Leczenie bezsenności w zaburzeniach lękowych
Jak szczególnie bezsenność wiąże się z zaburzeniami lękowymi i jak może na nie wpływać podkreśla fakt, że bezsenność jest jednym z kryteriów definiujących w wielu zaburzeniach lękowych wg DSM-IV-TR. Na przykład trudności z zasypianiem lub utrzymaniem snu są kryterium PTSD, zespołu ostrego stresu i uogólnionych zaburzeń lękowych (GAD).
Na związek bezsenności z zaburzeniami lękowymi wpływa również współistniejąca duża depresja. Nasilenie bezsenności jest większe, gdy zaburzenie lękowe współwystępuje z dużym zaburzeniem depresyjnym (major depressive disorder, MDD).1 Jest to bardzo istotne, ponieważ 58% pacjentów z MDD ma zaburzenia lękowe w ciągu całego życia.2
Występowanie bezsenności ma niekorzystny wpływ na funkcjonowanie w ciągu dnia i negatywnie wpływa na jakość życia, w tym na relacje społeczne i zawodowe.3 Istnieją również wyraźne dowody, że obecność bezsenności w zaburzeniach lękowych wiąże się ze zwiększoną chorobowością. Na przykład u pacjentów z PTSD bezsenność wiąże się ze zwiększonym prawdopodobieństwem zachowań samobójczych, depresji i nadużywania substancji psychoaktywnych oraz brakiem reakcji na leczenie.4-6 Ponadto bezsenność jako wczesny objaw u pacjentów po urazie zwiększa ryzyko rozwoju PTSD 1 rok później.7
Wczesna ocena
Ważne jest, aby starannie oceniać bezsenność na wczesnym etapie oceny pacjentów z zaburzeniami lękowymi i agresywnie leczyć to powikłane współchorobowość. Bezsenność jest problemem niedostatecznie rozpoznanym i nieleczonym. Pacjenci rzadko zgłaszają objawy bezsenności spontanicznie swojemu lekarzowi. Dodatkowym problemem w wykrywaniu bezsenności jest fakt, że lekarze rzadko pytają o nią swoich pacjentów.3,8,9 Dlatego starannie zebrany wywiad jest ważnym pierwszym krokiem w ocenie bezsenności.
W celu zebrania wywiadu dotyczącego potencjalnych zaburzeń snu (np. bezsenności) stosuje się kwestionariusze samooceny snu oraz bezpośrednie wywiady kliniczne. Szeroko stosuje się wiele dobrze zwalidowanych kwestionariuszy dotyczących snu. Najpowszechniej stosowanym i zwalidowanym kwestionariuszem jest 19-pytaniowy Pittsburg Sleep Quality Index. Pytania dotyczą jakości snu, problemów ze snem, przyjmowania leków nasennych itp. w ciągu ostatniego miesiąca.10 Innym powszechnie stosowanym kwestionariuszem jest Leeds Sleep Evaluation Questionnaire (LSEQ). LSEQ składa się z 10 pytań dotyczących snu i nietypowych zachowań związanych ze snem.11
Poza kwestionariuszami do samooceny, które zależą od pamięci o zaburzeniach snu, dziennik snu lub pamiętnik mogą potwierdzić prospektywnie wątpliwe zaburzenia snu. Stosowanie dzienniczka snu pozwala na analizę codziennych wzorców snu, takich jak czas, o której pacjent kładł się spać, opóźnienie snu i nocne przebudzenia.8,9 Dzienniczek jest wypełniany przez pacjenta krótko po przebudzeniu rano (przykład dzienniczka snu – zob. Morin9(p38)). Jeśli jest to możliwe, zaleca się monitorowanie przez okres do 2 tygodni, ponieważ pozwala to na wykrycie nieprawidłowości snu, które mogą wykazywać znaczną zmienność w ciągu dnia i które z większym prawdopodobieństwem zostałyby wykryte w ramach szerszego monitorowania.12,13
Jeśli podejrzewa się występowanie bezsenności, pomocne jest przeprowadzenie wywiadu ze współmałżonkiem, osobą znaczącą lub opiekunem. Niektórzy pacjenci, którzy uważają, że mają objawy bezsenności, okazują się mieć „błędne postrzeganie stanu snu”, kiedy ich partnerzy wyraźnie twierdzą, że ich sen jest prawidłowy.14 Te „inne osoby” mogą również zgłaszać problemy, które prawdopodobnie nie są oczywiste dla pacjenta:
– Czasy bezdechu lub nadmierne chrapanie, jak w przypadku bezdechu obturacyjnego
– Nadmierne ruchy ciała, jak w przypadku zaburzeń okresowych ruchów nóg i zespołu niespokojnych nóg
– Różne zachowania związane ze snem (czasami agresywne).
