko, EC jest związane z wysoką śmiertelnością wtórną do perforacji pęcherzyka żółciowego i zgorzeli, i EC jest postrzegane częściej u pacjentów z cukrzycą, chorobą wieńcową i SIRS (zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej) . W badaniach obrazowych i TK można uwidocznić gaz w ścianie pęcherzyka żółciowego (ryc. 11).
Koronalna tomografia komputerowa jamy brzusznej z wzmocnieniem kontrastowym wykazująca znacznie poszerzony pęcherzyk żółciowy. There are multiple locules of gas within the anti-dependent gallbladder wall (arrow). Findings are consistent with emphysematous cholecystitis
Jeśli epizod ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest szczególnie ciężki lub pozostawiony bez leczenia, może dojść do perforacji pęcherzyka żółciowego. Może to być widoczne w badaniu USG lub w tomografii komputerowej i rezonansie magnetycznym z ropniami okołopęcherzykowymi lub ubytkiem w ścianie pęcherzyka żółciowego i obrzeżem płynu żółciowego poza pęcherzykiem (ryc. 12). Może wystąpić towarzyszący ropień wewnątrzwątrobowy, który może wymagać drenażu radiologicznego lub chirurgicznego. Innymi rzadkimi powikłaniami ciężkiego zapalenia pęcherzyka żółciowego są przetoka pęcherzykowo-skórna i zakrzepowe zapalenie żyły pępkowej (ryc. 13 i 14).
Ośmioramienne badanie TK jamy brzusznej z wzmocnieniem kontrastowym. Widoczne jest pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego i płyn okołopęcherzykowy zgodny z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. There is a defect in the medial gallbladder wall with a hypoattenuating collection within segment 5 of the liver (arrow). Appearances are consistent with gallbladder perforation and hepatic abscess
Axial (a) and coronal (b) contrast-enhanced CT of the abdomen. There is extensive gallbladder wall thickening and stranding with the inflammatory process extending through the peritoneum to the right anterolateral abdominal wall with fistulation to the skin (arrows)
Axial (a), coronal (b) and sagittal (c) contrast-enhanced CT of the abdomen. There is gallbladder wall thickening and pericholecystic fluid consistent with acute cholecystitis. Widoczne jest znaczne poszerzenie i obrzęk wokół więzadła krzyżowego (strzałki). Wygląd jest spowodowany zakrzepowym zapaleniem żyły pępkowej z rekanalizacją
Do spektrum przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego należy pęcherzyk porcelanowy, w którym zwapnienie ściany pęcherzyka żółciowego jest spowodowane powtarzającymi się epizodami zapalenia pęcherzyka żółciowego (ryc. 15). Istnieją dowody na istnienie związku przyczynowego między kamicą żółciową, przewlekłym zapaleniem pęcherzyka żółciowego i rakiem pęcherzyka żółciowego (ryc. 16), a nowotwór złośliwy często występuje w zaawansowanym stadium, jednak brak jest ostatecznych dowodów na jego występowanie.
Axial (a) and sagittal (b) contrast- enhanced CT of the abdomen demonstrating contrast-enhanced CT of the abdomen demonstrating peripheral calcification of the gallbladder wall (arrows) consistent with porcelain gallbladder
Sagittal ultrasound of the gallbladder demonstrating a soft tissue mass within the gallbladder with internal vascularity consistent with a gallbladder carcinoma
A gallbladder mucocoele results when a stone obstructs the cystic duct causing the gallbladder to become distended with bile. When the bile within the mucocoele becomes infected, this is known as a gallbladder empyema (Fig. 17).
a Sagittal ultrasound of a distended gallbladder with an impacted stone in the gallbladder neck. Mild associated gallbladder wall thickening. b Axial contrast-enhanced CT of the abdomen in the same patient, again demonstrating a distended gallbladder with an impacted hyperattenuating stone in the gallbladder neck. Widoczne są subtelne pasma tłuszczu. Wyniki są zgodne z mucocoelem pęcherzyka żółciowego. Pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego i pasma tłuszczu sugerują możliwość wystąpienia odmy
Zespół Mirizziego odnosi się do kamienia żółciowego, który jest wbity w przewód pęcherzykowy lub szyję pęcherzyka żółciowego, co powoduje zewnątrzpochodny ucisk na przewód żółciowy wspólny, skutkujący żółtaczką obturacyjną (ryc. 18). 18).
