Latissimus Dorsi and Teres Major Tear in a Throwing Athlete

admin

23-letni mężczyzna, zawodowy bejsbolista, zgłasza się z bólem w tylnym fałdzie pachowym prawego ramienia po 1 konkretnym uderzeniu. Rezonans magnetyczny wykazał rozerwanie mięśnia latissimus dorsi i prawdopodobnie mięśnia teres major. Jaki jest następny krok?

Autorzy

Brandon J. Erickson, MD, and Anthony A. Romeo, MD

Wprowadzenie

Urazy mięśnia latissimus dorsi (LD) i teres major (TM) są rzadkimi problemami dotykającymi sportowców, szczególnie tych, którzy uprawiają sporty napowietrzne, takie jak baseball. Niestety, ze względu na rzadkość występowania tych urazów, są one często trudne do zdiagnozowania, a co za tym idzie, często nie są rozpoznawane, co prowadzi do problemów z powrotem sportowców do uprawiania sportu. Leczenie tych urazów jest zróżnicowane i może obejmować odpoczynek i rehabilitację lub naprawę chirurgiczną.

LD bierze swój początek z dolnych żeber, grzebienia biodrowego i wyrostków kolczystych dolnych 6 kręgów piersiowych. Kierując się w stronę wstawki na dnie rowka międzykrętarzowego kości ramiennej, obraca się zewnętrznie o 90°, aby umożliwić mięśniowi bardziej efektywną pracę. TM rozpoczyna się na grzbietowej powierzchni kąta dolnego łopatki i przyczepia się na wardze przyśrodkowej rowka międzykrętarzowego kości ramiennej. TM jest głęboka i doczaszkowa w stosunku do LD. Badania na kadawerach wykazały, że ścięgna LD i TM często łączą się przed wprowadzeniem; czasami TM wprowadza się na LD.

Ścięgna LD i TM są silnymi rotatorami wewnętrznymi kości ramiennej i wykazują największą aktywność podczas późnych faz koguciej i przyspieszenia w cyklu skoku; wykazują również niewielką aktywację podczas fazy zwalniania. LD i TM są ważnymi strukturami w łańcuchu kinetycznym miotania, w którym siła generowana z kończyny dolnej i tułowia jest przenoszona na kość ramienną i kończynę górną. Mięśnie te odgrywają rolę w ochronie barku przed nadmiernym ścinaniem oraz w wytwarzaniu prędkości boiskowej.

Podstawową rolą LD i TM jest wyprost, przywiedzenie i rotacja wewnętrzna kości ramiennej. W odniesieniu do miotania oznacza to kilka ważnych funkcji:

  • LD i TM kurczą się ekscentrycznie pod koniec fazy późnego uderzenia, aby wyhamować ramię i zatrzymać rotację zewnętrzną barku, chroniąc torebkę przednią.
  • LD i TM kurczą się koncentrycznie w fazie przyspieszenia, wytwarzając rotację wewnętrzną kości ramiennej.
  • LD i TM odgrywają rolę w wyhamowywaniu ramienia w fazie deceleracji/przenoszenia.

W rezultacie, naderwanie LD i TM u sportowców wysokiej klasy często uniemożliwia im kontynuowanie rywalizacji na normalnym poziomie bez leczenia operacyjnego lub nieoperacyjnego.

Ale urazy LD i TM są najczęściej spotykane u miotaczy bejsbolowych, mogą również wystąpić w innych dyscyplinach sportowych, takich jak narciarstwo wodne, wakeboarding, tenis i wspinaczka skałkowa.

Prezentacja przypadku

23-letni mężczyzna, zawodowy baseballista z niższej ligi, zgłosił się po tygodniu od wystąpienia znacznego bólu w prawym tylnym barku i bliższej części ramienia. Ból zaczął się po tym, jak rzucił szybką piłkę podczas meczu. Poczuł ból natychmiast po puszczeniu piłki, a nagranie wideo pokazało, że złapał się za tylny fałd pachowy natychmiast po puszczeniu piłki. Nie miał żadnego bólu ani dyskomfortu w barku lub łokciu. Zaprzeczył jakiemukolwiek drętwieniu lub mrowieniu w ramieniu lub dłoni.

Zaprzeczył jakimkolwiek wcześniejszym dolegliwościom związanym z tym ramieniem. Miał historię rekonstrukcji więzadła pobocznego łokciowego (UCLR, powszechnie znana jako operacja Tommy John) 3 lata wcześniej. Był w stanie powrócić do uprawiania sportu (RTS) na tym samym poziomie po UCLR.