– Różne zachowania związane ze snem (czasami gwałtowne i agresywne), jak w przypadku zaburzeń zachowania związanych z szybkimi ruchami gałek ocznych (RBD)
– Lunatykowanie
Zaleca się skierowanie do specjalisty w zakresie leczenia zaburzeń snu i polisomnografii snu, jeśli opcje farmakologiczne lub niefarmakologiczne nie przynoszą rezultatów. Skierowanie jest również uzasadnione w przypadku pacjentów z bezsennością, u których podejrzewa się określone zaburzenie snu, takie jak obturacyjny bezdech senny, okresowe ruchy kończyn, narkolepsja lub RBD.12,15 Nawet jeśli sugeruje się wizytę w laboratorium snu, koszt takiej wizyty jest często zaporowy – ponad 1000 USD za noc; zwykle wymagane są 2 noce, z których pierwsza jest nocą adaptacyjną dla pacjenta. Ubezpieczenie często nie pokrywa tych kosztów.16 Jeśli okaże się, że u pacjenta występuje bezdech senny, zaburzenia ruchowe snu, RBD lub szereg innych zaburzeń snu, konieczne może być zastosowanie specyficznego leczenia niehipnotycznego (np. ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych w przypadku bezdechu sennego jest leczeniem z wyboru).
Przed rozpoczęciem leczenia objawów bezsenności związanych z zaburzeniami lękowymi należy wykluczyć wszelkie współistniejące choroby medyczne, leczenie farmakologiczne lub używanie substancji, które mogą wywoływać lub pogarszać bezsenność. Wiele chorób medycznych, takich jak zaburzenia sercowo-naczyniowe (np. zastoinowa niewydolność serca), zaburzenia płucne (np. rozedma płuc), endokrynopatie (np. zaburzenia tarczycy), zaburzenia żołądkowo-jelitowe (np. kwaśny refluks) i zaburzenia neurologiczne (np. zespoły bólowe), wiąże się z bezsennością.12
Dokładnie oceń stosowanie leków stosowanych w zaburzeniach medycznych i psychiatrycznych, które mogą być związane z bezsennością, a także spożywanie kofeiny lub alkoholu. Nawet niewielkie ilości tych ostatnich wiążą się z częstszym budzeniem się w nocy.
Należy być bardzo podejrzliwym w stosunku do używania lub nadużywania alkoholu lub substancji u pacjentów z zaburzeniami lękowymi, ponieważ są one często współwystępujące.4 Z bezsennością związane są różne leki, w tym psychostymulujące (np. efedryna zawarta w lekach na przeziębienie, amfetaminy stosowane w ADHD), rozszerzające oskrzela (np. teofilina, albuterol), przeciwbólowe (np. oksykodon) i przeciwdepresyjne (np. SSRI).12 Ta ostatnia kategoria jest szczególnie ważna, ponieważ wiele leków przeciwdepresyjnych jest zatwierdzonych przez FDA i przepisywanych w zaburzeniach lękowych.
Przed podjęciem jakiejkolwiek istotnej interwencji w bezsenności należy dokonać dokładnej oceny zachowań, które mogą przyczyniać się do bezsenności. Należy zidentyfikować i zmodyfikować dzienne drzemki, późne nocne przekąski lub posiłki, oglądanie telewizji w łóżku, nocne ćwiczenia, nadmierne światło lub głośność w sypialni. Wyeliminowanie tych zachowań może prowadzić do znacznej poprawy jakości snu. W uzyskaniu informacji na temat higieny snu może pomóc 13-itemowy kwestionariusz samooceny opracowany przez Mastina i współpracowników17.
Opcje farmakologiczne
Leczenie bezsenności u pacjentów z zaburzeniami lękowymi jest w większości przypadków takie samo jak leczenie bezsenności per se: farmakologiczne, niefarmakologiczne lub stanowiące połączenie obu tych metod.
