Guzki tarczycy: When to biopsy

Dr Vandermeer jest adiunktem radiologii, a dr Wong-You-Cheong jest profesorem nadzwyczajnym radiologii diagnostycznej i dyrektorem sonografii, Department of Diagnostic Radiology, University of Maryland Medical Center, Baltimore, MD.

Guzki tarczycy występują niezwykle często. W często cytowanej serii pośmiertnej guzki stwierdzono u 50% badanej populacji.1Guzki tarczycy występują coraz częściej wraz z wiekiem, ale większość z nich jest niewykrywalna w badaniu fizykalnym.2Wyczuwalne guzki występują u 4% do 7% populacji, jednak ultrasonografia o wysokiej rozdzielczości (USG) ujawnia guzki wielkości 2 mm u 35% do 67% populacji ogólnej.3-6Na szczęście większość z tych guzków jest łagodna (gruczolaki i guzki gruczolakowate wola wieloguzkowego); około 2% do 12% guzków jest uznawanych za złośliwe w trakcie dalszych badań.4,7Wyzwaniem diagnostycznym jest skuteczne i efektywne diagnozowanie mniejszości pacjentów z nowotworami złośliwymi tarczycy, przy jednoczesnym ograniczeniu obciążenia medycznego, emocjonalnego i finansowego przeważającej liczby pacjentów z guzkami łagodnymi.

Ultrasonografia tarczycy stała się ważnym narzędziem diagnostycznym w tym procesie. Sonograficzne cechy złośliwych i łagodnych guzków tarczycy zostały ustalone, ale mają one zmienną specyficzność i czułość. Guzki o wysoce podejrzanych cechach (omówione poniżej) powinny być poddawane przed zabiegiem diagnostycznej aspiracji cienkoigłowej (FNA). Jednak wyraźne odróżnienie guzków potencjalnie złośliwych wymagających biopsji FNA od guzków łagodnych „pozostawionych samym sobie” nie zawsze jest możliwe ze względu na znaczne nakładanie się cech USG łagodnych i złośliwych guzkowych chorób tarczycy. W artykule omówiono epidemiologię raka tarczycy, rolę USG w typowaniu guzków tarczycy do biopsji oraz obszary, w których trwają kontrowersje, a konkretne badania mogą w przyszłości wyjaśnić ten złożony temat.

Kontekst kliniczny raka tarczycy

Wyróżnia się 4 główne typy raka tarczycy: brodawkowaty, pęcherzykowy, rdzeniasty i anaplastyczny. Rak brodawkowaty stanowi większość, 80%, a rak pęcherzykowy jest drugim najczęstszym typem, obejmującym od 10% do 20% przypadków. Podtypy rdzeniasty i anaplastyczny występują rzadko, przy czym rak rdzeniasty stanowi od 3% do 5%, a anaplastyczny od 1% do 2% raków tarczycy.8,9Pacjenci z rakiem brodawkowatym i pęcherzykowym mają tendencję do występowania dobrze zróżnicowanych nowotworów, które często dobrze rokują po leczeniu, pomimo obecności przerzutów do węzłów chłonnych szyjnych w 20% do 50% przypadków.10Raki te są wolno rosnące i charakteryzują się dobrym rokowaniem, z bardzo niską śmiertelnością i nawrotami po 30 latach. Wskaźnik 30-letniego przeżycia dla raka brodawkowatego wynosi około 95%.11W rzeczywistości, raporty z autopsji wykazały wysoki wskaźnik klinicznie ukrytego raka tarczycy z małymi, przypadkowymi guzami brodawkowatymi stwierdzanymi nawet u 13% populacji Stanów Zjednoczonych i 35% populacji w niektórych krajach europejskich.12,13

W przeciwieństwie do tego, kliniczne rozpoznanie raka tarczycy jest stosunkowo rzadkie, stanowiąc jedynie 1% nowych rozpoznań raka każdego roku.14Rozbieżność pomiędzy utajonym rakiem tarczycy a rozpoznaną klinicznie chorobą przemawia za tym, że od dawna uznaje się istnienie przedklinicznej postaci raka tarczycy.15Częstość występowania klinicznej postaci raka tarczycy gwałtownie wzrosła w ciągu ostatnich 3 dekad z 3,6 na 100 000 w 1973 roku do 8,7 na 100 000 w 2002 roku.15 Co ciekawe, wzrost ten wynika głównie z gwałtownego wzrostu liczby rozpoznań małych raków brodawkowatych, a śmiertelność z powodu raka tarczycy w tym samym okresie nie uległa zmianie, utrzymując się na stałym poziomie około 0,5 zgonu na 100 000. Wyniki te sugerują, że wzrost zachorowalności odzwierciedla raczej poprawę wykrywalności chorób subklinicznych w miarę upowszechniania się USG tarczycy, a nie wzrost rzeczywistego występowania choroby.