Od czasu ostatniego urazu przestał rzucać. Kiedy nie rzucał, skarżył się na tępy ból w tylnym fałdzie pachowym podczas sięgania po rzeczy nad głową.

Badanie fizykalne

  • Wzrost: 6 stóp, 3 cale; waga: 200 funtów; BMI: 25.0 kg/m2
  • Bez znaczącego wybroczyn przy oględzinach
  • Utrata konturu tylnego fałdu pachowego po prawej (kontuzjowana strona) w porównaniu z lewą (nie kontuzjowana strona)
  • Łagodny dyskomfort przy palpacji wzdłuż przebiegu LD i TM, z wyczuwalną szczeliną w okolicy tylnego fałdu pachowego
  • Pełny, bezbolesny czynny i bierny zakres ruchu (ROM) barku
  • 5/5 siły w testach mankietu rotatorów
  • Brak objawów ze strony bicepsa: negatywne wyniki testów O’Briena i Speeda, brak tkliwości w rowku stawowym
  • Ból przy opornym wyproście i rotacji wewnętrznej barku, zlokalizowany w tylnym fałdzie pachowym
  • Neurovascularly intact distally

Imaging

Radiogramy barku nie wykazały żadnych nieprawidłowości kostnych. Rezonans magnetyczny prawego barku wykazał rozerwanie III stopnia LD z nienaruszoną TM i około 1 cm retrakcją (Rycina 1).

Rycina 1. MRI pokazujący rozerwanie III stopnia mięśnia latissimus dorsi (białe strzałki) z nienaruszonym mięśniem teres major i 1 cm retrakcją u 23-letniego mężczyzny grającego zawodowo w małej lidze baseballowej.

Należy zauważyć, że jeśli technik MRI nie jest wykwalifikowany, a radiolog nie rozumie właściwego protokołu obrazowania LD i TM, MRI ramienia zwykle nie obejmuje LD i TM. W takich przypadkach chirurg powinien zlecić wykonanie MRI ściany klatki piersiowej, aby upewnić się, że LD i TM są prawidłowo uwidocznione.

Diagnoza

  • Rozerwanie LD stopnia III z wątpliwym udziałem TM

Leczenie

Długo trwała dyskusja z pacjentem, jego rodziną, agentem oraz sztabem trenerskim i szkoleniowym. Opcje przedstawione pacjentowi obejmowały leczenie nieoperacyjne z odpoczynkiem i powrotem do programu rzutów lub leczenie operacyjne z chirurgiczną naprawą rozdartego LD.

Przedyskutowaliśmy charakter operacji i związane z nią ryzyko, w tym uszkodzenie nerwu promieniowego, potencjalne powikłania rany i ponowne rozdarcie, jak również pooperacyjny protokół powrotu do zdrowia i rehabilitacji. Pacjent przedstawił swoje zrozumienie ryzyka i po dyskusji z pacjentem, personelem trenerskim, agentem i rodziną podjęto decyzję o przeprowadzeniu naprawy chirurgicznej.

Procedura

  • Pacjentowi wykonano blokadę nerwu oraz znieczulenie ogólne.
  • Potem został ułożony w pozycji bocznej odleżynowej przy użyciu poduszki z fasolą, lewą (nieuszkodzoną) stroną do dołu, z założonym wałkiem pachowym i dobrze usztywnionymi wszystkimi elementami kostnymi. Należy zwrócić uwagę na to, aby łopatka po zaangażowanej stronie była wolna, ale aby pacjent nie był pochylony do tyłu, ponieważ może to utrudnić sprawę.
  • Pozycjoner ramienia (Trimano; Arthrex, Naples, Floryda) został przymocowany do łóżka na sali operacyjnej naprzeciwko pacjenta. Pozycjoner ramienia musi być umieszczony powyżej deski ramieniowej dla ramienia dolnego, aby umożliwić prawidłowe pozycjonowanie: Chirurg będzie musiał wykonać abdukcję ramienia do 90° i maksymalną rotację wewnętrzną ramienia, aby odsłonić LD.
  • Badanie w znieczuleniu wykazało pełny ROM prawego ramienia i brak dowodów na znaczące przesunięcie przednie lub tylne. Następnie pacjent został przygotowany i obłożony w zwykły, sterylny sposób.
  • Krzywoliniowe nacięcie zostało wykonane w rejonie tylnego fałdu pachowego (Rycina 2). Nacięcie to ma zwykle długość od 6 do 9 cm.