Pierwotne leczenie bezsenności jest farmakologiczne ze względu na szybki początek działania (np. leki hipnotyczne są zwykle skuteczne w ciągu kilku dni do 1 tygodnia od zastosowania). Najczęstsza niefarmakoterapia, terapia poznawczo-behawioralna bezsenności (cognitive-behavioral therapy for insomnia, CBT-I), trwa znacznie dłużej.3,8,12 Obecnie FDA posiada 11 leków zatwierdzonych do leczenia bezsenności:
– Niebenzodiazepiny: eszopiklon, zolpidem, zolpidem ER i zaleplon
– Benzodiazepiny: estazolam, flurazepam, quazepam, temazepam i triazolam
– Trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny: sinequan w małej dawce
– Agonista melatoniny: ramelteon
W ostatnich latach niebenzodiazepiny stały się najbardziej zalecanymi spośród zatwierdzonych leków hipnotycznych. (Nie tylko są one skuteczne w leczeniu bezsenności (tak samo jak benzodiazepiny), ale uważa się, że są bezpieczniejsze niż benzodiazepiny.3,12
Zarówno z niebenzodiazepinami, jak i benzodiazepinami wiążą się działania niepożądane, takie jak zmęczenie, zawroty głowy, ataksja oraz rozwój uzależnienia i tolerancji przy długotrwałym stosowaniu. Chociaż badania porównawcze tych klas leków hipnotycznych były minimalne, ostatnia metaanaliza potwierdza, że w przypadku niebenzodiazepin działania niepożądane są mniejsze.18 Leki niebenzodiazepinowe mają zwykle krótszy okres półtrwania i są bardziej selektywne w stosunku do receptora kwasu γ-aminomasłowego, czyli czynniki, które częściowo odpowiadają za mniejszą sedację w ciągu dnia i inne działania niepożądane.
W leczeniu zaburzeń lękowych z towarzyszącą bezsennością tę ostatnią należy leczyć jednocześnie z zaburzeniem lękowym per se, ale niezależnie od niego. Pogląd, że należy czekać, aby zobaczyć, czy bezsenność ustąpi po zastosowaniu jedynie leczenia zaburzeń lękowych, jest już nieaktualny. Doświadczenie kliniczne wykazało, że bez ukierunkowanego leczenia bezsenności bezsenność często się utrzymuje.3,19
Dodając lek hipnotyczny do leku przeciwdepresyjnego w leczeniu lęku, należy rozważyć stosunek ryzyka do korzyści. Pollack i wsp.20 badali dużą grupę pacjentów z GAD współistniejącym z bezsennością (N = 595). Pacjentom podawano albo 10 mg escitalopramu w skojarzeniu z 3 mg eszopiklonu, albo escitalopram z placebo. Pacjenci w grupie aktywnego leczenia hipnotycznego mieli znaczącą odpowiedź w ich bezsenności w pierwszym tygodniu. Połączenie leków było dobrze tolerowane, bez znaczącego wzrostu działań niepożądanych.
Najbardziej zaskakujące jest to, że wyniki lęku u pacjentów, którzy otrzymali hipnotyk, znacznie się poprawiły począwszy od 4. tygodnia, nawet po usunięciu objawów bezsenności z oceny lęku. Czas do wystąpienia odpowiedzi anksjolitycznej również uległ skróceniu. Ponadto leczenie skojarzone prowadziło do nieznacznie lepszej odpowiedzi na objawy i remisji zaburzenia lękowego.
Podobne wyniki uzyskano w 12-tygodniowym badaniu otwartym (N = 27) przeprowadzonym przez Grossa i wsp.21 Badacze oceniali ramelteon (8 mg/d), agonistę melatoniny, u pacjentów z GAD współistniejącym z bezsennością, u których występowała częściowa odpowiedź na SSRI lub inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny. Ten lek hipnotyczny był dobrze tolerowany, skuteczny w leczeniu bezsenności i wydawał się ułatwiać leczenie GAD.
W podwójnie zaślepionym badaniu kontrolowanym placebo przeprowadzonym przez Fava i współpracowników22 oceniano skuteczność i bezpieczeństwo stosowania zolpidemu o przedłużonym uwalnianiu (12,5 mg/d) w porównaniu z placebo u pacjentów z GAD i bezsennością, którzy byli leczeni escitalopramem (10 mg/d). Pomiary snu uległy znacznej poprawie do końca 1. tygodnia i nie wystąpiło dodatkowe obciążenie działaniami niepożądanymi. Zolpidem nie wykazał korzystnego działania anksjolitycznego.
