Kamica nerkowa

8 listopada, 2021admin

I. Co każdy lekarz powinien wiedzieć

Kamienie składające się z fosforanu wapnia lub szczawianu wapnia stanowią 85-90% kamieni nerkowych w Stanach Zjednoczonych. Wytrącanie się wapnia w moczu powoduje powstawanie tych kamieni, a kamienie zostały powiązane z hiperkalciurią, dietami o wysokiej zawartości soli, otyłością, nadciśnieniem, cukrzycą, czynnikami genetycznymi i środowiskowymi. Kwas moczowy, cystyna i kamienie struwitowe występują częściej u osób z chorobami podstawowymi lub czynnikami ryzyka.

Ponad 50% pacjentów z kamicą nerkową ma krewnego pierwszego stopnia z kamicą nerkową. Badania bliźniąt wykazują, że genetyka znacząco zmienia ryzyko.

II. Potwierdzenie diagnostyczne: Czy jesteś pewien, że twój pacjent ma kamicę nerkową?

Definitywne rozpoznanie kamicy nerkowej wymaga, aby kamień nerkowy był widoczny w badaniach obrazowych lub zidentyfikowany w moczu przy oddawaniu moczu. Jeśli kamień nigdy nie został wyizolowany do analizy, żadne czynniki ryzyka nie wskazują na alternatywną etiologię, a badania radiologiczne są spójne (pod względem gęstości promieniowania kamienia), większość pierwszych idiopatycznych kamieni nerkowych to kamienie wapniowe.

A. Historia Część I: Rozpoznawanie wzorców

Pacjenci, którzy mają ból przypominający kolkę nerkową powinni mieć zebrany pełny wywiad medyczny, ze zwróceniem uwagi na czynniki ryzyka i wskazówki dotyczące wszelkich leżących u podstaw patologii lub predyspozycji do chorób nerek (wymienione poniżej). Ustalenie, czy u pacjenta występowały już wcześniej epizody kolki nerkowej, pomoże określić, czy jest to nawracająca, czy występująca po raz pierwszy kamica nerkowa. Ważne jest, aby zapytać o historię tajemniczego bólu w boczku lub objawów przypominających kolkę nerkową, które mogły nie zostać rozpoznane jako takie.

Predysponujące czynniki ryzyka kamicy nerkowej, które powinny być zbadane obejmują:

Bowel disease or resection
Bariatric surgery, especially gastric bypass procedures
First stone occurring in childhood or adolescence
History of recurrent urinary tract infection
History of prior stones in the family, especially first degree relatives
Gout
Renal structural anomalies
Bone fractures
Chronic kidney disease
Large intake of vitamins C or D
Calcium supplements
Acetazolamide or other carbonic anhydrase inhibitors
Topiramate
Dehydration due to a hot environment, vigorous physical activity, lack of fluid intake
High sodium intake – prepared foods
Eating disorders – laxative use, vomiting
Unusual diets – high protein diets

Location specific pain

Nephrolithiasis presentation differs slightly based on location. Kamienie w połączeniu moczowodowo-miedniczkowym mogą powodować głęboki ból w dole brzucha bez promieniowania do miednicy; ból może być wtórny do rozciągnięcia torebki nerki. Kamienie w miedniczce nerkowej mogą wiązać się z niejasnym dyskomfortem w kącie nadkłykciowym lub mogą przebiegać bezobjawowo. Kamienie osadzone w moczowodzie często prowadzą do skurczu moczowodu, co zwykle powoduje głęboki kolkowy ból w boczku promieniujący do ipsilateralnego boczku lub brzucha, często połączony z nudnościami i/lub wymiotami. Alternatywnie, ból może mieć charakter stały. U większości pacjentów występuje mikroskopowy lub makroskopowy krwiomocz spowodowany podrażnieniem moczowodów lub miedniczek nerkowych.Ból w przebiegu kolki nerkowej często zaczyna się w nocy lub we wczesnych godzinach porannych, czasami budząc chorego ze snu, a jego intensywność wzrasta w ciągu 30 min do 6 godzin. Faza największej intensywności trwa zwykle tylko kilka godzin, podczas których pacjent może zgłosić się na pogotowie, choć etap ten może trwać nawet do 12 godzin. Ból często nagle ustępuje, gdy kamień przechodzi do pęcherza, nie drażniąc już moczowodów. Jednakże, średni czas przejścia kamieni może być rzędu dni; badania wykazały średni czas przejścia kamieni 8 dni dla kamieni 2 mm i 22 dni dla kamieni 4-6 mm.