Rycina 2. Prawidłowe ustawienie do chirurgicznej naprawy rozdartej LD z pozycjonerem ramienia naprzeciwko pacjenta i proponowanym nacięciem.

  • Wykonano ostrożnie cięcie aż do powięzi, omijając nerwy skórne, w tym nerw skórny ramienny tylny.
  • Wykonano cięcie nieco bardziej z przodu, ponieważ LD i TM znajdują się w przedniej części nacięcia. Odsłonięcie tych struktur wymaga czasu i cierpliwości, szczególnie u pacjentów z przewlekłymi naderwaniami.
  • Po określeniu LD i TM, zostały one poprowadzone do ich umocowania w kości ramiennej. Ścięgna te często wydają się być nienaruszone, nawet jeśli zostały oderwane od kości, a organizm próbował je wyleczyć poprzez połączenie włókniste. Tkanka ta będzie się bardzo różnić od zdrowego kikuta ścięgnistego i powinna być ostrożnie usunięta, z zachowaniem szczególnej ostrożności, aby pozostawić całe normalne ścięgno i zapewnić, że ścięgna LD i TM osiągną swoje położenie w dnie bruzdy międzykrętarzowej kości ramiennej.
  • Zmienność w przebiegu rozerwania LD/TM może być znaczna, a chirurg powinien być przygotowany na niezliczoną ilość przypadków rozerwania. W niektórych przypadkach LD i TM są rozerwane, podczas gdy w innych przypadkach LD jest rozerwana w odosobnieniu. W tym konkretnym przypadku TM była nienaruszona, a LD została całkowicie oderwana od kości ramiennej.

Ryc. 3. Obraz śródoperacyjny przedstawiający LD (trzymaną w zacisku Alice) po jej uwolnieniu i wyjęciu z nacięcia.

  • Po określeniu przebiegu rozerwania i oczyszczeniu kikutów ścięgien odsłonięto kość ramienną. Nerw promieniowy przebiega w przedniej części nacięcia, przecinając drogę LD. Należy zwrócić uwagę na uwidocznienie i ochronę tego nerwu przez cały czas trwania zabiegu, ale szczególnie w tym momencie, aby uniknąć uszkodzenia podczas umieszczania retraktorów wokół kości ramiennej.
  • Tępy Homan został umieszczony z przodu, a spiczasty Homan z tyłu wokół kości ramiennej. Aby ułatwić wciąganie tkanek, można zastosować retraktor wojskowy lub tarczowy.
  • Guzek może być czasem wyczuwalny w miejscu wprowadzenia LD, tuż przyśrodkowo w stosunku do rowka nerwu dwugłowego, na poziomie podobnym do wprowadzenia mięśnia piersiowego większego. W miejscu wprowadzenia LD/TM ścięgna obracają się o około 90°. Ta orientacja powinna zostać odtworzona podczas naprawy.
  • Kikut ścięgna został oczyszczony z kości ramiennej, a obszar został obficie nawodniony. Ścięgno bicepsa zostało wycofane z rowka, aby zapobiec uszkodzeniu ścięgna bicepsa.
  • Wstawka kości ramiennej została przygotowana przy użyciu wiertła o dużej prędkości i tarnika, zwracając uwagę na ochronę nerwu promieniowego.
  • Gdy wstawka kości ramiennej została zdekortykowana do krwawiącej powierzchni, umieszczono 3 proksymalne guzki pec przed naprawą ścięgna. Autorzy wolą używać zestawu guzików do naprawy ścięgna (Arthrex, Naples, Florida), który zawiera 3 guziki, które mogą być obciążone szwem o dużej wytrzymałości. Inni chirurdzy mogą preferować 2 lub 3 proksymalne guziki lub kotwice szwów do naprawy ścięgna. Guziki zostały umieszczone w konfiguracji światła stopu, w odległości około 8 do 10 mm od siebie, unikając zbieżności otworów tych urządzeń mocujących.

Rycina 4. Obraz śródoperacyjny pokazujący 3 proksymalne guzki pec obciążone szwami o dużej wytrzymałości, umieszczone w konfiguracji światła stopu w miejscu wprowadzenia LD do kości ramiennej.