Około 50% pacjentów z bezsennością pozostaje z nią w stanie bezsenności 3 lata po wstępnym rozpoznaniu, a wielu chorych wymaga leczenia trwającego od miesięcy do lat. Stwierdzono, że leki niebenzodiazepinowe stosowane w leczeniu pierwotnej bezsenności mają stałą skuteczność i są dobrze tolerowane, bez dowodów na nadużywanie lub objawy odstawienne po zaprzestaniu stosowania po 12 miesiącach.23,24 Ramelteon również okazał się skuteczny, bez istotnych problemów związanych z nadużywaniem lub tolerancją w 24-tygodniowym badaniu otwartym.25 Piśmiennictwo dotyczące dłuższego stosowania leków hipnotycznych jest skąpe.
Zaburzenia lękowe często współwystępują z zaburzeniami związanymi z używaniem alkoholu lub substancji.4,26 Należy rozważyć zastosowanie ramelteonu lub sinequanu w małej dawce, aby uniknąć potencjalnych problemów związanych z nadużywaniem i uzależnieniem. Preferuje się stosowanie leków niebenzodiazepinowych zamiast benzodiazepin; istnieją dowody, że te pierwsze mają mniejszy potencjał nadużywania i lepszy profil działań niepożądanych.
W przypadku niektórych pacjentów z bezsennością stosowanie benzodiazepin jest zdecydowanie konieczne. Inne leki hipnotyczne mogą nie być tak skuteczne u niektórych pacjentów, a właściwości anksjolityczne benzodiazepin mogą być pomocne.
W przypadku stosowania leków hipnotycznych (szczególnie benzodiazepin i niebenzodiazepin) należy ponownie ocenić ich stosowanie – co 3 do 4 tygodni.3,12 Wielu pacjentów z bezsennością nie doświadcza zaburzeń snu w nocy. Dlatego stosowanie leków hipnotycznych w razie potrzeby lub kilka razy w tygodniu pozwala ograniczyć ilość i ekspozycję na leki.27
Trazodon i mirtazapina są również szeroko stosowane w leczeniu bezsenności, podobnie jak atypowe leki przeciwpsychotyczne i preparaty ziołowe. Niestety, środki te nie były rygorystycznie badane pod kątem bezsenności, dlatego ich skuteczność i bezpieczeństwo pozostają niejasne.3
Interwencje niefarmakologiczne
CBT-I jest ważną, szeroko akceptowaną, multimodalną metodą leczenia bezsenności i najlepiej przebadaną spośród niefarmakologicznych metod leczenia tego zaburzenia. Jest to podręcznikowa metoda leczenia, która skupia się na różnych elementach CBT (tj. restrukturyzacji poznawczej i stosowaniu interwencji psychologicznych, takich jak przestrzeganie zasad higieny snu, kontrola bodźców, ograniczanie snu i terapia relaksacyjna). Metody te dotyczą negatywnych i zniekształconych przekonań i zachowań, które inicjują i utrwalają bezsenność.9,28 Czas trwania leczenia jest stosunkowo krótki. Podaje się je przez 5 godzin podzielonych w ciągu 4 do 6 tygodni, a następnie można je stosować jako leczenie podtrzymujące w comiesięcznych sesjach. Istnieje około 12 dobrze zaprojektowanych badań z zastosowaniem CBT-I, w których wyraźnie wykazano, że jest to wysoce skuteczna interwencja w leczeniu bezsenności przez 1 rok lub dłużej.29,30
Badania, w których porównywano CBT-I z farmakoterapią, wykazały równoważną skuteczność.31 Doprowadziło to do sformułowania przez NIH Consensus and State of the Science Statement wniosku, że CBT-I jest „tak samo skuteczna jak leki na receptę w krótkoterminowym leczeniu przewlekłej bezsenności”. Co więcej, istnieją przesłanki, że korzystne efekty CBT, w przeciwieństwie do efektów wywoływanych przez leki, mogą utrzymywać się długo po zakończeniu aktywnego leczenia. „3 W przeciwieństwie do leków hipnotycznych, wyuczone w CBT-I umiejętności mogą utrzymywać się nawet po zakończeniu aktywnego leczenia.9 Ponadto niektórzy pacjenci mogą preferować CBT-I zamiast leków hipnotycznych ze względu na ich możliwe działania niepożądane lub z powodu obaw dotyczących interakcji leków lub przyjmowania leku w czasie ciąży.9
