Jakie jest najlepsze leczenie infekcji Chlamydia trachomatis w układzie moczowo-płciowym? | Medicina de Familia. SEMERGEN

Streszczenie

Referencje. Zakażenie układu moczowo-płciowego Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) pozostaje jedną z najczęstszych przyczyn zachorowalności na choroby układu rozrodczego. Ostatnie badania wskazują na rosnące obawy dotyczące skuteczności azytromycyny w leczeniu zakażeń chlamydialnych.

Metoda. Przeprowadzono randomizowane badanie kliniczne porównujące podawanie azytromycyny w porównaniu z doksycykliną w leczeniu zakażeń układu moczowo-płciowego C. trachomatis wśród młodzieży przebywającej w zakładzie zamkniętym (młodzieżowy ośrodek poprawczy), w którym oceniono brak wyższości azytromycyny (1g w pojedynczej dawce) nad doksycykliną (100mg/12h przez 7 dni). Leczenie było bezpośrednio obserwowane. Pierwszorzędowym punktem końcowym było niepowodzenie leczenia w ciągu 28 dni od rozpoczęcia leczenia. W przypadku niepowodzenia leczenia wykonywano testy amplifikacji kwasów nukleinowych, wywiad seksualny oraz typowanie genotypu białka błony zewnętrznej A (OmpA) szczepów C. trachomatis.

Wyniki. Spośród 567 pacjentów włączonych do badania, 284 zostało poddanych randomizacji do otrzymywania azytromycyny, a 283 do doksycykliny. W grupie stosującej doksycyklinę nie odnotowano niepowodzenia leczenia. Z kolei w grupie azytromycyny niepowodzenie leczenia wystąpiło u 5 osób (3,2%, 95% CI 0,4-7,4%). Obserwowana różnica w niepowodzeniu pomiędzy grupami wynosiła 3,2 punktu procentowego, z górną granicą 90% przedziału ufności wynoszącą 5,9 punktu procentowego, co przekracza wcześniej określoną granicę 5 punktów procentowych ustaloną w protokole non-inferiority dla azytromycyny.

Wnioski. Stwierdzili, że w kontekście młodej populacji w ośrodku zamkniętym skuteczność azytromycyny wynosiła 97%, a doksycykliny 100%. Wyniki nie wykazały braku wyższości azytromycyny nad doksycykliną w tej sytuacji.

Komentarz

Ważność zakażenia C. trachomatis jest związana z faktem, że jest to najczęstsza infekcja bakteryjna przenoszona drogą płciową, powodująca zapalenie cewki moczowej u mężczyzn i zapalenie szyjki macicy u kobiet. Występuje wśród kobiet w wieku 15-24 lat i w nieco starszym wieku u mężczyzn. C. trachomatis jest Gram-ujemną pałeczką, której częstość występowania stopniowo wzrasta, osiągając w USA (2012) 456,7%. (2012) 456,7 przypadków na 100 000 osób (według Centers for Disease Control and Prevention), wyższy u kobiet niż u mężczyzn (prawdopodobnie z powodu uprzedzeń spowodowanych badaniami przesiewowymi w kierunku raka szyjki macicy u kobiet). Większość zakażeń C. trachomatis przebiega bezobjawowo, a rzeczywista częstość występowania może być niedoszacowana1,2.

Problemem związanym z zakażeniem C. trachomatis jest to, że często towarzyszy ono innym zakażeniom nabytym drogą płciową. Zbadano serie, w których 35% mężczyzn z zapaleniem cewki moczowej i dodatnim wynikiem badania na obecność C. trachomatis było zakażonych Mycoplasma genitalium, a w innych populacjach podwyższonego ryzyka (ośrodki badań przesiewowych młodzieży) współzakażenie Neisseria gonorrhoeae sięgało 50%. 1-3.

Jak wynika z ogólnej zasady, C. trachomatis występuje częściej u osób poniżej 25 roku życia i zmniejsza się wraz z wiekiem, co przypisuje się zwiększonej odporności lub zmianom w zachowaniach seksualnych. Ryzyko zakażenia C. trachomatis wzrasta wraz ze zmianą partnerów seksualnych w ciągu ostatnich 3 miesięcy, historią wcześniejszych zakażeń lub niestosowaniem barierowych metod w kontaktach seksualnych oraz historią chorób przenoszonych drogą płciową lub AIDS.