  • Szwy z każdego guzka zostały użyte w technice szwu Krackowa, z jednym końcem w górę i w dół ścięgna. (Należy pamiętać, że wzór szycia będzie zależał od wzoru rozerwania.) Prosty szew został umieszczony przez ścięgno przy użyciu odpowiedniego końca. Koniec, który miał tylko jeden rzut przez ścięgno był zaznaczany pisakiem, aby użyć go jako słupek do późniejszego wiązania szwów. Proces ten został powtórzony dla wszystkich szwów.
  • Po przejściu wszystkich szwów, wszystkie szwy zostały sekwencyjnie podciągnięte, ale nie były jeszcze związane. Zostały one podciągnięte w tym momencie, aby usunąć cały luz z systemu. Następnie, gdy cały luz został usunięty z systemu, zostały one kolejno podwiązane. Dzięki temu kikut ścięgna powrócił do kości ramiennej.
  • Po obfitym nawadnianiu, nacięcie zostało zamknięte w sposób warstwowy przy użyciu Monocrylu na skórze, a następnie Dermabond, ponieważ nacięcie znajduje się w obszarze podwyższonego ryzyka. W razie potrzeby chirurg może zastosować opatrunek impregnowany srebrem.
  • Pacjentowi założono temblak i zabrano go do sali pooperacyjnej.

Postępowanie pooperacyjne

Celem pierwszych 6 tygodni jest umożliwienie zagojenia się ścięgna aż do kości. Poniżej znajduje się protokół pooperacyjny, który autorzy uznali za skuteczny. Sportowcy powinni zrozumieć, że będą potrzebowali od 9 do 12 miesięcy na powrót do zdrowia, zanim będą mogli wykonywać swoją pracę na optymalnym poziomie. Some athletes may progress faster and others may be slower, but this is the general guideline.

0 to 1 Weeks

  • Home exercises, including pendulums, elbow/wrist ROM, and grip strengthening
  • Shoulder immobilizer for 6 weeks

1 to 6 Weeks

  • Passive ROM exercises only to allow the tendon to heal back into the bone
  • ROM goals: 90° forward flexion, 30° external rotation at side; abduction 40° to 60° maximum without rotation
  • No resisted motions of shoulder until 12 weeks postop
  • Grip strengthening
  • No canes or pulleys until 6 weeks postop
  • Heat before physical therapy, ice after physical therapy

6 to 12 Weeks

  • Active-assisted ROM, progressing to active ROM as tolerated
  • Goals: Same as above, but increase as tolerated
  • Light passive stretching at end ranges
  • Scapular exercises
  • Isometrics with arm at side beginning at 8 weeks

3 to 12 Months

  • Advance to full ROM as tolerated, with passive stretching at end ranges
  • Advance strengthening as tolerated: isometrics to bands to light weights (1 to 5 pounds); 8 to 12 reps/2 to 3 sets per rotator cuff, deltoid, and scapular stabilizers
  • Strengthening 3 times a week only to avoid rotator cuff tendonitis
  • Eccentrically resisted motions, plyometrics (eg, weighted ball toss), and proprioception
  • Sport-related rehabilitation at 4½ months, including advanced conditioning
  • Return to throwing at 4 months; begin with light toss
  • Return to throwing from the pitchers mound at 6 months
  • Return to full competition 9 to 12 months postop

Surgical Pearls

  • Proper positioning is critical to this case. Jeśli ramię nie może być ustawione w odpowiedniej pozycji, naprawa będzie trudna. Dbałość o szczegóły jest niezbędna w fazie pozycjonowania.
  • Odcięcie ścięgien LD i TM oraz określenie przebiegu rozerwania może być trudne, szczególnie w przypadkach przewlekłych. Tępa dysekcja palcem i delikatne rozciągnięcie pomoże zdefiniować te ścięgna. Jest to jedna z najtrudniejszych części operacji i powinna być wykonana w sposób skrupulatny.
  • Ścięgna LD i TM obracają się podczas wprowadzania do kości ramiennej. Rotacja ta powinna być odtworzona za pomocą konstrukcji naprawczej w celu zapewnienia prawidłowej funkcji.
  • Sekwencyjne zdejmowanie luzu ze szwów, które przeszły przez ścięgna LD i TM przed zawiązaniem któregokolwiek z nich pomoże sprowadzić ścięgna z powrotem do kości ramiennej i zminimalizuje nacisk na każdy zestaw szwów podczas ich zawiązywania. Niewykonanie tej czynności może prowadzić do tego, że jeden zestaw szwów będzie luźniejszy niż pozostałe.