Ogólnie rzecz biorąc, CBT-I jest niedostatecznie wykorzystywana – tylko około 1% pacjentów z przewlekłą bezsennością otrzymuje tę terapię.32 Aby zwiększyć dostępność CBT, można ją podawać za pomocą strategii samopomocy (np. książek i materiałów edukacyjnych) oraz w formie grupowej. Ponadto wykazano skuteczność wykorzystania Internetu do prowadzenia CBT. Mimo to pacjenci często wolą kontakt twarzą w twarz.33
Oprócz CBT-I w leczeniu bezsenności stosowano wiele innych niefarmakologicznych metod terapii, takich jak jasne światło, ćwiczenia fizyczne, akupunktura, tai chi i joga. Niestety, wyniki nie są spójne.32,34
Terapia skojarzona
Czy połączenie farmakoterapii i terapii niefarmakologicznej jest skuteczniejsze niż każda z nich osobno w leczeniu zaburzeń lękowych z bezsennością? W badaniach dotyczących tej szczególnej populacji pacjentów nie zajmowano się terapią skojarzoną. Co więcej, kwestia ta była w niewielkim stopniu poruszana nawet w leczeniu bezsenności per se. Wyniki badań sugerują jedynie niewielkie różnice w wynikach przy stosowaniu terapii skojarzonej. Podobne wyniki uzyskano w badaniu, w którym porównywano CBT z CBT i zolpidemem. W 6-tygodniowym badaniu wykazano 60% odsetek odpowiedzi i 40% odsetek remisji; w grupie stosującej leczenie skojarzone stwierdzono istotne wydłużenie czasu snu o 15 minut, ale badacze kwestionują znaczenie kliniczne tego pojedynczego wyniku.29
Podsumowanie
Zaburzenia lękowe z towarzyszącą bezsennością są bardzo rozpowszechnione i mają potencjalnie negatywne konsekwencje. Dlatego należy oceniać bezsenność za pomocą skal samooceny i starannych wywiadów klinicznych. W razie potrzeby należy kierować pacjentów na polisomnografię.
Bezsenność należy leczyć agresywnie za pomocą farmakoterapii, niefarmakoterapii (zwłaszcza CBT-I) lub kombinacji tych metod. Niektóre z leków hipnotycznych wydają się ułatwiać skuteczne leczenie zaburzeń lękowych.
Benzodiazepiny i leki niebenzodiazepinowe mają wiele działań niepożądanych i mogą prowadzić do nadużywania i uzależnienia. Pacjenci z zaburzeniami lękowymi mogą być szczególnie narażeni, zwłaszcza ci, u których w przeszłości nadużywano alkoholu i narkotyków. Leczenie benzodiazepinami i niebenzodiazepinowymi lekami hipnotycznymi należy co miesiąc poddawać ponownej ocenie. Alternatywnie należy rozważyć zastosowanie ramelteonu, sinequanu w małej dawce oraz CBT-I, ponieważ mają one minimalne działania niepożądane i nie wiążą się z ryzykiem nadużywania.
Skuteczne leczenie bezsenności jest ważnym celem u pacjentów z zaburzeniami lękowymi. Zarówno w przypadku interwencji farmakologicznych, jak i niefarmakologicznych odsetek odpowiedzi wynosi około 60%.
Van Mill JG, Hoogendijk WJ, Vogelzangs N, et al. Insomnia and sleep duration in a large cohort of patients with major depressive disorder and anxiety disorders.
J Clin Psychiatry.
2010;71:239-246.
Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R).
JAMA.
2003;289:3095-3105.
National Institutes of Health. National Institutes of Health State of the Science Conference statement on Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults.
Sleep.
2005;28:1049-1057.
Marcks BA, Weisberg RB. Co-occurrence of insomnia and anxiety disorders: a review of the literature.
Am J Lifestyle Med.
2009;3:300-309.
Maher MJ, Rego SA, Asnis GM. Sleep disturbances in patients with post-traumatic stress disorder: epidemiology, impact and approaches to management.
CNS Drugs.
2006;20:567-590.
Harvey AG, Jones C, Schmidt DA. Sleep and posttraumatic stress disorder: a review.
