Medullary Cavity

The Adult Clavicle

Mimo tego, obojczyk nie jest uważany za niezbędny, ponieważ całkowita resekcja (claviculectomia) powoduje niewielkie upośledzenie funkcji pod warunkiem, że końce mięśni są ponownie połączone (Copland, 1946; Gurd, 1947; Abbot i Lucas, 1954; Wood, 1986; Krishnan i in., 2007). Całkowita claviculectomia może być przydatną procedurą ratunkową w sytuacjach klinicznych, w których przywrócenie prawidłowej kostnej anatomii obojczyka jest niemożliwe. U dżokejów występuje nieproporcjonalnie duża liczba złamań obojczyka, a długi okres czasu potrzebny do wygojenia złamania opóźnia powrót do pracy i do jeździectwa w ogóle. Całkowite chirurgiczne wycięcie bocznego fragmentu nie powoduje utraty funkcji, a dżokej może szybciej wrócić do pracy bez obawy o powtórzenie się takiego urazu (Middleton et al., 1995).

Wrodzony brak obojczyków jest rzadki i wykazuje tendencję do występowania rodzinnego. Pacjent nie odczuwa utraty siły w kończynie górnej i nie ma ograniczeń ruchowych. W rzeczywistości, obustronny brak obojczyków powoduje hipermobilność w tym regionie, tak że ramiona mogą być zbliżone do siebie w linii środkowej, gdy ramiona są wyciągnięte do przodu, a granice łopatek mogą zachodzić na siebie, gdy ramiona są wyciągnięte do tyłu (Carpenter, 1899; Schorstein, 1899; Bergsma, 1979). W tych okolicznościach mięśnie, które normalnie byłyby przyczepione do kości obojczyka, zamiast tego znajdują zakotwiczenie w skośnym paśmie włóknistym.

Obojczyk posiada przednie i tylne granice, górną i dolną powierzchnię oraz przyśrodkowe i boczne końce stawowe (Ryc. 9-2). Podwójna krzywizna trzonu dzieli kość na dwie trzecie przyśrodkowe i jedną trzecią boczną. Dwie trzecie przyśrodkowe ma w przekroju poprzecznym kształt zbliżony do czworokąta i jest wypukłe ku przodowi, co pozwala na wyraźne zaznaczenie położenia pochewki pachowej, która znajduje się bezpośrednio za kością. Boczna jedna trzecia obojczyka ma nieco spłaszczony kształt i jest wklęsła w przedniej części, gdy przechodzi nieco do tyłu, aby dotrzeć do łopatki.

Ryc. 9-2. Prawy dorosły obojczyk: (A) górna; (B) dolna; (C) kończyna przyśrodkowa; (D) kończyna boczna.

Powierzchnia górna jest gładsza niż powierzchnia dolna i jest głównie miejscem przyczepu mięśni (ryc. 9-2A). Mięśnie wyraźnie dzielą się na te, które są przyczepione do przyśrodkowego aspektu kości (mostkowo-obojczykowo-sutkowy i piersiowy większy) oraz te, które są przyczepione bardziej bocznie (trapezowy i deltoidalny). Obszar międzykostny (środkowa jedna trzecia), pozbawiony przyczepów mięśniowych, był często wykorzystywany przez anestezjologów jako odpowiednie miejsce anatomiczne do wykonania nadobojczykowej blokady splotu ramiennego (Bollini i in., 2006). Jest to również miejsce wybierane do pobierania krwi, gdy ciśnienie żylne jest niskie, ponieważ żyła podobojczykowa nie może zapaść się w tym miejscu, ponieważ jest podtrzymywana przez obojczyk i jego powięzi. Miejsce to jest również kluczowe dla jasnego zrozumienia schematu złamania, który jest widoczny w tej kości (patrz poniżej). Na tej powierzchni można czasem znaleźć bruzdę pomiędzy przyczepami mięśnia trapezowego i deltoidalnego. Jest on spowodowany przez komunikację żylną pomiędzy żyłami szyjnymi głównymi i zewnętrznymi i stanowi embriologiczną pozostałość wcześniejszego dużego kanału żylnego (Frazer, 1948).

