Jaki jest najlepszy lek na cukrzycę? One that Can Protect Your Heart Health

Written by Kathleen Doheny

With Deepashree Gupta, MD, and Matthew Freeby, MD

Który lek powinieneś przyjmować, aby kontrolować swoją cukrzycę? Jest to pytanie, na które należy odpowiedzieć po uwzględnieniu przez lekarza kilku ważnych czynników, takich jak indywidualna historia choroby, w tym stan zdrowia serca i ryzyko wystąpienia choroby nerek. Jak bez wątpienia powiedział Ci lekarz, samo posiadanie cukrzycy typu 2 (T2D) naraża Cię na zwiększone ryzyko wystąpienia chorób serca, a zatem oba schorzenia należy leczyć jednocześnie.

Na szczęście w ciągu ostatnich kilku lat pojawiło się więcej leków, które są w stanie kontrolować poziom cukru we krwi i zmniejszać ryzyko związane z chorobami serca, mówi dr Deepashree Gupta, adiunkt endokrynologii na Uniwersytecie Kalifornijskim w Los Angeles (UCLA) David Geffen School of Medicine oraz endokrynolog w UCLA Health Westlake Village.

Dr Gupta mówił na temat „So Many New Medications: Are They Better Than the Old Ones?” podczas 5. dorocznej konferencji Healthy Living with Diabetes Conference sponsorowanej przez UCLA.1

Taking a Look Back at the Changes in Drug Treatment for Diabetes

Po pierwsze, przedstawiła ryzyko, w realistycznych kategoriach. „Cukrzyca powoduje dwu- lub czterokrotnie zwiększone ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych „2 – mówi, więc równie ważne jest dobre kontrolowanie stężenia glukozy we krwi, jak i zmniejszenie ryzyka chorób serca.

Następnie przedstawiła zwięzły przegląd nowych klas leków – zarówno ich zalety, jak i wady. Jak czytasz, może w końcu zacząć rozumieć, dlaczego twój lekarz może być sugerując przełączanie leków na cukrzycę.

W minionych latach, próby badawcze zostały koncentrując się tylko na efektach, że leki na cukrzycę ma na poziom cukru we krwi, Dr Gupta mówi. Do 2007 roku Food and Drug Administration (FDA) wymagała jedynie, aby leki przeciwcukrzycowe wykazywały trwałe obniżenie poziomu cukru we krwi z akceptowalnym profilem bezpieczeństwa w celu uzyskania zatwierdzenia do stosowania przez pacjentów.

To wszystko zmieniło się, kiedy okazało się, że rosiglitazon (Avandia) podczas testów klinicznych prawie podwoił (43%) ryzyko zawału serca.3 „Ten lek został bardzo ograniczony począwszy od 2008 roku”, mówi. „To był przełomowy moment, zwłaszcza dla nowszych leków przeciwcukrzycowych.”

W odpowiedzi na to alarmujące odkrycie, komitet doradczy FDA zażądał dodania do leku Avandia ostrzeżenia o zwiększonym ryzyku zawału serca; tak też uczyniono, a w 2010 r. ograniczono dostęp do jego stosowania. FDA podjęła dodatkowy krok, wymagając oceny ryzyka i procedury ograniczania ryzyka przed przepisaniem Avandii, aby mieć pewność, że korzyści przeważają nad ryzykiem u pacjentów, mówi dr Gupta.

Heart Disease Protection Takes Center Stage in Newer Diabetes Medications

Od tego momentu nowe leki musiały wykazać bezpieczeństwo poprzez udowodnienie w badaniach klinicznych, że nie ma niedopuszczalnego wzrostu ryzyka sercowo-naczyniowego w porównaniu z istniejącymi lekami. Naukowcy i producenci leków musieli opracować badania nad lekami, które uwzględniały kluczowe czynniki związane z chorobą sercowo-naczyniową (CVD): udar mózgu, zawał serca, zgon z powodu choroby sercowo-naczyniowej, hospitalizację z powodu niestabilnej dławicy piersiowej oraz potrzebę pilnych zabiegów rewaskularyzacyjnych,4 według FDA.

Te wytyczne FDA miały duży wpływ na rozwój nowych leków przeciwcukrzycowych,4 wpływając na wszystkie badania kliniczne, aby uwzględnić ryzyko sercowe podczas testowania leków przeciwcukrzycowych pod kątem poprawy kontroli glikemii. „Dr Gupta twierdzi, że obecnie prowadzonych jest 40 badań klinicznych nowych leków przeciwcukrzycowych pod kątem wpływu na układ sercowo-naczyniowy.

Większość uwagi skupiła się na dwóch klasach leków, inhibitorach kotransportera sodowo-glukozowego-2 (SGLT2) i agonistach glukozopodobnego peptydu-1 (GLP-1).