Clin Psychol Rev.
2003;23:377-407.
Koren D, Arnon I, Lavie P, Klein E. Sleep complaints as early predictors of posttraumatic stress disorder: a 1-year prospective study of injured survivors of motor vehicle accidents.
Am J Psychiatry.
2002;159:855-857.
Sateia MJ, Doghramji K, Hauri PJ, Morin CM. Evaluation of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine review
. Sleep.
2000;23:243-308.
Morin CM. Cognitive-behavioral approaches to the treatment of insomnia.
J Clin Psychiatry.
2004;65(suppl 16):33-40.
Buysse DJ, Reynolds CF 3rd, Monk TH, et al. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research.
Psychiatry Res.
1989;28:193-213.
Parrott AC, Hindmarch I. Factor analysis of a sleep evaluation questionnaire.
Psychol Med.
1978;8:325-329.
Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, et al. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults.
J Clin Sleep Med.
2008;15:487-504.
Bastien CH. Insomnia: neurophysiological and neuropsychological approaches.
Neuropsychol Rev.
2011;21:22-40.
Edinger JD, Fins AI. The distribution and clinical significance of sleep time misperceptions among insomniacs.
Sleep.
1995;18:232-239.
Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T, et al. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: an update for 2005.
Sleep.
2005;28:499-521.
Boeve BF, Molano JR, Ferman TJ, et al. Validation of the Mayo Sleep Questionnaire to screen for REM sleep behavior disorder in an aging and dementia cohort.
Sleep Med.
2011;12:445-453.
Mastin DF, Bryson J, Corwyn R. Assessment of sleep hygiene using the Sleep Hygiene Index.
J Behav Med.
2006;29:223-227.
Buscemi N, Vandermeer B, Friesen C, et al. The efficacy and safety of drug treatments for chronic insomnia in adults: a meta-analysis of RCTs.
J Gen Intern Med.
2007;22:1335-1350.
Neubauer DN. Current and new thinking in the management of comorbid insomnia.
Am J Manag Care.
2009;15:S24-S32.
Pollack M, Kinrys G, Krystal A, et al. Eszopiclone coadministered with escitalopram in patients with insomnia and comorbid generalized anxiety disorder.
Arch Gen Psychiatry.
2008;65:551-562.
Gross PK, Nourse R, Wasser TE. Ramelteon for insomnia symptoms in a community sample of adults with generalized anxiety disorder: an open label study.
J Clin Sleep Med.
2009;5:28-33.
Fava M, Asnis GM, Shrivastava R, et al. Zolpidem extended-release improves sleep and next-day symptoms in comorbid insomnia and generalized anxiety disorder.
J Clin Psychopharmcol.
2009;29:222-230.
Roth T, Walsh JK, Krystal A, et al. An evaluation of the efficacy and safety of eszopiclone over 12 months in patients with chronic primary insomnia.
Sleep Med.
2005;6:487-495.
Roehrs TA, Randall S, Harris E, et al. Twelve months of nightly zolpidem does not lead to dose escalation: a prospective placebo-controlled study.
Sleep.
2011;34:207-212.
Uchiyama M, Hamamura M, Kuwano T, et al. Long-term safety and efficacy of ramelteon in Japanese patients with chronic insomnia.
Sleep Med.
2011;12:127-133.
Longo LP, Johnson B. Addiction: Part I. Benzodiazepines-side effects, abuse risk and alternatives.
Am Fam Physician.
2000;61:2121-2128.
Perlis ML, McCall WV, Krystal AD, Walsh JK. Long-term, non-nightly administration of zolpidem in the treatment of patients with primary insomnia.
J Clin Psychiatry.
2004;65:1128-1137.
Morin CM, Espie CA.
Insomnia: A Clinical Guide to Assessment and Treatment.
New York: Kluwer; 2003.
Morin CM, Vallières A, Guay B, et al. Cognitive behavioral therapy, singly and combined with medication, for persistent insomnia: a randomized controlled trial.
JAMA.
2009;301:2005-2015.
Wilson SJ, Nutt DJ, Alford C, et al. British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders.
J Psychopharmacol.
2010;24:1577-1601.
Riemann D, Perlis ML. The treatments of chronic insomnia: a review of benzodiazepine receptor agonists and psychological and behavioral therapies.
Sleep Med Rev.
2009;13:205-214.
Przypisy.