Dyskusja

Zerwanie ścięgien LD i TM jest rzadkim urazem, który często jest trudny do zdiagnozowania. Uraz jest zazwyczaj urazem traumatycznym, w którym sportowiec odczuwa ciągnięcie w tylnej fałdzie pachowym po uderzeniu w głowę piłką baseballową lub przy ekscentrycznym skurczu ścięgien LD i TM.

Mimo, że wiele z tych urazów można leczyć zachowawczo, to naderwania ścięgien LD/TM, które całkowicie oderwały się od kości ramiennej i mają pewien stopień retrakcji, mają mniejsze szanse na prawidłowe gojenie i należy rozważyć naprawę chirurgiczną. Urazy te często występują u sportowców na wysokim poziomie, dlatego też należy przeprowadzić dyskusję ze sztabem trenerskim, szkoleniowcem, zawodnikiem, agentem i rodzicami, aby upewnić się, że wszyscy są zgodni co do strategii leczenia. W tym przypadku miotacz, który sam się zranił, od razu wiedział, że zrobił coś ze swoim ramieniem i nie chciał próbować leczenia niechirurgicznego.

Liczba badań opisujących wyniki nieoperacyjnego i operacyjnego leczenia LD i TM jest bardzo ograniczona. Schickendantz i wsp. przedstawili wyniki nieoperacyjnego leczenia 10 graczy Major League Baseball, którzy doznali urazu LD i TM. Tylko 1 zawodnik nie był zdolny do RTS na tym samym poziomie co przed urazem w tym samym sezonie, w którym doszło do urazu (9 z 10 zawodników RTS po 3 miesiącach). Jeden zawodnik doznał nawrotu po 6 miesiącach od RTS i był skutecznie leczony nieoperacyjnie za drugim razem.

Nagda i wsp. ocenili 16 zawodowych miotaczy baseballowych z LD i TM, którzy byli leczeni nieoperacyjnie i stwierdzili, że 94% z nich było zdolnych do RTS na tym samym lub wyższym poziomie. Erickson i wsp. stwierdzili podobny czas do RTS: średni czas do rzucania wynosił 35,6 dni, średni czas do rzucania 61,9 dni, a średni czas stracony dla zawodników, którzy byli w stanie RTS w tym samym sezonie wynosił 82,4 dni. Dwóch zawodników w tym badaniu doznało nawrotu kontuzji. Co ważne, autorzy stwierdzili, że całkowite przerwanie LD wiązało się z gorszymi wynikami w odniesieniu do RTS. Nie ma danych dotyczących stosowania leków biologicznych, takich jak osocze bogatopłytkowe lub koncentrat aspiratu szpiku kostnego, u pacjentów, którzy doznali rozerwania LD/TM, dlatego też leki biologiczne nie są typowo proponowane przez autorów jako opcja leczenia.

Największa dotychczas seria operacyjna dotyczyła 11 sportowców (8 miotaczy baseballowych, 1 ciężarowca, 1 kitesurfera i 1 wakeboardzisty), którzy przeszli operację chirurgicznej naprawy ścięgien LD i TM średnio po 389±789 dniach (zakres, 8 do 2555 dni) od daty urazu. Wyniki po operacji były doskonałe, 100% sportowców było zdolnych do RTS na tym samym poziomie. Wszyscy pacjenci mieli dobre lub doskonałe wyniki kliniczne i ROM barku, bez oznak resztkowego osłabienia barku. Ponadto, nie zaobserwowano znaczących różnic w przed- i pooperacyjnych parametrach sprawności miotaczy baseballowych, którzy byli leczeni operacyjnie. Nie odnotowano żadnych powikłań; co najważniejsze, nie wystąpiły żadne ponowne urazy. Badanie to jest zgodne z wcześniejszymi, mniejszymi seriami przypadków i doniesieniami o pacjentach leczonych chirurgicznie.

Na podstawie wyników tych badań wydaje się, że pacjenci z naciągnięciami lub częściowymi rozerwaniami ścięgien LD i TM powinni być początkowo leczeni nieoperacyjnie, podczas gdy pacjenci z pełnymi rozerwaniami, szczególnie z ponad 2 cm retrakcją, powinni być poddawani leczeniu operacyjnemu. Konieczna jest dalsza praca w celu opracowania algorytmu leczenia pacjentów z urazami ścięgien LD i TM, aby zapewnić im opiekę najwyższej jakości, opartą na dowodach naukowych.

