Late-onset AGEP-like skin pustular eruption following COVID-19: A possible association
Drogi Redaktorze,
Nowy koronawirus (SARS-CoV-2), przyczyna choroby koronawirusowej 2019 (COVID-19), jest bardzo zakaźny i jest główną przyczyną obecnej pandemii. Wiele objawów ogólnoustrojowych dotyczących górnych dróg oddechowych, płuc i przewodu pokarmowego było związanych z COVID-19.1 Ostatnie badania sugerują, że progresja choroby i rozwój ciężkiej choroby może być spowodowany niekontrolowanym uwalnianiem cytokin prozapalnych, co prowadzi do zespołu burzy cytokinowej.2
Urticarial, erythematous-papular/vesicular lesions usually present on central body, and chilblains/perniosis on acral sites are the reported COVID-19 associated dermatological manifestations. Jednakże, te zmiany skórne były zgłaszane przed lub w trakcie aktywnego zakażenia COVID-19. Ponadto, kilka leków było stosowanych empirycznie w leczeniu COVID-19. Niektóre z opisanych wykwitów skórnych w COVID-19 mogą być również związane z tymi lekami.3
33-letni mężczyzna zgłosił się do naszej kliniki z rozległymi zmianami krostkowymi na rumieniowym podłożu na twarzy, szyi, tułowiu i rękach. 3 miesiące przed wystąpieniem tych zmian skórnych przyjmował COVID-19. W tym czasie był leczony doustnie azytromycyną, a objawy ustąpiły po 10 dniach. W wywiadzie nie miał innych chorób ani nie stosował innych leków. 3 miesiące po wyleczeniu z COVID-19 nagle pojawiły się u niego bardzo nasilone zmiany krostkowe. Zmiany krostkowe pojawiły się najpierw na twarzy i szyi, a następnie rozprzestrzeniły się na tułów i dłonie (ryc. 1). Pacjent miał gorączkę i był w dobrym stanie ogólnym, nie miał żadnych objawów ogólnoustrojowych.
Rutynowo wykonywane badania laboratoryjne były prawidłowe. Badanie serologiczne w kierunku COVID-19 wykazało dodatnie IgG i ujemne IgM. PCR treści zmian krostowych dla SARS-CoV-2 był również negatywny. Raporty histopatologiczne zmian skórnych wykazały linijną neutrofilową parakeratozę ze skorupą, ogniskową hipergranulozę, akantozę i łagodną spongiozę naskórka. W skórze właściwej górnej występował obrzęk, ektatyczne naczynia włosowate z marginesem komórek wielojądrowych oraz okołonaczyniowe śródmiąższowe nacieki limfocytarne. Stwierdzono łagodny naciek neutrofilowy i nieliczne eozynofile. Stwierdzono również grubą i wyraźną warstwę ziarnistą (ryc. 2).
Ostra uogólniona osutka rumieniowata (AGEP) charakteryzuje się ostrym początkiem uogólnionych niefolikularnych jałowych krost.4 Chociaż w większości przypadków AGEP jest wywoływana głównie przez leki, istnieją nieliczne doniesienia o AGEP związanym z infekcjami wirusowymi.5 Jednak u naszego pacjenta nie stwierdzono w wywiadzie przyjmowania leków przed wystąpieniem zmian skórnych, a także istniała 3-miesięczna przerwa pomiędzy przyjęciem COVID-19 a wystąpieniem zmian krostkowych. Wyraźne krostkowe wykwity przypominające AGEP po odstawieniu COVID-19 u naszego pacjenta mogą być charakterystyczną manifestacją skórną o późnym początku związaną z COVID-19 lub nietypową reakcją na przepisany lek o opóźnionym początku.
Patogeneza AGEP nie jest w pełni poznana. Jedna z teorii zakłada udział w patogenezie zapalenia neutrofilowego wywołanego przez komórki T, w którym biorą udział swoiste dla leku komórki T CD4+, cytotoksyczne komórki T CD8+ oraz cytokiny i chemokiny zapalne.6 Zwiększone stężenie IL-17, IL-22 i czynnika stymulującego tworzenie kolonii granulocytów-makrofagów u pacjentów z AGEP może odgrywać rolę w aktywności neutrofilów poprzez synergistyczne działanie na produkcję CXCL8/IL-8 i zapobieganie apoptozie neutrofilów.7, 8 U pacjentów z AGEP może być również zwiększona ekspresja TNF-α.9. Jednak zmiany profilu cytokin zapalnych i burza cytokinowa w przebiegu COVID-19 wydają się pod wieloma względami przypominać zmiany kaskady cytokinowej w AGEP.3 SARSCoV2 może predysponować przynajmniej niektórych pacjentów do rozwoju ciężkiego atypowego skórnego wykwitu krostkowego podobnego do AGEP jako późnej manifestacji skórnej związanej z COVID-19 ze względu na jego możliwy wpływ na układ odpornościowy, a także może predysponować pacjentów do rozwoju późnych atypowych i dziwacznych reakcji skórnych wywołanych przez leki.