Przykładami inhibitorów SGLT-2 są kanagliflozin (Invokana), dapagliflozin (Farxiga) i empagliflozin (Jardiance). Leki te działają poprzez zapobieganie ponownemu wchłanianiu glukozy do krwiobiegu przez nerki. Osiągają to poprzez blokowanie białek znanych jako sodowe białka transportujące glukozę.

Klasa agonistów GLP-1 obejmuje dulaglutyd (Trulicity), eksenatyd (Byetta) i liraglutyd (Victoza). Te leki przeciwcukrzycowe działają poprzez naśladowanie hormonu produkowanego przez organizm (GLP-1), który pomaga trzustce produkować insulinę.

Korzyści z dodania drugiego leku do planu leczenia cukrzycy

Inhibitory SGLT-2 zmniejszają ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz hospitalizacji z powodu zastoinowej niewydolności serca,5,6 mówi dr. Gupta mówi.

Wśród cytowanych przez nią badań znalazło się jedno dotyczące leku Jardiance, obejmujące ponad 7000 pacjentów z cukrzycą i chorobą serca, którzy byli obserwowani przez około trzy lata.5 Badacze odnotowali prawie 14-procentową redukcję głównego wyniku badania – zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca bez ofiar śmiertelnych lub udaru mózgu bez ofiar śmiertelnych.

„Poprawa sercowo-naczyniowa prawdopodobnie występuje niezależnie od poprawy poziomu cukru we krwi” – mówi dr Gupta.

W 2016 r. FDA przyznała nowe wskazanie dla leku Jardiance – zmniejszenie ryzyka zgonu związanego z chorobami sercowo-naczyniowymi u dorosłych pacjentów z chorobami serca i cukrzycą typu 2.6

Wykazano, żeGLP-1 zmniejszają zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych i zdarzenia związane z chorobami serca, takie jak zawał serca i udar.7 Wśród badań wykazujących tę korzyść – badanie ponad 9 300 pacjentów śledzonych przez prawie cztery lata, w którym połowa uczestników otrzymywała liraglutyd (Victoza), a druga połowa otrzymywała placebo. Wszyscy pacjenci mieli co najmniej jedną chorobę układu sercowo-naczyniowego, taką jak choroba wieńcowa.7

Badacze przyjrzeli się wskaźnikowi zgonów u pacjentów z T2D, którzy mieli co najmniej jedno zdarzenie sercowo-naczyniowe, zawał serca bez zgonu lub udar i porównali tych, którzy przyjmowali lek Victoza z pacjentami otrzymującymi placebo. Wskaźniki wszystkich niekorzystnych wyników CVD były niższe u pacjentów, którzy byli na leku.

W 2013 roku FDA usunęła niektóre z ograniczeń dla przepisywania i wydawania rosiglitazonu. Było to po tym, jak badanie z 2009 r., badanie Results of the Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes (RECORD) nie sugerowało zwiększonego ryzyka nadmiernego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Jednak dr Gupta mówi, że jej zdaniem należy go stosować z ostrożnością. „Myślę, że szkoda dla jej reputacji została już wyrządzona”. Jednak wszelkie obawy dotyczące ryzyka wystąpienia u pacjenta choroby nerek należy uwzględnić w planowaniu leczenia.

Kolejny punkt zwrotny w leczeniu cukrzycy nastąpił w 2017 roku; FDA OK’d nowe wskazanie dla liraglutydu (Victoza), co oznacza, że ten lek przeciwcukrzycowy został zatwierdzony w celu zmniejszenia ryzyka wszystkich głównych niekorzystnych zdarzeń związanych z chorobą serca u dorosłych.8

Wyniki kolejnego badania nad inhibitorem SGLT-2, ertuglifloziną, spodziewane są w 2020 r., mówi dr Gupta.

Inna powszechnie stosowana klasa leków przeciwcukrzycowych, dipeptydylopeptydazy-4 (DPP-4), uważana jest za „neutralną” dla ryzyka sercowo-naczyniowego”, mówi. Przykładami leków DPP-4 są sitagliptyna (Januvia), saksagliptyna (Onglyza), linagliptyna (Tradjenta) i alogliptyna (Nesina). Zwiększają one poziom inkretyn, które są odpowiedzialne za stymulację uwalniania insuliny, hamują produkcję glukagonu i zmniejszają opróżnianie żołądka, a wszystkie te czynniki pomagają regulować poziom glukozy we krwi.

When Advised to Take Another Medication Follow Your Doctors Orders

Program bardzo dobrze podsumował obecną debatę na temat leczenia cukrzycy, mówi Matthew Freeby, MD, endokrynolog w UCLA Medical Center, Santa Monica, i dyrektor Gonda Diabetes Center, UCLA David Geffen School of Medicine, który przewodniczył konferencji.