a Projekcja maksymalnej intensywności (MIP). b Obraz osiowy T2-ważony MRCP dróg żółciowych. Pęcherzyk żółciowy jest rozdęty z rozległym poszerzeniem wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Przewód żółciowy wspólny jest prawidłowego kalibru. Wygląd odpowiada zespołowi Mirizziego, z kamieniem w torebce Hartmanna pęcherzyka żółciowego powodującym zewnątrzwątrobowy ucisk przewodu wątrobowego wspólnego
W badaniu ultrasonograficznym można uwidocznić zarówno poszerzenie dróg żółciowych, jak i kamień żółciowy; Jednak w celu potwierdzenia, że poszerzenie dróg żółciowych jest wtórne do ucisku przez kamień w pęcherzyku żółciowym lub przewodzie żółciowym, a nie wtórne do kamienia w CBD, konieczne może być wykonanie przekrojowych badań obrazowych z użyciem MRI lub CT, lub ECPW.
Układ trzustkowo-żółciowy
Kolejna lokalizacja anatomiczna, w której można znaleźć kamienie żółciowe znajduje się poza pęcherzykiem żółciowym, ale w obrębie układu trzustkowo-żółciowego. Kiedy kamienie żółciowe wychodzą z pęcherzyka żółciowego do przewodu żółciowego wspólnego (kamica żółciowa), mogą one często utrudniać normalne odprowadzanie żółci, co może prowadzić do żółtaczki. Jest to zwykle związane z bólem, w przeciwieństwie do złośliwej niedrożności dróg żółciowych, która jest charakterystycznie bezbolesna (ryc. 19).
(a) USG strzałkowe, (b) cholangiogram ERCP fluoroskopowy, (c) osiowy rezonans magnetyczny T2-zależny i (d) koronalny rezonans magnetyczny MIP dróg żółciowych. Obrazy te wykazują liczne defekty wypełnienia (strzałki) w obrębie przewodu żółciowego wspólnego z towarzyszącym poszerzeniem przewodu żółciowego zgodnym z niedrożną kamicą przewodową
Zaburzenia odpływu żółci i zastój żółci mogą prowadzić do zakażenia w postaci wstępującego zapalenia dróg żółciowych i związanej z tym posocznicy. Obraz kliniczny z tym związany jest opisany w pentadzie Reynoldsa i składa się z gorączki, bólu w prawym górnym kwadrancie, żółtaczki, hipotensji i zmienionego stanu psychicznego. Pacjenci ci mogą wymagać pilnego odbarczenia dróg żółciowych.
W rzadkich przypadkach może dojść do wstecznego przejścia kamieni żółciowych do przewodu wątrobowego wspólnego lub do prawego albo lewego głównego przewodu wątrobowego lub też kamienie mogą tworzyć się w przewodach wewnątrzwątrobowych z powodu zastoju żółci.
Jeżeli kamień żółciowy przechodzi w dół przewodu żółciowego wspólnego i zatrzymuje się w ampułce Vatera, może zablokować odpływ z przewodu trzustkowego, powodując ciśnienie zwrotne na komórki trzustki i powodując kamienne zapalenie trzustki. U pacjentów tych występuje ból w nadbrzuszu promieniujący do pleców, a jego nasilenie waha się od łagodnego do ciężkiego. Śmiertelność związana z ciężkim zapaleniem trzustki jest znaczna, a krytycznie chorzy pacjenci powinni być leczeni w warunkach intensywnej terapii. Chociaż badania obrazowe nie są zazwyczaj wymagane lub wskazane w celu potwierdzenia rozpoznania ostrego zapalenia trzustki, badanie ultrasonograficzne pęcherzyka żółciowego może potwierdzić lub wykluczyć obecność kamieni żółciowych. Tomografię komputerową jamy brzusznej i miednicy najlepiej wykonać 48 h po wystąpieniu objawów, aby ocenić, czy nie doszło do powikłań zapalenia trzustki, takich jak kolekcje okołotrzustkowe lub martwica trzustki (ryc. 20).