Typy kamieni

Idiopatyczne kamienie wapniowe zazwyczaj pojawiają się po raz pierwszy, kiedy pacjent jest w wieku od 20 do 50 lat. Kamienie kwasu moczowego zwykle zaczynają się po 50 roku życia, chociaż mogą zacząć się w dowolnym momencie, jeśli są związane z nowotworem złośliwym, chorobami obrotu komórkowego lub u dzieci z zaburzeniami genetycznymi wpływającymi na metabolizm puryn. Kamienie cystynowe pojawiają się średnio w wieku 12 lat, ponieważ dziedziczne zaburzenia metabolizmu powodują większość tych kamieni.

B. Historia Część 2: Częstość występowania

Kamienie nerkowe są coraz bardziej powszechne wśród populacji USA. W ciągu ostatnich 30 lat częstość występowania wzrosła z 3,8% populacji w 1980 r. do obecnego poziomu 8,8%, czyli jednego na jedenastu mieszkańców USA (dane z lat 2007-2010). Ryzyko rozwoju kamicy nerkowej w ciągu całego życia wynosiło w USA 10,6% dla mężczyzn i 7,1% dla kobiet. Osoby rasy kaukaskiej, mężczyźni, osoby z cukrzycą i otyłością mają wyższe wskaźniki występowania kamicy nerkowej niż kobiety, osoby rasy czarnej, Latynosi lub ich zdrowsze odpowiedniki.

Globalnie, częstość występowania wydaje się wzrastać od 1970 roku, co może być wtórne do zmian w diecie w kierunku wyższego spożycia sodu, zwiększonego spożycia białka zwierzęcego i zwiększonego spożycia syropu fruktozowego promującego otyłość, znanego czynnika ryzyka kamicy nerkowej. Najwyższe wskaźniki chorobowości odnotowane na świecie dotyczyły pracowników uranu we wschodnim Tennessee (18,5%) i dorosłych w północnej Tajlandii (16,9%).

C. Historia choroby Część 3: Konkurencyjne rozpoznania mogące naśladować kamicę nerkową

Kolka żółciowa może naśladować inne schorzenia. Rozważenie umiejscowienia bólu może pomóc w ustaleniu rozpoznania różnicowego.

Kamienie zlokalizowane w pobliżu lub w miedniczce nerkowej zwykle powodują ból w okolicy lędźwiowej lub bocznej, który może być podobny do bólu towarzyszącego zapaleniu pęcherzyka żółciowego, zapaleniu dróg żółciowych lub kolce żółciowej po stronie prawej albo chorobie wrzodowej lub ostremu zapaleniu trzustki po stronie lewej. Ból w dole brzucha z krwiomoczem i tkliwością kąta nadkłykciowego dotyczy również odmiedniczkowego zapalenia nerek i nierzadko problemy te będą współistnieć.

Kamienie w moczowodzie środkowym powodują ból, który promieniuje do przodu i doogonowo i może być mylony z zapaleniem uchyłków lub bólem nerwu promieniującego z ucisku kręgów po obu stronach lub zapaleniem wyrostka robaczkowego, gdy po prawej stronie. U starszych pacjentów z niejasnym bólem w śródbrzuszu należy brać pod uwagę tętniaka aorty brzusznej. Kamienie w dystalnym odcinku moczowodu mogą powodować ból promieniujący do pachwiny, jąder lub warg sromowych większych, jeśli kamień drażni nerwy ilioinguinalne lub genitofemoralne. Może to imitować zapalenie miednicy, infekcje dróg moczowych, zapalenie najądrza lub inne choroby jąder.

Gdy kamień dotrze do pęcherza moczowego, bolesny epizod u pacjenta zazwyczaj ustępuje szybko, w ciągu 30 minut do kilku godzin, chociaż czasami, jeśli duży kamień jest obecny w pęcherzu moczowym, pacjent będzie opisywał pozycyjne zatrzymanie moczu, ponieważ kamień tworzy blokadę cewki moczowej.Jeśli kolka nerkowa jest nadal wysoce podejrzana, dalszy wywiad, obrazowanie i badania laboratoryjne powinny być wykonane w celu oceny potencjalnych kamieni fosforanu wapnia, szczawianu wapnia, cysteiny, kwasu moczowego lub struwitu.