Informacje o autorze

Brandon J. Erickson, MD, jest ortopedą medycyny sportowej i chirurgiem barku w Instytucie Rothmana, Nowy Jork, Nowy Jork. Anthony A. Romeo jest chirurgiem ortopedycznym barku, łokcia i sportu oraz szefem ortopedii w Instytucie Rothmana, Nowy Jork, Nowy Jork. Dr Romeo jest również prezesem American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES).

Disclosures

Autorzy nie ujawnili żadnych informacji związanych z tym artykułem.

  1. Mehdi SK, Frangiamore SJ, Schickendantz MS. Latissimus Dorsi and Teres Major Injuries in Major League Baseball Pitchers: A Systematic Review. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2016;45(3):163-167.
  2. Nagda SH, Cohen SB, Noonan TJ, Raasch WG, Ciccotti MG, Yocum LA. Management and outcomes of latissimus dorsi and teres major injuries in professional baseball pitchers. Am J Sports Med. 2011;39(10):2181-2186.
  3. Pearle AD, Voos JE, Kelly BT, Chehab EL, Warren RF. Surgical technique and anatomic study of latissimus dorsi and teres major transfers. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2007;89 Suppl 2 Pt.2:284-296.
  4. Pouliart N, Gagey O. Significance of the latissimus dorsi for shoulder instability. I. Variations in its anatomy around the humerus and scapula. Clin Anat. 2005;18(7):493-499.
  5. Beck PA, Hoffer MM. Latissimus dorsi and teres major tendons: separate or conjoint tendons? J Pediatr Orthop. 1989;9(3):308-309.
  6. Lim JK, Tilford ME, Hamersly SF, Sallay PI. Surgical repair of an acute latissimus dorsi tendon avulsion using suture anchors through a single incision. Am J Sports Med. 2006;34(8):1351-1355.
  7. Pearle AD, Kelly BT, Voos JE, Chehab EL, Warren RF. Surgical technique and anatomic study of latissimus dorsi and teres major transfers. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(7):1524-1531.
  8. Jobe FW, Tibone JE, Perry J, Moynes D. An EMG analysis of the shoulder in throwing and pitching. A preliminary report. Am J Sports Med. 1983;11(1):3-5.
  9. Schickendantz MS, Kaar SG, Meister K, Lund P, Beverley L. Latissimus dorsi and teres major tears in professional baseball pitchers: a case series. Am J Sports Med. 2009;37(10):2016-2020.
  10. Hapa O, Wijdicks CA, LaPrade RF, Braman JP. Out of the ring and into a sling: acute latissimus dorsi avulsion in a professional wrestler: a case report and review of the literature. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(12):1146-1150.
  11. Hiemstra LA, Butterwick D, Cooke M, Walker RE. Surgical management of latissimus dorsi rupture in a steer wrestler. Clin J Sport Med. 2007;17(4):316-318.
  12. Leland JM, Ciccotti MG, Cohen SB, Zoga AC, Frederick RJ. Teres major injuries in two professional baseball pitchers. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18(6):e1-5.
  13. Park JY, Lhee SH, Keum JS. Rupture of latissimus dorsi muscle in a tennis player. Orthopedics. 2008;31(10).
  14. Donohue BF, Lubitz MG, Kremchek TE. Sports Injuries to the Latissimus Dorsi and Teres Major. Am J Sports Med. 2017;45(10):2428-2435.
  15. Erickson BJ, Chalmers PN, Waterman BR, Griffin JW, Romeo AA. Performance and return to sport in elite baseball players and recreational athletes following repair of the latissimus dorsi and teres major. J Shoulder Elbow Surg. 2017.
  16. Cox EM, McKay SD, Wolf BR. Subacute repair of latissimus dorsi tendon avulsion in the recreational athlete: two-year outcomes of 2 cases. J Shoulder Elbow Surg. 2010;19(6):e16-19.
  17. Ellman MB, Yanke A, Juhan T, et al. Open repair of an acute latissimus tendon avulsion in a Major League Baseball pitcher. J Shoulder Elbow Surg. 2013;22(7):e19-23.
  18. Gregory JM HD, Sherman SL, Romeo AA. Surgical repair of a subacute latissimus dorsi tendon rupture. Techniques in Shoulder and Elbow Surgery. 2011;12(4):77-79.

.