C. trachomatis może przebiegać bezobjawowo lub powodować zapalenie szyjki macicy, zapalenie cewki moczowej i zapalenie narządów miednicy mniejszej u kobiet. U mężczyzn powoduje zapalenie cewki moczowej i najądrzy, a u kobiet, w przypadku odbytniczego stosunku płciowego, zapalenie odbytnicy, bezobjawowe lub nie. Jest również przyczyną lymphogranuloma venereum i wrzodziejącego zapalenia odbytnicy. Z tego powodu Centers for Disease Control and Prevention oraz U.S. Preventive Services Task Force zalecają coroczne badania przesiewowe na obecność tej bakterii u wszystkich aktywnych seksualnie kobiet w wieku ≤25 lat oraz u kobiet w ciąży w celu uniknięcia powikłań noworodkowych. Kobiety w wieku powyżej 25 lat powinny być poddawane badaniom przesiewowym w zależności od ryzyka nabytego na podstawie zachowań seksualnych4. Ze względu na wysokie wskaźniki zakażeń wśród mężczyzn mających kontakty seksualne z mężczyznami, należy zalecić badania przesiewowe cewki moczowej i odbytnicy. Jednak celem leczenia zakażenia C. trachomatis jest nie tylko zmniejszenie objawów, ale także: 1) zapobieganie następstwom (choroba zapalna miednicy, niepłodność, przewlekły ból miednicy, ciąża pozamaciczna i przewlekłe zapalenie najądrza) oraz 2) zmniejszenie lub uniknięcie ryzyka przeniesienia zakażenia na innych partnerów seksualnych i na noworodki (choroby oczu lub płuc). Objawy na ogół ustępują w ciągu 15 dni u 83-86% pacjentów z niepowikłanym zapaleniem szyjki macicy lub cewki moczowej leczonych doksycykliną lub azytromycyną.

Zwykle stosowane dawki to azytromycyna 1g jako dawka pojedyncza lub doksycyklina 100mg dwa razy na dobę przez 7 dni u pacjentek nie będących w ciąży. Ponieważ C. trachomatis jest bardzo wrażliwy na tetracykliny i makrolidy, Centers for Disease Control and Prevention zaleca je jako leczenie pierwszego rzutu. Ogólną zasadą jest preferowanie azytromycyny w pojedynczej dawce, jeśli nie jest możliwe przepisanie doksycykliny w 2 dawkach dziennie przez 7 dni, ponieważ zapewnia to zgodność z zaleceniami i wyniki. Metaanaliza 23 randomizowanych badań klinicznych z udziałem 2000 pacjentów (mężczyzn i kobiet) porównujących skuteczność obu cząsteczek wykazała nieznaczną, ale istotną przewagę doksycykliny nad azytromycyną (97,4 vs. 96,2). Wspomniane wcześniej badanie Geislera i wsp. na 567 młodych pacjentach w ośrodku zamkniętym, randomizowanych 284 do azytromycyny i 283 do doksycykliny i biorąc pod uwagę, że w grupie doksycykliny nie było niepowodzenia leczenia, wykazało, że skuteczność azytromycyny wynosiła 97%, a doksycykliny 100%. W przypadku współzakażenia Neisseria gonorrhoeae (które jest bardzo częste i może sięgać nawet 50% w grupach ryzyka) antybiotyki te nie byłyby skuteczne, dlatego zalecane byłoby dodanie pojedynczego wstrzyknięcia ceftriaksonu (250mg). Jest on skuteczny w większości przypadków niepowikłanej rzeżączki (moczowo-płciowej, odbytniczej lub gardłowej) i może być stosowany w ciąży (unikać w pierwszym trymestrze). Ważne jest jednak, aby potwierdzić współzakażenie przed zastosowaniem leczenia empirycznego u wszystkich pacjentów z sugerującymi objawami (tylko wtedy, gdy nie można zagwarantować dalszej obserwacji). Problem z doksycykliną i azytromycyną polega jednak na tym, że oba te leki mają skutki uboczne u jednego na czterech pacjentów. Są to głównie dolegliwości żołądkowo-jelitowe, z biegunką, bólami brzucha, niestrawnością, nudnościami i wymiotami. Zaletą azytromycyny jest to, że ponieważ jej okres półtrwania wynosi 5-7 dni, wystarczy jedna dawka i może być stosowana u kobiet w ciąży, w przeciwieństwie do doksycykliny. Doksycyklina, z drugiej strony, miałaby problemy z przestrzeganiem zaleceń, ponieważ musiałaby być podawana przez tydzień.5

Nie są one zalecane do stosowania u kobiet w ciąży.