D. Wyniki badania fizykalnego

Ogólnie, wywiad, badania laboratoryjne i obrazowe są bardziej przydatne niż badanie fizykalne w diagnozowaniu kamicy nerkowej. Należy jednak zwrócić uwagę na kilka kluczowych punktów.

Objawy ogólne podczas epizodu kolki nerkowej mogą wskazywać na nadciśnienie tętnicze i tachykardię, ale pacjenci nie powinni gorączkować. Fever may suggest UTI, pyelonephritis or even pyonephrosis if kidney is obstructed.
Patients with nephrolithiasis usually appear to be moving around on the bed or pacing, rather than immobile. Peritoneal signs should be absent.
Nausea and vomiting are common.
Patients may complain of testicular pain, but testicular exam should not be remarkable or show tender testicles.
If patient is older with unclear etiology of abdominal pain, assess for abdominal aortic aneurysm.

E. What diagnostic tests should be performed?

Non-contrast computed tomography (CT) of the abdomen is the gold standard.
Plain film radiography can diagnose many stones.

See imaging section for further details.

What laboratory studies (if any) should be ordered to help establish the diagnosis? Jak należy interpretować wyniki?

W przypadku kolki nerkowej wstępne badania laboratoryjne powinny obejmować pełną morfologię krwi (w celu oceny infekcji), badania chemiczne surowicy (w celu oceny odwodnienia, zaburzeń spowodowanych wymiotami lub upośledzoną czynnością nerek) oraz analizę moczu. Analiza moczu z pierwszego moczu AM może ocenić pH (>7.0 wskazuje na organizm rozszczepiający mocznik, związany z kamicą struwitową) oraz krwiomocz, ropomocz lub objawy infekcji. Należy zbadać mocz pod kątem osadu, sprawdzając obecność kryształów w celu zróżnicowania szczawianu wapnia, cysteiny i kryształów kwasu moczowego.

Oprócz podstawowego panelu chemicznego, osoby po raz pierwszy tworzące kamienie powinny mieć ocenione stężenie wapnia i fosforu w surowicy w celu wykrycia kwasicy kanalików nerkowych (niski poziom wodorowęglanów w surowicy z podwyższonym pH moczu), nadczynności przytarczyc i hiperfosfaturii.

Najważniejsze, zlokalizuj siatkę i poproś pacjenta, aby oddał mocz do siatki, wyłapując wszelkie kamienie, które mogą się wydostać podczas epizodu. Analiza kamieni wykonana na kamieniu wydalonym podczas oddawania moczu (złapanym na przykład w siatkę) dostarczyłaby ostatecznych danych, które pomogłyby w ustaleniu leczenia. Czasami kryształy z osadu moczu mogą również dostarczyć takich informacji diagnostycznych.

Jeśli u pacjenta występują nawracające kamienie nerkowe, lub zidentyfikowano kamień nie oparty na wapniu, lub pacjent jest bardzo zainteresowany dalszymi badaniami metabolicznymi, należy je wykonać. Powinno to obejmować ocenę przesycenia moczu z 24-godzinną zbiórką moczu w celu zmierzenia objętości moczu, pH, wapnia, szczawianów, kwasu moczowego, cytrynianu, sodu, potasu i kreatyniny (wartości normalne wymienione poniżej). Badania te mogą sugerować prawdopodobieństwo nawrotu choroby. Jednakże badania w kierunku chorób ogólnoustrojowych powinny być wykonywane na podstawie wywiadu, wyników badań przedmiotowych lub nieprawidłowych wyników wstępnych badań laboratoryjnych (wymienionych poniżej).