Lekarze wiedzą, że chronicznie podwyższony poziom cukru we krwi zwiększa komplikacje związane z małymi naczyniami krwionośnymi (mikronaczyniowe) w oczach, nerkach i stopach, mówi dr Freeby. Jeśli cukrzyca jest dobrze kontrolowana przez lata, ryzyko związane z tym problemem jest znacznie zmniejszone. „Jednak osoby żyjące z cukrzycą są również w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia, w szczególności zawału serca i udaru mózgu, którym należy poświęcić podobną uwagę.”

Wyniki nowych badań koncentrujących się na wynikach leczenia chorób serca związanych z lekami przeciwcukrzycowymi wykazały, że dwie klasy leków – agoniści receptora GLP-1 i inhibitory SGLT-2 – mają pozytywny wpływ na zdrowie serca, zmniejszając ryzyko udaru mózgu i zgonu z powodu CVD. Ponadto, SGLT-2s wykazały, aby zapewnić zmniejszenie częstości hospitalizacji pacjentów z niewydolnością serca, mówi.

Choć pioglitazon (Actos) wykazano, aby zmniejszyć ryzyko udaru mózgu, mówi, istnieje niewiele danych, aby sugerować, że inne klasy leków mają takie pozytywne korzyści choroby serca. „Dlatego też organizacje takie jak American Diabetes Association zalecają stosowanie agonistów receptora GLP-1 i inhibitorów SGLT-2 u osób z chorobami serca lub wysokim ryzykiem.”

Podczas gdy standardem opieki nad pacjentem z cukrzycą typu 2 jest otrzymanie instrukcji dotyczących stylu życia – przyjęcie diety w stylu śródziemnomorskim i codzienna aktywność fizyczna – oraz rozpoczęcie przyjmowania metforminy, lekarze obecnie lepiej rozumieją korzyści płynące z wcześniejszego dodania jednej z tych nowych klas leków, takich jak terapie drugiego rzutu z metforminą, mówi dr Freeby.

„Osoby żyjące z cukrzycą powinny omówić potencjalne ryzyko i korzyści związane z tymi lekami ze swoim lekarzem”, mówi, i zrozumieć, jakie inne zagrożenia stoją przed Tobą, aby wybrać odpowiedni lek, który pomoże Ci poprawić kontrolę stężenia glukozy we krwi, chronić zdrowie serca, uniknąć przyrostu masy ciała (lub wspierać trwałą utratę masy ciała) i rozważyć wszelkie inne zagrożenia zdrowotne, które mogą mieć wpływ na Twój ogólny stan zdrowia.

Najważniejszym punktem może być to, że kiedy lekarz zaleci dodanie drugiego (lub trzeciego) leku, pacjent rozumie jego znaczenie i przyjmuje go regularnie; jeśli pacjent ma jakiekolwiek obawy dotyczące przyjmowania przepisanych leków, w tym kosztów, powinien wspomnieć o tym lekarzowi, aby mieć pewność, że mądrze zarządza swoim zdrowiem.

Lekarze nie ujawnili żadnych informacji finansowych dotyczących tej prezentacji.

Źródła

1. Gupta D. So Many New Medications: Are They Better Than the Old Ones? Presented at the University of California at Los Angeles 5th Annual Healthy Living with Diabetes Patient Conference, March 2, 2019, in Los Angles, California.
2. Gregg, EW, Gu Q, Cheng YJ, et al. Mortality Trends Among Men and Women with Diabetes, 1971 to 2000. Ann Intern Med. 2007; 47:149-155.
3. Nissen S, Wolski K. Effect of Rosaglitazone on the Risk of Myocardial Infarction and death from Cardiovascular Causes. N Engl J Med. 2007; 356(24):2457-2471.
4. Food and Drug Administration. FDA Guidance Document, Guidance for Industry. Dostępne pod adresem: www.fda.gov/downloads/Drugs/Guidances/ucm071627.pdf. Accessed March 11, 2019.
5. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015; 373:2117-2128
6. Food and Drug Administration. FDA zatwierdza lek Jardiance w celu zmniejszenia śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych u dorosłych z cukrzycą typu 2. Dostępne pod adresem: www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm531517.htm. Dostęp 11 marca 2019
7. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016; 375:311-322.
8. Novo Nordisk Komunikat prasowy: Victoza zatwierdzona w USA jako jedyne leczenie cukrzycy typu 2 wskazane w celu zmniejszenia ryzyka poważnych niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Dostępne na stronie: https://www.novonordisk.com/media/news-details.2129162.html. Accessed March 11, 2019.