Dolna powierzchnia obojczyka wykazuje dobrze rozwinięte miejsca przyczepu zarówno mięśni, jak i więzadeł (Ryc. 9-2B). Na końcu przyśrodkowym, rozciągającym się od powierzchni dolnej do granicy przedniej, znajduje się powierzchnia stawowa pierwszej chrząstki kostnej. Zazwyczaj jest ona ciągła z powierzchnią stawową mostka, ale może powstać zupełnie odrębna powierzchnia, o której donoszono tylko u człowieka, chociaż jej funkcja nie jest jeszcze w pełni poznana (Redlund-Johnell, 1986). Po stronie tylno-bocznej znajduje się szorstki obszar, w którym przyczepia się bardzo silne więzadło obojczykowo-barkowe (romboidalne). Jest ono głównym stabilizatorem obojczyka i ściśle wiąże jego dolną powierzchnię z pierwszym żebrem i jego chrząstką kostną. Obojczykowe połączenie więzadła może być tak silne, że wytwarza głębokie wgłębienie (dół romboidalny), które może być wykryte na zdjęciach radiologicznych i może być mylone z martwicą awaskularną, zapaleniem kości i szpiku kostnego, zmianami w tkankach miękkich, takimi jak guz (Pendergrass i Hodes, 1937; Shulman, 1941; Treble, 1988; Paraskevas et al., 2009) lub syfilitycznym gummatem (Steinbock, 1976). Dół romboidalny jest również uważany za przydatny do oceny płci i wieku u dorosłych osób (Rogers i in., 2000; Prado i in., 2009).

Mały mięsień sternohyoidalny może przyczepiać się do tylnej granicy rozszerzonego wyrostka rylcowatego mostka, ale rzadko pozostawia ślad na kości. Mięsień piersiowy większy rozciąga się od granicy przedniej na powierzchnię dolną, a za nim leży mięsień podobojczykowy, który zajmuje bruzdę wzdłuż osi powierzchni dolnej. Zadaniem tego mięśnia jest stabilizacja obojczyka podczas ruchów barku (Cave i Brown, 1952). Mięsień podobojczykowy nie może być wyczuwalny palpacyjnie ze względu na swoje głębokie położenie, które może pełnić rolę ochronną, zapobiegając przebiciu naczyń podobojczykowych przez odłamki złamania (Ellis i Feldman, 1993). Szczególnie u aktywnych fizycznie młodych mężczyzn, zarówno ścięgna mięśnia podobojczykowego jak i mięśnia skalennego przedniego mogą powodować okresową niedrożność żyły podobojczykowej. Usunięcie pierwszego z tych mięśni łagodzi sytuację, w niewielkim stopniu naruszając integralność funkcjonalną obręczy (McCleery i in., 1951).

Rowek podobojczykowy jest ograniczony przednimi i tylnymi grzbietami, które są przyczepione odpowiednio do przedniej i tylnej warstwy powięzi obojczykowej. Ścięgniste skrzyżowanie mięśnia omohyoidalnego jest połączone z tylnym grzbietem przez powięziową pętlę, która pochodzi z głębokiej laminy inwestującej warstwy powięzi głębokiej szyjnej. Last (1973) zasugerował, że u płodu mięsień omohyoidalny pierwotnie należy do grupy mięśni podłopatkowych, ale w procesie migracji jego przyczep przesuwa się bocznie wzdłuż obojczyka, aby przyjąć ostateczną pozycję w okolicy wcięcia nadłopatkowego. Prawdziwość tego stwierdzenia jest nieco wątpliwa i nie można znaleźć żadnych innych odniesień, które dotyczyłyby tak niezwykłej i rozległej formy migracji mięśni. Interesujące jest jednak to, że wszystkie mięśnie mają te same połączenia powięziowe i to samo zaopatrzenie nerwowe (ansa cervicalis).

Dołek odżywczy obojczyka znajduje się zwykle na tylnej granicy w 2/3 przyśrodkowej, bocznie od punktu maksymalnej wklęsłości tylnej. Liczba otworów odżywczych związanych z obojczykiem była przedmiotem wielu badań, przy czym najczęściej opisywano otwór podwójny, następnie pojedynczy, a następnie potrójny lub poczwórny (Murlimanju i in., 2011; Rai, 2014). Potwierdza to wcześniejsze prace donoszące o zmienności w liczbie otworów odżywczych związanych z obojczykiem (Parsons, 1916) i może mieć pewien związek z liczbą pierwotnych centrów kostnienia, które tworzą trzon (patrz poniżej). Tętnica odżywcza wywodzi się z tętnicy nadłopatkowej i przechodzi głęboko do brzuśca dolnego mięśnia omohyoidalnego. W trzonie obojczyka mogą znajdować się inne otwory, ale będą one widoczne jako przechodzące bezpośrednio przez kość (canaliculi claviculare). Powstają one w wyniku przechodzenia nerwów nadobojczykowych, które zostają uwięzione podczas wczesnego rozwoju kości (Turner, 1874). Po wyjściu z kości nerwy te kontynuują swój bieg, zaopatrując skórę nad mięśniem piersiowym większym.