Badania krwi, które mogą być przydatne w ocenie kamicy nerkowej (zakresy prawidłowe):

Wapń (8.3-10.3 mg/dl)
Phosphate (2.5-5.0 mg/dl)
Creatinine (0.6-1.2 mg/dl)
Bicarbonate (20-28 mmol/liter)
Chloride (95-105 mmol/liter)
Potassium (2.5-5.0 mmol/liter)

Urine studies that may be helpful (normal ranges):

24-hour urine studies (normal ranges)
Urine volume (>1.5 liter/day)
Creatinine (20-25 mg/kg in men; 15-20 mg/kg in women)
Urea (g/day multiplied by 6.25/weight in kg = estimated protein intake; 0.8-1.0 g/kg per day)
Calcium (<300 mg/day in men; <250 mg/day in women; <140 mg/g creatinine per day)
Oxalate (<40 mg/day)
pH (5.8-6.2)
Phosphate (500-1500 mg/day)
Citrate (>450 mg/day in men; >550 mg/day in women)
Uric acid (<800 mg/day in men; <750 mg/day in women)
Sodium (50-150 mmol/day)
Potassium (20-100 mmol/day)
Magnesium (50-150 mg/day)
Sulfate (20-80 mmol/day)
Ammonium (15-60 mmol/day)
Spot urine protein level
Cystine (cyanide nitroprusside test; negative result indicates cystine <75 mg/liter)

Certain lab abnormalities indicate metabolic risks for renal stones, and an opportunity for primary prevention from further nephrolithiasis. Patients can be treated with regimens to decrease the risk of future renal stones.

What imaging studies (if any) should be ordered to help establish the diagnosis? Jak należy interpretować wyniki?

Tomografia komputerowa bez kontrastu (CT) jamy brzusznej ma >95% czułość i swoistość w wykrywaniu nie tylko kamieni nerkowych, ale ich wielkości, liczby i lokalizacji, jeśli pacjent ma ciągłe objawy. CT może odróżnić kamienie kwasu moczowego od kamieni wapniowych na podstawie gęstości promieniowania, może uwidocznić wszystkie rodzaje kamieni nerkowych i może zidentyfikować wodonercze. W celu obniżenia dawki promieniowania u pacjentów, u których kamica występuje wielokrotnie, niektóre ośrodki oferują niskodawkową tomografię komputerową (low-dose stone-protocol CT) do wykrywania kamieni.

Radiografia nerek/moczowodów/pęcherza moczowego (KUB) jest doskonałym testem na obecność kamieni szczawianu wapnia i fosforanu wapnia, jednak kamienie kwasu moczowego i cysteiny są promieniotwórcze i nie uwidaczniają się. Kamienie struwitowe mogą być różnie promieniotwórcze lub radiotopowe. Ogólna czułość i swoistość zwykłego zdjęcia rentgenowskiego w rozpoznawaniu kamieni nerkowych wynosi odpowiednio 45-59% (czułość) i 71-77% (swoistość). Może to być cenne badanie w przypadku śledzenia znanych kamieni radioprzeziernych, zwłaszcza że minimalizuje promieniowanie w porównaniu z tomografią komputerową i jest niedrogie, ale nie pozwala wykluczyć kamicy nerkowej, jeśli nie widać kamieni.

UsgG nerek ma ogólną czułość 70% i swoistość 94% w wykrywaniu kamieni nerkowych. Jest ono mniej przydatne w ocenie górnego odcinka moczowodu, który jest najbardziej prawdopodobną lokalizacją kamieni objawowych. Badanie eliminuje promieniowanie, dlatego może być przydatne jako badanie przesiewowe pierwszego rzutu, do śledzenia kamieni radioaktywnych, gdy ich lokalizacja jest znana lub do oceny pacjentów w ciąży. Ma dobrą czułość do oceny wodonercza.

F. Nadmiernie wykorzystywane lub „marnowane” badania diagnostyczne związane z tym rozpoznaniem

Jeśli pacjent ma pojedynczą, izolowaną idiopatyczną kamicę wapniową, bez dalszych kamieni na zwykłym zdjęciu radiologicznym/CT, bez wcześniejszej kamicy w wywiadzie i bez czynników ryzyka (pacjent ma jedną nerkę, pacjent ma wyraźne zaburzenia elektrolitowe), nie jest wymagana dalsza ocena poza podstawową oceną krwi i moczu sugerowaną powyżej.