Ośmiowa tomografia komputerowa jamy brzusznej z wzmocnieniem kontrastowym (a) i osiowy rezonans magnetyczny jamy brzusznej z tłumieniem tkanki tłuszczowej T2- (T2-).(b) u tego samego pacjenta, wykazujące rozległe zapalenie i obrzęk trzustki wtórne do zapalenia trzustki wywołanego przez kamienie żółciowe z kolekcją okołotrzustkową (strzałka)
Ogólnie, większe kamienie żółciowe są bardziej prawdopodobne, aby zablokować wyższe w przewodzie żółciowym wspólnym, i jako takie są bardziej prawdopodobne, aby spowodować żółtaczkę obstrukcyjną lub zapalenie dróg żółciowych. Mniejsze kamienie żółciowe są bardziej prawdopodobne, aby spowodować zapalenie trzustki, ponieważ bardziej swobodnie przechodzą w dół do poziomu ampułki Vatera .
Powikłania pozawątrobowe
Kamienie żółciowe mogą również powodować patologię poza układem żółciowym. Najczęstszą przyczyną, choć rzadką, jest przetoka żółciowo-jelitowa. Przewlekłe podrażnienie przez duży kamień żółciowy może spowodować erozję ściany pęcherzyka żółciowego z przetoką do jelita cienkiego. Może to być widoczne w badaniach obrazowych z obecnością powietrza w obrębie pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych (pneumobilia).
Gdy kamień żółciowy przechodzi przez przetokę do jelita cienkiego, może to spowodować niedrożność jelit, albo proksymalną, albo częściej dystalną. Najczęstszym miejscem występowania dystalnej niedrożności jelita cienkiego i kamicy żółciowej jest poziom zastawki krętniczo-kątniczej, ponieważ jest to najwęższe miejsce, jednak kamica żółciowa może wystąpić w każdym miejscu przewodu pokarmowego. Rozpoznanie sugerowane jest na zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej poprzez obecność pneumobilii w prawym górnym kwadrancie z poszerzonymi pętlami jelita odpowiadającymi niedrożności jelit. Krętość kamicy żółciowej jest dokładniej rozpoznawana za pomocą tomografii komputerowej, która może wykazać pneumobilię lub bezpośrednio obecność przetoki żółciowo-jelitowej i związanej z nią niedrożności jelit (ryc. 21).
Koronalna (a) i osiowa (b) TK jamy brzusznej z wzmocnieniem kontrastowym wykazująca liczne poszerzone pętle jelita cienkiego. W lewym płacie widoczny jest 3-cm obwodowo hiperatenuujący, niedrożny kamień żółciowy (strzałka 1). W dnie pęcherzyka żółciowego widoczny jest rozległy proces zapalny z obecnością powietrza w pęcherzyku (strzałka 2), co wskazuje na przetokę żółciowo-jelitową. Appearances are consistent with a bowel obstruction secondary to a gallstone ileus
Zespół Bouvereta jest szczególnym zespołem eponimicznym, w którym kamień blokuje górny odcinek przewodu pokarmowego proksymalnie na poziomie dwunastnicy lub ujścia żołądka. Pacjenci zazwyczaj prezentują się z obfitymi wymiotami z powodu proksymalnego poziomu niedrożności. Rozszerzenie jelita cienkiego może być niewielkie lub nie występować wcale; w szczególności, zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej może być całkowicie prawidłowe, co może fałszywie uspokajać. Imaging will demonstrate evidence of gastric outlet or duodenal obstruction related to a gallstone in the upper GI tract (Fig. 22).