Innym więzadłem podporowym obojczyka jest więzadło obojczykowe znajdujące się na bocznym końcu kości (Cockshott, 1992; Haramati et al., 1994). Więzadło to dzieli się na dwie części – część konoidalną (stożkowatą), która rozciąga się od wyrostka rylcowatego łopatki do guzka stożkowatego na dolnej powierzchni obojczyka oraz część trapezoidalną, która przechodzi jako bardziej pozioma blaszka od linii trapezu na wyrostku rylcowatym do grzebienia trapezoidalnego na dolnej powierzchni obojczyka. Kłykieć kości ramiennej leży bardziej z tyłu i przyśrodkowo w stosunku do grzebienia trapezoidalnego, a czasami może być widoczny rowek, który wyznacza przebieg tętnicy podobojczykowej, tuż przyśrodkowo w stosunku do kłykcia (Ray, 1959). Pomiędzy wyrostkiem rylcowatym a obojczykiem może istnieć staw, choć nie jest to częste (Lewis, 1959; Aiello i Dean, 1990; Nalla i Asvat, 1995). Występuje on w równym stopniu u mężczyzn i kobiet, a w obszernym badaniu Kaur i Jit (1991) nie stwierdzili jego obecności przed 13 rokiem życia. Zamiast prawdziwego stawu może wystąpić połączenie kostne lub chrzęstne, i chociaż rzadko powoduje to objawy, pewne ograniczenie ruchu barku może wynikać z zakłócenia swobodnej rotacji łopatki (Liebman i Freedman, 1938; Chung i Nissenbaum, 1975; Chen i Bohrer, 1990). Cho i Kang (1998) stwierdzili, że staw ten nie występuje u osób poniżej 40 roku życia i sugerowali, że jego obecność jest istotnie skorelowana ze wzrostem wieku. Co ciekawe, nie stwierdzili oni istotnej korelacji pomiędzy wielkością łopatki a obecnością stawu.

Mięsień deltoidalny przyczepia się przednio, a mięsień trapezowy tylno do grzebienia trapezowego. Pomiędzy grzbietem trapezu a przyczepami mięśnia trapezowego znajduje się gładki obszar kości, który wyznacza miejsce, w którym mięsień nadgrzebieniowy przechodzi w bezpośredniej bliskości obojczyka, rozciągając się od dołu nadgrzebieniowego łopatki do guzka większego kości ramiennej. Tętnica podbarkowa może zajmować tę pozycję.

Przyśrodkowy (mostkowy) koniec obojczyka ma w przybliżeniu owalny kształt i może rozciągać się na dolną powierzchnię w celu połączenia z pierwszą chrząstką nadobojczykową (ryc. 9-2C). Tylko dolna część powierzchni mostkowej styka się z manubrium, ponieważ pozostała część powierzchni wystaje ku górze poza mostek do dołu szyjnego. Staw jest maziówkowy z wewnątrzstawowym krążkiem fibrokartylogicznym, który jest mocno związany torebką stawową i szeregiem silnych więzadeł, co zwiększa ruchomość stawu. Więzadła mostkowo-obojczykowe przednie i tylne podtrzymują odpowiednie strony stawu, natomiast więzadło międzyobojczykowe łączy górne krawędzie obu obojczyków. To właśnie w tym więzadle mogą rozwijać się kosteczki nadmostkowe (patrz rozdział 8). Więzadło obojczykowe stanowi główną podporę tego stawu, wiążąc dolną powierzchnię obojczyka ściśle z górną powierzchnią pierwszego żebra i jego chrząstką kostną (Kennedy, 1949; Cave, 1961). Ze względu na wytrzymałość tego więzadła, staw rzadko ulega zwichnięciu, ale jeśli już do niego dojdzie, to zazwyczaj ulega przemieszczeniu w kierunku przednim (Salvatore, 1968). W następstwie zwichnięcia często dochodzi do rozerwania więzadła obojczykowego, jednak jest mało prawdopodobne, aby spowodowało to długotrwałe upośledzenie funkcji stawu (Cyriax, 1919). Zwichnięcie tego stawu może być przyczyną poważnych powikłań, w tym uszkodzenia naczyń krwionośnych, które mogą nie być od razu widoczne, dlatego tak ważna jest wczesna diagnostyka i redukcja zwichnięcia (Mirza i wsp., 2005).