III. Postępowanie domyślne

Zarządzanie będzie obejmowało w pierwszej kolejności ocenę nagłych powikłań kamicy nerkowej, następnie zajęcie się bólem i rozważenie dodatkowych leków, które mogą być użyte do aktywnego leczenia wydalającego. Urologia powinna być skonsultowana w skomplikowanych przypadkach, takich jak większy kamień (większy lub równy 6mm), który ma mniejsze szanse na samoistne wydalenie, zakażenie dróg moczowych z niedrożnością i kiedy pacjent będzie potrzebował szybkiej obserwacji. W skomplikowanych przypadkach można rozważyć przyjęcie pacjenta do szpitala (patrz Postępowanie natychmiastowe). Na koniec, przed wypisem należy zająć się profilaktyką kamicy nerkowej.

A. Postępowanie natychmiastowe

Ocena w kierunku nagłych powikłań kamicy nerkowej. Urologia powinna być zaangażowana w opiekę, jeśli obecne są którekolwiek z tych powikłań:

Zakażenie dróg moczowych – często związane z kamicą nerkową. Należy rozważyć podanie antybiotyków, jeśli u pacjenta występują oznaki lub objawy zakażenia układu moczowego, takie jak nieprawidłowe wyniki badania moczu, gorączka, leukocytoza. Przed zastosowaniem antybiotyku należy pobrać posiew moczu, wiedząc, że jeśli zakażenie jest bliższe kamicy, posiew nie zawsze będzie dodatni.
Zaburzenia odpływu krwi z dróg moczowych spowodowane kamicą lub odmiedniczkowym zapaleniem nerek – chociaż trwają dyskusje, czy płyny podawane dożylnie mogą zaszkodzić niedrożnej nerce poprzez zwiększenie ciśnienia obciążenia wstępnego, jeśli stan objętościowy jest niski (co często ma miejsce, jeśli pacjent ma nudności lub wymiotuje), płyny podawane dożylnie i zapobieganie odwodnieniu są krytyczne dla perfuzji niedrożnej nerki.
Refractory pain – see pain management pathway below.
Acute Renal Failure – if present, attempts should be made to avoid further renal damage by avoiding contrast-induced nephropathy (especially in setting of azotemia) and reno-toxic medications, identifying high risk patients such as those with one functional kidney, diabetes, dehydration or multiple myeloma.

The below complications typically require admission to the hospital:

Infected hydronephrosis – a UTI proximal to the obstructing stone
One functional kidney
Immunocompromised status
Pregnancy
Extravasated perinephric urine
Nausea/vomiting or pain that cannot be managed outpatient, usually in stones >5 mm

Pain management

Mild pain

Acetaminophen and observation can be adequate for small stones.

Umiarkowany lub silny ból

Pozajelitowe lub doustne opiaty, NLPZ i leki przeciwwymiotne mogą być stosowane w tych przypadkach samodzielnie lub w połączeniu. Przy dawkowaniu leków parenteralnych należy pamiętać, że kolka nerkowa jest jednym z najbardziej bolesnych schorzeń u ludzi, a także, że przedawkowanie powoduje depresję oddechową, sedację, zaparcia i nudności/wymioty.

Nonsterydowe leki przeciwzapalne

Ketorolak jest jedynym dożylnym lekiem z grupy NLPZ dopuszczonym do stosowania; dostępne są również donosowe lub doustne postacie ketorolaku, choć są one słabiej przebadane pod kątem kolki nerkowej. Ketorolak zapewnia skuteczne działanie przeciwbólowe przy mniejszej sedacji niż opiaty, chociaż może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem u pacjentów z chorobą wrzodową, niewydolnością nerek lub krwawieniem z przewodu pokarmowego.

Ketorolak: dawka początkowa 30-60 mg IM lub 30 mg IV, a następnie 30 mg IV lub IM co 6-8 godzin. Obniżyć do 15 mg dla pacjentów >65yrs old.

Morfina

Morfina jest częstym wyborem (meperydyna powoduje więcej nudności/wymiotów i jest przeciwwskazana w obecności upośledzonej czynności nerek).

Morfina: Standardowe dawkowanie – 10 mg/70 kg co 4 godziny SQ lub IM, lub dawki 4-10 mg IV w małych przyrostach, aby uniknąć depresji oddechowej.