Usonografia w ocenie wyczuwalnych palpacyjnie i przypadkowo stwierdzanych guzków tarczycy

Guzek tarczycy to dyskretna zmiana w obrębie gruczołu tarczowego, którą można odróżnić od pozostałej miąższu tarczycy. Guzki tarczycy mogą być wyczuwalne w badaniu fizykalnym, ale coraz częściej są wykrywane jako przypadkowe zmiany w niepowiązanych badaniach obrazowych, takich jak tomografia komputerowa (TK) szyi lub klatki piersiowej, rezonans magnetyczny (MRI), USG tętnic szyjnych lub przytarczyc (ryc. 1). Wyczuwalne guzki są tradycyjnie oceniane klinicznie poprzez określenie czynników ryzyka raka tarczycy, takich jak napromienianie szyi i wywiad rodzinny, a następnie wykonanie badań czynnościowych tarczycy. Jeśli guzek nie jest nadczynny, diagnozę cytologiczną stawia się na podstawie biopsji FNA wykonanej przez endokrynologa, zwykle bez wskazań obrazowych. Ponieważ jednak wykazano, że USG jest bardziej czułe niż badanie fizykalne, pacjenci z wyczuwalnymi palpacyjnie guzkami są obecnie coraz częściej oceniani w pierwszej kolejności za pomocą USG.16,17Ocena ultrasonograficzna ma tę zaletę, że pozwala scharakteryzować prezentowany guzek, ocenić resztę tarczycy pod kątem obecności innych guzków niewyczuwalnych palpacyjnie (często mnogich) (ryc. 2) i może być wykorzystana do wykonania biopsji przezskórnej (ryc. 3).18 W konsekwencji coraz częstszego stosowania diagnostyki obrazowej – zwłaszcza USG – mamy do czynienia z epidemią guzków tarczycy.

Sonograficzne wykrywanie guzków tarczycy, a tym samym raka tarczycy, o mniejszym rozmiarze i w przypuszczalnie wcześniejszym stadium, nasuwa pytanie o znaczenie kliniczne małych guzków tarczycy oraz o zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności pacjentów. Nie ma badań, które wykazałyby kliniczną lub terapeutyczną korzyść z wykrycia raka tarczycy o mniejszym rozmiarze. Czy rzeczywiście pomagamy pacjentom, gdy rozpoznajemy małe raki tarczycy, które w wielu przypadkach mogły pozostać klinicznie utajone?Odpowiedź na to pytanie jest trudna do ustalenia ze względu na względy etyczne i niepraktyczność przeprowadzenia badania z nieoperacyjnym leczeniem guzków z dodatnim wynikiem cytologii.

I odwrotnie, niepraktyczne jest wykonanie biopsji każdego przypadkowo znalezionego guzka tarczycy i wszystkich dodatkowych, niewyczuwalnych guzków znalezionych za pomocą USG u prawie połowy pacjentów z wyczuwalnym guzkiem.18Poza kosztami ekonomicznymi USG tarczycy i biopsji FNA tych setek milionów guzków, koszty rozpoznania raka tarczycy wzrosłyby dramatycznie, co wiązałoby się z dodatkowymi kosztami ekonomicznymi i zachorowalnością związaną z operacją, jej powikłaniami i ewentualną terapią adiuwantową. Kwestie te uwypuklają potrzebę praktycznego, efektywnego kosztowo i bezpiecznego podejścia do leczenia guzków tarczycy. Obecnie USG jest najskuteczniejszą metodą oceny guzków przed wykonaniem FNA lub operacji.

Jakie guzki należy poddać biopsji?

Całkowita częstość występowania nowotworów złośliwych u pacjentów z guzkami tarczycy poddanymi FNA wynosi od 9% do 13%, niezależnie od liczby obecnych guzków i od tego, czy guzek jest apalpacyjny, czy przypadkowy.19Ocena ultrasonograficzna odgrywa ważną rolę w wyborze guzków, które należy poddać biopsji. W wielu badaniach poszukiwano cech USG, które pozwoliłyby na odróżnienie guzków łagodnych od złośliwych. Cel ten okazał się jednak nieosiągalny. Istnieją pewne cechy ultrasonograficzne, które są związane ze złośliwością tarczycy, ale kilka z nich jest zmiennych, a inne w znacznym stopniu pokrywają się z cechami ultrasonograficznymi guzków łagodnych. Wybór guzków do biopsji wymaga zrozumienia tych cech ultrasonograficznych, klasycznych wzorców obserwowanych w określonych stanach chorobowych oraz ogólnych zaleceń Society of Radiologists in Ultrasound dotyczących tego, kiedy należy wykonać biopsję. Dodatkowo nie należy lekceważyć znaczenia kontekstu klinicznego.