Ultrasound (a), CT (b, c), MRI (d) and endoscopic images (e). Demonstrating a large calcified gallstone in the proximal duodenum with a massively dilated stomach. Findings are consistent with a proximal bowel obstruction consistent with Bouveret’s syndrome
Post-surgery/cholecystectomy complications
Finally, there are a number of imaging features post-cholecystectomy that the radiologist should be aware of. Bezpośrednimi powikłaniami mogą być krwawienie pooperacyjne lub uszkodzenie przewodu żółciowego wspólnego powodujące wyciek żółci i następowy biloma. Tomografia komputerowa jest optymalną metodą obrazowania dla wstępnego obrazowania powikłań pooperacyjnych, gdzie te powikłania i gromadzenie się płynów są dobrze widoczne. Rozróżnienie krwi i żółci w TK może być trudne, a pomiar obszaru zainteresowania w celu uzyskania wartości atenuacji Hounsfielda płynu może pomóc w rozróżnieniu tych dwóch zjawisk. Typowa jednostka Hounsfielda dla krwi wynosi 25-75, a dla żółci zwykle < 20; jednak wartości te mogą się w pewnym stopniu pokrywać. Inne czynniki powinny być brane pod uwagę w celu ustalenia etiologii każdego uwidocznionego zbioru, na przykład warstwowy poziom hematokrytu ze zmienionymi wartościami atenuacji może być cechą widoczną w przypadku zbiorów krwotocznych, gdzie gorszy gęstszy (krwotoczny) komponent jest widoczny zależnie (ryc. 23).
Ośmioramienne i koronalne wzmocnione kontrastem TK jamy brzusznej u pacjenta kilka godzin po cholecystektomii. Widoczny jest płyn okołowątrobowy o dużej objętości ze średnią jednostką Hounsfielda 55, zgodny z krwawieniem po cholecystektomii
Kamienie żółciowe, które spadły w czasie laparoskopii, mogą mieć opóźnioną prezentację z powikłaniami pooperacyjnymi, takimi jak tworzenie się ropnia wewnątrzbrzusznego i TK wykazujące radiooporny kamień żółciowy otoczony ropniem (ryc. 24). Ropnie dróg żółciowych bez radioprzeziernych kamieni żółciowych mogą stanowić szczególne wyzwanie diagnostyczne, ponieważ w badaniach obrazowych nie można definitywnie potwierdzić źródła zakażenia. Ropnie związane z odpadniętymi kamieniami żółciowymi mogą być złożone i mogą przekraczać płaszczyzny jamy brzusznej oraz rozciągać się pozaotrzewnowo na przyległe blaszki podskórne i tkanki miękkie. Wywiad kliniczny często obejmuje historię wcześniejszej lub trudnej cholecystektomii. Klipsy pęcherzyka żółciowego lub nieobecny pęcherzyk żółciowy mogą być widoczne w obrazowaniu przekrojowym jako wskazówki.
Ośmiowy i strzałkowy obraz TK jamy brzusznej z wzmocnieniem kontrastowym u pacjenta kilka dni po laparoskopowej cholecystektomii. Widoczna jest wzmacniająca się obrzeżnie kolekcja płynu zgodna z ropniem, zawierająca liczne (upuszczone) kamienie żółciowe
Pacjenci z utajoną kamicą przewodową, u których wykonuje się cholecystektomię, mogą mieć żółtaczkę obturacyjną i zapalenie dróg żółciowych w okresie pooperacyjnym. Ważne jest, aby każdy pacjent, u którego podejrzewa się kamicę przewodową, został poddany MRCP przed operacją. Alternatywnie można wykonać cholangiogram śródoperacyjny lub choledochoskopię śródoperacyjną, aby upewnić się, że przewód żółciowy wspólny jest wolny od kamieni. Późne powikłania po cholecystektomii mogą obejmować zapalenie pnia pęcherzyka żółciowego, zatrzymany kikut przewodu pęcherzykowego lub kamień w przewodzie żółciowym wspólnym. Wynikają one z niekompletnej cholecystektomii i można je zidentyfikować w badaniach obrazowych (ryc. 25).
Koronalny obraz MIP rezonansu magnetycznego dróg żółciowych. Pęcherzyk żółciowy jest nieobecny, co wskazuje na przebytą wcześniej cholecystektomię. W dystalnym odcinku przewodu żółciowego wspólnego widoczny jest ubytek wypełnienia (strzałka) z towarzyszącym poszerzeniem przewodu żółciowego, co wskazuje na obecność blokującego go kamienia żółciowego