Metoklopramid

Metoklopramid jest jedynym lekiem przeciwwymiotnym, który był badany pod kątem kolki nerkowej i dlatego jest często wybierany. Dogodnie, lek ten działa zarówno przeciwbólowo, jak i przeciwwymiotnie u tych pacjentów. Nie jest on jednak lekiem anksjolitycznym ani uspokajającym. Inne opcje, nie tak dobrze zbadane, obejmują prometazynę, prochlorperazynę lub hydroksyzynę.

Metoklopramid: 10 mg IV lub IM q 4-6 godzin. Początek działania w ciągu 3 minut IV, 15 minut IM.

Dodatkowa terapia przeciwbólowa

Terapia antydiuretyczna – Desmopresyna wykazała dramatyczną skuteczność w kolce nerkowej. Badania wykazały dramatyczny wpływ na ból u biorców. W jednym z badań 126 pacjentów z ostrą kolką nerkową, 50% miało całkowitą ulgę w bólu 30 minut po otrzymaniu DDAVP i nie wymagało żadnych leków przeciwbólowych. Lek ma szybki początek działania i nie zaobserwowano żadnych działań niepożądanych w tym badaniu. Uważa się, że działa on poprzez obniżenie ciśnienia wewnątrz moczowodu, ale może również rozluźnić mięśnie miednicy i moczowodu. Może być podawany jako aerozol do nosa lub zastrzyk (zwykła dawka to 40 mcg do nosa lub 1ml dożylnie).

Medyczna terapia wydalająca i alternatywy

Rozmiar kamienia nerkowego daje wskazówkę, czy przejdzie on pomyślnie przez moczowód bez dalszej interwencji. Badania pokazują, że kamienie o wielkości 4 mm lub mniejsze mają 95% odsetek spontanicznego przejścia, szczególnie w dystalnym odcinku moczowodu, podczas gdy te większe niż 8 mm mają tylko 20% odsetek spontanicznego przejścia. Pomimo tych statystyk, kształt kamienia i anatomia nerek pacjenta również pomagają przewidzieć sukces spontanicznego przejścia kamienia przez moczowód.

W przypadku kamieni o wielkości 3-10 mm, urolodzy często zalecają aktywną medyczną terapię wydalniczą (MET) lub dodatkowe leki, które mogą zwiększyć szybkość przejścia kamienia nawet o 65%. Leki z tej listy obejmują blokery kanału wapniowego, które rozluźniają mięśnie gładkie moczowodów, oraz antagonistów alfa 1 adrenergicznych, którzy rozluźniają mięśnie moczowodów i dolnych dróg moczowych. Nie należy prowadzić MET dłużej niż 10-14 dni, a wszyscy pacjenci powinni mieć zaplanowaną szybką kontrolę urologiczną w przypadku, gdyby terapia nie przyniosła oczekiwanych rezultatów.

Typowy schemat leczenia ambulatoryjnego pacjenta z kamieniem średniej wielkości może obejmować:

1-2 tabletki narkotyczne/acetaminofenowe q 4-6 godz. prn ból

600-800 mg ibuprofenu q8 godz.

30 mg nifedypiny ER dziennie LUB 0.4 mg tamsulosyny dziennie LUB 4 mg terazosyny dziennie

Ciąża i kamica nerkowa

Acetaminofen i obserwacja jest leczeniem z wyboru w przypadku łagodnego do umiarkowanego bólu u kobiet w ciąży. Można również zastosować opioidy. W ciąży należą one do klasy C, a ponieważ przekraczają barierę krew-mózg i mogą powodować depresję układu oddechowego, należy ich unikać w okresie zbliżającego się porodu.

B. Physical Examination Tips to Guide Management.

Poziom bólu u pacjentów powinien być skorelowany z przejściem kamienia nerkowego. Ból zazwyczaj ustępuje w krótkim czasie (30 minut do 2 godzin) od momentu usunięcia kamienia.

C. Badania laboratoryjne w celu monitorowania odpowiedzi na leczenie i jego korekty.

Badania laboratoryjne nie są wskazane w celu potwierdzenia, że pacjent wyzdrowiał z kamicy nerkowej. Badania obrazowe mogą być jednak pomocne (patrz sekcja Badania obrazowe powyżej). Większość pacjentów nie potrzebuje więcej niż podstawowe badania laboratoryjne, jak wspomniano powyżej. Jednakże, niektóre nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych mogą sugerować specyficzne leczenie – patrz poniżej.