Cechy sonograficzne

Gdy obecne są drobne, niecieniujące ogniska echogeniczne reprezentujące mikrozwapnienia, wskazują na raka brodawkowatego tarczycy, ze swoistością 95% (ryc. 4 i 5).20,21Cechy te mają jednak niską czułość (29% do 59%), ponieważ mikrozwapnienia często nie występują w guzkach złośliwych.21-24Ponadto rak tarczycy może wykazywać wiele innych rodzajów zwapnień, w tym nieregularne, grube zwapnienia (ryc. 6) oraz, rzadko, obwodowe zwapnienia typu „egg-shell” (ryc. 7) – rodzaje zwapnień, które są częściej spotykane w guzkach łagodnych (ryc. 8).20,24

Mikrozwapnienia należy odróżnić od inspissatedcolloid, które mogą również występować jako drobne ogniska echogeniczne. W przeciwieństwie do mikrozwapnień, obecność koloidu jest wiarygodnym wskaźnikiem łagodności.25 W przypadku koloidu w badaniu USG o wysokiej częstotliwości widoczny jest artefakt ogona komety lub pierścienia w dół (ryc. 9 i 10), co nie jest widoczne w przypadku mikrozwapnień.

Kilka innych cech USG zostało ocenionych pod kątem ich zdolności do przewidywania złośliwości. Hipoechogeniczna lub bezechowa obwódka otaczająca guzek, znana jako objaw halo (ryc. 11), sugeruje łagodność; jednak objaw ten może być nieobecny w >50% guzków łagodnych i obecny nawet w 20% guzków złośliwych.20Wyraźna hipoechogeniczność, nieregularny brzeg, kształt bardziej płaski niż szeroki, stały skład, brak aureoli i wewnątrzgruczołowe unaczynienie (ryc. 1, 6 i 12) zostały uznane za cechy sugerujące złośliwość.21,22,26-29Ze względu na zmienną czułość i swoistość, kryteria te mają ograniczoną przydatność diagnostyczną i nie wykazano, aby któraś z cech miała zarówno wysoką czułość, jak i wysoką wartość predykcyjną dla raka tarczycy.19 Zmiany czysto torbielowate (ryc. 9) bez elementów litych lub przepływu wewnętrznego są ogólnie uważane za łagodne, chociaż nie są pozbawione ryzyka złośliwości. Ryzyko wystąpienia nowotworu wynosi 14%, zwłaszcza jeśli torbiel nawraca po aspiracji.30 Należy zauważyć, że nie wykazano, aby wielkość i mnogość guzków wpływały na prawdopodobieństwo złośliwości.21,22,29,31Podczas gdy częstość występowania raka na jeden guzek zmniejsza się, redukcja ta jest nieproporcjonalna do liczby obecnych guzków, tak więc ogólne ryzyko złośliwości na pacjenta pozostaje niezmienione u pacjentów z wieloma guzkami.29,31

Klasyczne wzorce

Świadomość kilku klasycznych wzorców określonych jednostek łagodnych i złośliwych powinna pomóc w podejmowaniu decyzji dotyczących postępowania. Reading i wsp.32, opierając się na swoim bogatym doświadczeniu w klinice Mayo, zaproponowali praktyczne podejście do oceny ultrasonograficznej guzkowej choroby tarczycy, opisując 8 typowych wyglądów powszechnie spotykanych łagodnych i złośliwych guzków.Podejście to pozwala zakwalifikować > 50% guzków tarczycy do kategorii obserwacyjnych lub FNA i nie zależy od tego, czy guzek jest wyczuwalny palpacyjnie, czy pojedynczy.