Końcówka boczna obojczyka może być wąska lub szeroka, o wyglądzie szpatułkowatym i łączy się z wyrostkiem rylcowatym łopatki w stawie obojczykowo-barkowym (ryc. 9-2D) (Terry, 1934; Keats i Pope, 1988). Twarz stawowa ma kształt owalny i jest mała w porównaniu z powierzchnią mostka. Staw ma charakter maziowy i może zawierać również wewnątrzstawowy krążek włóknisto-kartylaginowy. Staw ten jest utrzymywany we właściwym położeniu przez silne więzadło obojczykowe dolne i znacznie słabsze więzadło obojczykowo-barkowe górne. W literaturze opisywano nieznany mechanizm, w którym atraumatyczna osteoliza najbardziej bocznego aspektu obojczyka może powstać po urazie rdzenia kręgowego (Roach i Schweitzer, 1997). To schorzenie kostne (w skrócie AODC – atraumatic osteolysis of the distal clavicle) opisywano również w związku z nadczynnością przytarczyc, postępującą twardziną układową, reumatoidalnym zapaleniem stawów, a nawet w wyniku powtarzających się czynności związanych ze stresem, takich jak podnoszenie ciężarów (Madsen, 1963; Halaby i DiSalvo, 1965; Cahill, 1992). Dobry przegląd tego schorzenia znajduje się w pracy Schwarzkopf et al. (2008).

Ruchy obojczyka są pasywne i wywoływane przez ruchy łopatki. Określony ruch na końcu akromialnym powoduje przeciwny ruch na końcu mostkowym, ponieważ obojczyk zachowuje się jak huśtawka związana w dół przez więzadło obojczykowe boczne i więzadło obojczykowe przyśrodkowe (Inman i in., 1944). Więzadła te wiążą końce obojczyka tak mocno, że najczęstszym urazem jest złamanie, które zazwyczaj występuje w najsłabszym miejscu, tj. pomiędzy dwoma więzadłami, w obszarze nie chronionym przez przyczepy mięśniowe oraz na styku dwóch krzywizn trzonu.

Jest to najczęściej łamana kość w szkielecie i prawie 80% wszystkich złamań kości obojczykowej występuje w miejscu połączenia segmentu przyśrodkowego i bocznego, przy czym tylko 15% złamań powstaje na końcach bocznych i 5% na końcach przyśrodkowych (Neer, 1960; Allman, 1967; Rowe, 1968; Postacchini i wsp, 2002; Khan et al., 2009). Złamania powstają zazwyczaj w następstwie przemocy pośredniej, takiej jak upadek na wyciągniętą rękę lub upadek na bark. Po złamaniu, mięsień trapezius nie jest w stanie utrzymać ciężaru kończyny, a boczny fragment jest wciśnięty i ciągnięty przyśrodkowo przez mięśnie teres major, latissimus dorsi i pectoralis major. Pomimo trudności w unieruchomieniu kości, złamanie na ogół zrasta się ponownie w każdych okolicznościach, ponieważ obojczyk wykazuje niezwykłą zdolność do gojenia się (Ghormley i in., 1941). Gojenie miejsca złamania jest szybkie, u niemowląt zrost następuje po około 2 tygodniach, u dzieci po 3 tygodniach, u młodych dorosłych po 4-6 tygodniach, a u dojrzałych dorosłych po około 6 tygodniach (Rowe, 1968). Brak zrostu po 4-6 tygodniach jest rzadki (Ghormley et al., 1941). Złamania obojczyka nie należy jednak traktować lekceważąco, ponieważ mogą wystąpić różne powikłania, np. opóźnienie zrostu, utrzymujący się brak zrostu, przewlekły ból, resztkowe parestezje, miejscowa tkliwość, zmieniona funkcja barku w wyniku deformacji lub bólu, częściowa utrata ruchomości barku, zespół ujścia piersiowego, uszkodzenie przewodu piersiowego, ucisk tętnicy podobojczykowej lub żyły podobojczykowej, zakrzepica lub tętniak rzekomy, odma opłucnowa, odma opłucnowa, porażenie splotu ramiennego, odłamanie i zgon (Kitsis i in., 2003). Obecność mięśnia podobojczykowego zapewnia, że pęknięcie głównych naczyń krwionośnych jest rzadkie w następstwie złamania, chociaż mówi się, że była to przyczyna śmierci Sir Roberta Peela, kiedy został zrzucony z konia w Hyde Parku (Evans, 2006).