D. Postępowanie długoterminowe.

Jeśli jest to pierwsza idiopatyczna kamica nerkowa u pacjenta, powinien on otrzymać leczenie zachowawcze. Właściwe jest stopniowe podejście do zapobiegania dalszej kamicy nerkowej.

Wszyscy pacjenci z kamicą nerkową powinni zwiększyć spożycie płynów do 2,5 L/dobę – ze szczególnym uwzględnieniem wody, ponieważ płyny o wysokiej zawartości cukru lub sodu mogą powodować częstsze wytrącanie się kamieni wapniowych. Badania wykazały, że zwiększone spożycie płynów spowodowało znacznie niższy odsetek nawrotów u osób, które po raz pierwszy utworzyły idiopatyczną kamicę wapniową.
Dieta: Wykazano, że sód, cukier i białka zwierzęce nasilają tworzenie się kamieni wapniowych. Dostosowane do potrzeb wytyczne dietetyczne mogą zapobiec dalszemu rozwojowi kamieni:

Kamienie wapniowe: ogranicz spożycie sodu, spożywaj odpowiednią ilość wapnia w diecie (1000-1200 mg dziennie, nie zaleca się przyjmowania tabletek wapniowych, ponieważ mogą one zwiększać wytrącanie się wapnia).

Kamienie wapniowe z niską zawartością cytrynianów w moczu: zwiększ spożycie warzyw i owoców oraz ogranicz spożycie białka zwierzęcego.

Kamienie wapniowe z wysoką zawartością kwasu moczowego LUB kamienie z kwasu moczowego: ogranicz spożycie białka zwierzęcego.

Kamienie szczawianowe z wysoką zawartością szczawianów w moczu: ogranicz spożycie pokarmów bogatych w szczawiany (szpinak, czekolada, migdały, kasza gryczana), ale utrzymaj normalne spożycie wapnia.

Jeśli pacjent nie stosuje się do zaleceń dotyczących diety i nawodnienia, prawdopodobnie będzie miał powtarzające się ataki w przyszłości. Częstość nawrotów w przypadku nieleczenia: 45% pacjentów będzie miało kolejny atak w ciągu 5 lat, 50% w ciągu 10 lat, a 75% w ciągu 20 lat.

Pacjenci, u których dochodzi do nawrotów lub którzy nie są w stanie przestrzegać zaleceń dotyczących diety i nawodnienia, mogą odnieść korzyści z terapii farmakologicznej.