Opisano cztery klasyczne wzorce dla guzków wymagających biopsji. Najbardziej swoisty jest hipoechogeniczny guzek z mikrozwapnieniami, którego pozytywna wartość predykcyjna dla raka brodawkowatego wynosi 70% (ryc. 4, 5 i 7).22,33,34Po drugie, grube zwapnienia w hipoechogenicznym guzku (ryc. 6 i 13) również wskazują na potrzebę oceny cytologicznej, ponieważ mogą one reprezentować raka brodawkowatego lub rdzeniastego.grube zwapnienia można znaleźć zarówno w łagodnych, jak i złośliwych guzkach, jednak centralna lokalizacja (ryc. 6 i 13) jest bardziej podejrzana i uzasadnia wykonanie FNA. Po trzecie, dobrze odgraniczone, owalne, lite guzki z cienką hipoechogeniczną otoczką (ryc. 14 do 16) są prawdopodobnie zmianami pęcherzykowymi i uzasadniają wykonanie FNA. Mogą one mieć centralne unaczynienie. Patologicznie, zmiany pęcherzykowe składają się z gruczolaków pęcherzykowych, raków i guzków komórkowo-adenomatycznych. Ponieważ nie można ich wiarygodnie rozróżnić na podstawie oceny cytologicznej, konieczne jest wycięcie chirurgiczne, aby dokonać rozróżnienia między tymi jednostkami. Czwartym klasycznym wzorem jest lita masa z załamującym się cieniem na krawędziach, co jest uważane za wynik włóknienia. Mogą być obecne wewnętrzne mikrozwapnienia.

Równie pomocne są 4 klasyczne wzory guzków, które nie wymagają biopsji. Małe (<1 cm) guzki torbielowate są torbielami wypełnionymi benigncolloidem i są zwykle mnogie (ryc. 2). Ogniska internechogeniczne z artefaktami ogona komety reprezentują kryształy koloidu. Ważne jest uwidocznienie artefaktu „ring-down” za pomocą przetworników o wysokiej rozdzielczości. Wygląd „plastra miodu” w guzku, który składa się z wewnętrznych torbielowatych przestrzeni o cienkich echogenicznych ścianach, wskazuje na łagodny guzek hiperplastyczny (ryc. 10 i 17). Ogniska koloidu z artefaktami pierścieniowymi potwierdzają tę diagnozę. Po trzecie, duży, głównie torbielowaty guzek jest prawdopodobnie łagodny (ryc. 9). Należy jednak zwrócić szczególną uwagę na elementy stałe w poszukiwaniu mikrozwapnień, wydzielin brodawkowatych i zwapniałych guzków w obrębie torbieli (ryc. 18 i 19). Guzki mieszane lite i torbielowate są najczęstszym znaleziskiem w USG tarczycy i często są to łagodne guzki hiperplastyczne ze zwyrodnieniami i wewnętrznym gruzem, a także zwłóknieniami (ryc. 10, 17 i 20).Ostatnie doniesienia wskazują, że 40% do 53% wszystkich łagodnych guzków zawiera elementy torbielowate.26,35 W literaturze często podaje się względną ilość elementów litych w stosunku do torbielowatych, ale może to być subiektywne. Ogólnie rzecz biorąc, im bardziej lity guzek, tym bardziej prawdopodobne jest, że jest on nowotworowy i wymaga pobrania próbki. Jeśli do biopsji zostanie wybrany mieszany guzek lity i torbielowaty, aspiracja powinna być skierowana na elementy lite lub obszary z mikrozwapnieniami. Wreszcie, wzór rozproszonych, mnogich, małych, hipoechogenicznych guzków z interweniującymi pasmami mechogenicznymi (ryc. 21) wskazuje na zapalenie tarczycy Hashimoto i nie wymaga biopsji, chyba że występuje również ogniskowa masa lita.

Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Statement

Society of Radiologists in Ultrasound (SRU) zwołało w 2005 roku konferencję konsensusową w celu uporządkowania tego złożonego tematu i określenia ogólnych zaleceń dotyczących postępowania z guzkami tarczycy wykrytymi za pomocą USG. Panel składający się z radiologów, endokrynologów, chirurgów i cytopatologów dokonał przeglądu obowiązującej literatury w celu określenia cech, które powodują, że jeden guzek jest bardziej narażony na ryzyko złośliwości niż inny. Mimo że wielkość guzka nie koreluje z ryzykiem złośliwości, przy definiowaniu zaleceń konsensusu posłużono się wartością graniczną, próbując zrównoważyć niepewność, czy diagnozowanie małych nowotworów przynosi korzyści w zakresie śmiertelności lub zachorowalności, oraz ograniczyć możliwość wykonywania nadmiernej liczby biopsji.36Based on these considerations, the recommendations apply to nodules>1 cm in size and are summarized in Table 1.19The recommendations are meant to provide the physician with general guidelines and some flexibility in the selection process, and are not meant to be absolute, inflexible criteria.