Złamania kończyny bocznej stanowią prawie połowę wszystkich złamań obojczyka, które się nie zrastają, chociaż stanowią tylko około 15% złamań obojczyka jako całości (Gurd, 1941; Neer, 1968). Ten brak zrostu może prowadzić do resorpcji bocznego fragmentu obojczyka (Yochum i Rowe, 1987) i generalnie jest częstszy u osób starszych (Robinson, 1998).

Bliska odległość obojczyka od ważnej pachowej osłonki nerwowo-naczyniowej może powodować szereg zespołów klinicznych. Bateman (1968) porównał obojczyk do zwężenia w klepsydrze, gdzie struktury są lejkowate, a następnie ponownie rozpraszają się po obu stronach kości. Podsumował, że zmiany nadobojczykowe miały tendencję do powodowania zaburzeń neurologicznych, podczas gdy połączenie zaburzeń neurologicznych i naczyniowych wskazywało na zmiany za obojczykiem lub w okolicy podobojczykowej.

Przekształcenie stawu obojczykowego jest stanem klinicznym występującym prawie wyłącznie u Japończyków. Jej etiologia jest niepewna, ale może być pochodzenia bakteryjnego, ponieważ często występuje w połączeniu z pustulosis palmaris i plantaris (Beck i Berkheiser, 1954; Resnick i in., 1981; Chigra i Shimizu, 1989). Proces zapalny trwa kilka lat i charakteryzuje się okresami zaostrzenia, po których następuje remisja. Pacjent zazwyczaj zgłasza się z bólem w górnej części klatki piersiowej i obręczy barkowej. Badanie radiologiczne uwidacznia okostnową i śródkostną hiperdensję mostka, obojczyków, górnych żeber i otaczających tkanek miękkich. Przewlekły stan zapalny prowadzi do postępującej hiperostozy i w końcu do skostnienia tkanek miękkich. Po kilku latach przewlekłego stanu zapalnego może dojść do fuzji stawów mostkowo-obojczykowych (Carroll, 2011). W tym stanie, obojczyki są często opisywane jako symetrycznie powiększone i przypominające kij.

Dorosły obojczyk ma tendencję do pomyślnego przetrwania inhumacji ze względu na grubą skorupę kości zbitej i dlatego ma pewną wartość zarówno w badaniach kryminalistycznych, jak i antropologicznych (Lin, 1991). Może być przydatny w określaniu płci (Thieme i Schull, 1957; Iordanidis, 1961; Jit i Singh, 1966; Steel, 1966; Singh i Gangrade, 1968; Rogers et al., 2000; Frutos, 2002; Papaioannou et al., 2012), szacowaniu wieku w chwili śmierci (Walker i Lovejoy, 1985; Kaur i Jit, 1990; Stout i Paine, 1992; Langley-Shirely i Jantz, 2010; Brough et al., 2013), szacowanie wzrostu (Jit i Singh, 1956), ocena rasowa (Terry, 1932), ustalanie ręki (Longia i in., 1982; Steele i Mays, 1995) i identyfikacja osobista (Sanders i in., 1972).

Obojczyk jest niezwykły w jeszcze jednym aspekcie. Ogólnie uznaje się, że lewa kość jest zazwyczaj dłuższa niż prawa w obrębie jednego osobnika, chociaż prawa jest zazwyczaj bardziej wytrzymała (Auerbach i Raxter, 2008). Wielu autorów przypisuje to różnym czynnikom, w tym różnym obciążeniom, asymetrii więzadłowej lub dominującemu unaczynieniu. Mays et al. (1999) doszli do wniosku, że taka asymetria wynika z zahamowania wzrostu podłużnego z powodu nierównomiernego obciążenia mechanicznego, szczególnie poprzez kompresję osiową.

.