Powtarzające się kamienie wapniowe z lub bez pierwotnej hiperkalciurii: diuretyki tiazydowe są podstawą terapii; wykazano w kilku randomizowanych badaniach kontrolowanych, że zmniejszają nawroty kamieni wapniowych. Mogą stymulować nerkową reabsorpcję wapnia i są związane ze zwiększoną gęstością mineralną kości. Opcje obejmują jeden z tych środków: Hydrochlorotiazyd 12,5-25 mg/dobę (dawkowanie bid najbardziej skuteczne); indapamid 1,25-2,5 mg/dobę; chlortalidon 12,5-50 mg/dobę; podawać z suplementacją potasu lub spironolaktonem lub amilorydem w celu zwiększenia retencji potasu.
Powtarzające się kamienie wapniowe z hipocitraturią: Ponieważ cytrynian hamuje krystalizację szczawianu wapnia i fosforanu wapnia, niski poziom cytrynianu w moczu może być czynnikiem ryzyka powstawania kamieni wapniowych. Zastępowanie cytrynianu potasu jest jedną z metod zapobiegania powstawaniu kamieni wapniowych i może działać nawet wtedy, gdy cytrynian w moczu jest w normie. Niestety, zwiększenie pH moczu poprzez suplementację cytrynianem może paradoksalnie spowodować przesycenie fosforanu wapnia w moczu, dlatego pacjenci powinni zwracać uwagę na odpowiednie spożycie płynów w przypadku stosowania tej terapii. Podawać cytrynian potasu w dawce 20-30 mEq, 2-3 razy dziennie.
Kamienie szczawianu wapnia: Zastąpienie magnezu działa poprzez tworzenie kompleksów ze szczawianami, zmniejszając w ten sposób tworzenie się kryształów szczawianu wapnia. Niewiele randomizowanych badań kontrolowanych przeprowadzono dla magnezu w tym przypadku; może być przydatny w sytuacjach niskiego wydalania magnezu z moczem. Istnieją również pewne dane dotyczące stosowania pirydoksyny, czyli witaminy B6, która w nierandomizowanych badaniach wykazała, że obniża poziom szczawianów w moczu i tworzenie się kamieni. Wreszcie, pacjenci z hiperurykozurią i prawidłowym stężeniem wapnia w moczu powinni rozważyć codzienne leczenie allopurinolem.
Kamienie kwasu moczowego: Główną strategią jest alkalizacja moczu (docelowe pH moczu 6,5-7,46), co można osiągnąć stosując cytrynian potasu 20-30 mEq, przyjmowany 3 razy/dobę (dawka początkowa – miareczkować do celu) lub wodorowęglan sodu 1300 mg bid. Należy ściśle monitorować stężenie potasu u pacjentów przyjmujących cytrynian potasu. U pacjentów, u których alkalizacja moczu nie jest łatwa, można zastosować allopurynol w dawce 300 mg/dobę jako terapię drugiego rzutu w celu zmniejszenia endogennego wytwarzania kwasu moczowego; dawkę należy zmniejszyć w przypadku niskiego eGFR
Kamica cystynowa: Leczenie obejmuje rozcieńczanie, alkalizację moczu cytrynianem potasu, leki tiolowe i terapię chelatującą. Początkowo pacjenci powinni zacząć od agresywnego nawodnienia, w tym budzić się co najmniej raz w nocy, aby pić wodę i przyjmować 10-20 mEq roztworu cytrynianu potasu, aby utrzymać pH moczu większe lub równe 7. Jeśli kamienie nawracają, należy rozważyć dodatkowe terapie, takie jak alfa-merkaptopropionyloglicyna.
Kamienie struwitowe: Często zarządzane chirurgicznie ze względu na rozmiar. Długotrwałe stosowanie niskich dawek antybiotyków może pomóc w eliminacji fragmentów pooperacyjnych. Kwas acetohydroksamowy (AHA) może być zaproponowany w celu zmniejszenia wzrostu i tworzenia się kamieni po wyczerpaniu możliwości chirurgicznych.

Klinicyści powinni pobrać 24-godzinną próbkę moczu w ciągu 6 miesięcy od rozpoczęcia leczenia, zarówno dietetycznego jak i medycznego, w celu oceny odpowiedzi na terapię.

Od tego czasu, co najmniej raz w roku należy wykonać ocenę 24-godzinnej próbki moczu w celu monitorowania ryzyka.

E. Częste pułapki i skutki uboczne leczenia.

15 do 20% pacjentów będzie wymagało dalszego leczenia urologicznego z powodu nierozwiązanych kamieni nerkowych. Czasami urolog zdecyduje się na ostateczne leczenie początkowo w oparciu o niedrożność, wielkość kamieni lub infekcję. Decyzja o rodzaju interwencji jest podejmowana częściowo w oparciu o wielkość kamieni, między innymi na podstawie następujących czynników:

Kamienie moczowodowe nie większe niż 1 cm w proksymalnym odcinku moczowodu – terapia pierwszego rzutu to litotrypsja pozaustrojową falą uderzeniową, z przezskórną nefrolitotomią lub ureteroskopią jako alternatywą.
Kamienie moczowodowe większe niż 2 cm lub kamienie blokujące – przezskórna nefrolitotomia, otwarte lub laparoskopowe usunięcie kamieni.

IV. Postępowanie z chorobami współistniejącymi.

W przypadku powikłań hospitaliści mogą i powinni zaangażować urologów, dietetyków, farmaceutów (w celu monitorowania poziomu eGFR przy stosowaniu allopurynolu, HCTZ) i/lub pielęgniarki (doradztwo w zakresie stylu życia, diety), aby poprawić opiekę nad pacjentami. Dalsze materiały dostępne są w sekcji wytycznych praktyki klinicznej na stronie internetowej Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego: www.auanet.org

A. Renal Insufficiency.

While renal stones are associated with increased risk of renal insufficiency and even end-stage renal failure, mild renal insufficiency would not change standard management. In moderate to severe renal insufficiency one should be more cautious with volume repletion.