Ocena węzłów chłonnych

Ocena powiększenia węzłów chłonnych szyjnych jest integralną składową oceny USG raka tarczycy. Stwierdzenie podejrzanych węzłów chłonnych może być ważniejsze od innych cech ultrasonograficznych i może skłonić do wykonania biopsji guzków tarczycy. Niektórzy pacjenci mogą mieć powiększone węzły chłonne wtórnie do utajonego raka tarczycy. Małe węzły chłonne szyjne nie należą do rzadkości, a wyzwaniem diagnostycznym jest odróżnienie węzłów reaktywnych od złośliwych. Większość węzłów przerzutowych znajduje się w łańcuchu szyjnym wewnętrznym. Podobnie jak w obrazowej ocenie innych nowotworów złośliwych, wielkość ma znaczenie.37 Stosując wartość graniczną 7 mm dla średnicy w osi krótkiej na poziomie 2 i 6 mm na pozostałych poziomach, badacze wykazali 93% czułość, 83% swoistość i 88,5% dokładność w rozpoznawaniu przerzutów z raka brodawkowatego tarczycy w badaniu USG.38Oprócz wielkości, węzeł okrągły jest bardziej podejrzany niż eliptyczny (ryc. 22 i 23).

Mikrozwapnienia są wysoce sugestywne dla przerzutów raka brodawkowatego (ryc. 24 i 25) i można je znaleźć w około 50% węzłów przerzutowych.38Zwiększona echogeniczność węzła w stosunku do przylegającego mięśnia (rycina 26) i wewnętrzna zmiana torbielowata (rycina 27) są również sugestywne i występują odpowiednio w 86% i 20% węzłów przerzutowych.39,40Mikrozwapnienia i zmiana torbielowata nie są obserwowane w reaktywnych węzłach chłonnych i dlatego są cechami bardziej swoistymi. Inne pomocne oznaki to nieregularność marginesu węzła i utrata echogenicznego fattyhilum.41

Ważne jest uwzględnienie kontekstu klinicznego w procesie podejmowania decyzji o wyborze guzków do biopsji.Określone czynniki, w tym historia choroby i wyniki badania fizykalnego, mogą stawiać pacjenta w grupie zwiększonego ryzyka zachorowania na raka tarczycy, a tym samym obniżać próg dla biopsji. Częstość występowania raka tarczycy jest większa u pacjentów w wieku poniżej 20 lat i powyżej 70 lat, a odsetek guzków złośliwych jest dwukrotnie większy u mężczyzn niż u kobiet.42 Pacjenci, u których w przeszłości stosowano napromienianie szyi lub u których w rodzinie lub w wywiadzie stwierdzono raka tarczycy, są również w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia złośliwej choroby guzkowej tarczycy.43Medullary thyroid cancer is associated with multiple endocrineneoplasia, type II. Badanie fizykalne, które budzi podejrzenie złośliwości, obejmuje twardy, zbity lub nieruchomy guzek, szybki wzrost, guzek w połączeniu z zaburzeniami połykania lub chrypką oraz powiększenie węzłów chłonnych.44Decyzja, czy wykonać biopsję danego guzka tarczycy, powinna być oparta na cechach guzka rozpatrywanych w świetle indywidualnych uwarunkowań klinicznych pacjenta.

Obszary dalszych badań

Autorzy podjęli próbę zdefiniowania amerykańskich kryteriów oceny guzków tarczycy, a także przedstawienia złożoności problemu klinicznego, jakim jest postępowanie w przypadku guzków tarczycy. Temat ten nadal pozostaje pełen pytań do przyszłych badań. Jakie jest rzeczywiste znaczenie kliniczne małych raków brodawkowatych w kontekście poprawy śmiertelności lub zachorowalności związanej z ich wczesnym wykryciem? Jak należy postępować w przypadku jednoznacznie łagodnych wyników FNA? Co stanowi istotny rozrost międzyguzkowy, zwłaszcza w guzku, który w poprzedniej biopsji okazał się łagodny? U chorego z licznymi guzkami, które i ile guzków należy poddać biopsji? Odpowiedzi na te pytania oraz wyniki dalszych badań w tej dziedzinie mogą w znacznym stopniu wyjaśnić proces wyboru guzków tarczycy do biopsji. Idealnie byłoby, gdyby przyszłe wytyczne i być może nowe testy diagnostyczne pomogły nam zdiagnozować mniejszość pacjentów z nowotworami złośliwymi tarczycy w większości przypadków łagodnych.

Back To Top