MRI imaging of soft tissue tumours of the foot and ankle

Fibromatoza podłużna

Powięź podłużna jest strukturą łącznotkankową, która pomaga w utrzymaniu łuku podłużnego stopy. Rozciąga się od guzka przyśrodkowego kości piętowej, obejmuje zginacz grzbietu (flexor digitorum brevis) i dzieli się na gałęzie, które wchodzą do stawów śródstopno-paliczkowych. Występują pasma środkowe i boczne, z cieńszym pasmem przyśrodkowym powstającym z części środkowej pasma środkowego.

Włókniakowatość powięzi podeszwowej (choroba Ledderhose’a) jest częstym łagodnym zaburzeniem rozrostowym powięzi podeszwowej, składającym się z fibroblastów i włókien kolagenowych. Występuje przeważnie w 4-6 dekadzie życia, częściej u mężczyzn niż u kobiet. Obustronna choroba występuje w 20-50% przypadków, a w 33% przypadków obecne są liczne guzki. Częściej występuje u osób z cukrzycą, epilepsją i nadmiarem alkoholu. Istnieje związek z innymi chorobami zwłóknieniowymi, takimi jak fibromatoza dłoni (choroba Dupuytrena), która współistnieje w 40% przypadków i fibromatoza prącia (choroba Peyronnie’go). Częściej dotyczy dystalnych dwóch trzecich, choć zdarzają się również guzki proksymalne. Objawia się jako dyskretnie wyczuwalna palpacyjnie masa, która zazwyczaj nie jest bolesna, chyba że jest bardzo duża.

Samo badanie ultrasonograficzne może być wystarczające do rozpoznania fibromatozy podeszwowej. Pojawia się ona jako hipoechogeniczna lub heterogeniczna masa w kształcie rombu wyrastająca z powięzi podeszwowej. Podobnie, na MRI, jest on widoczny jako wrzecionowata masa wyrastająca z powięzi podeszwowej, częściej przyśrodkowo niż bocznie. Jest ona zwykle niejednorodna pod względem intensywności sygnału, hipointensywna w stosunku do mięśni szkieletowych w obrazowaniu T1-zależnym (T1W) i izo- do hiperintensywna w stosunku do mięśni szkieletowych w obrazowaniu T2-zależnym (T2W) (ryc. 1). Wczesne zmiany są bardziej komórkowe i mają tendencję do bycia bardziej hiperintensywnymi w obrazowaniu T2W, podczas gdy bardziej dojrzałe zmiany mają tendencję do bycia bardziej włóknistymi z niskim sygnałem na T2W . Głęboki margines często nie jest dobrze odgraniczony od leżącego poniżej mięśnia, ale powierzchowny margines jest zwykle wyraźnie określony. Wykazuje zmienne wzmocnienie w obrazowaniu po podaniu kontrastu, co nie jest na ogół wymagane do postawienia diagnozy.

Deep fibromatosis

Deep fibromatosis is a rare, locally aggressive lesion composed of fibroblasts embedded in a collagen matrix with a peak age of onset between 25 and 40 years. Nieco częściej występuje u kobiet. Zmiany mogą występować wielokrotnie w tej samej kończynie. Zwykle występuje jako bezbolesna masa, ale może mieć miejscowy efekt masy, co prowadzi do ucisku lub kompresji nerwów. Zarówno fibromatoza podbarkowa, jak i głęboka charakteryzują się naciekowym modelem wzrostu i mają tendencję do nawrotów miejscowych po resekcji chirurgicznej, przy czym te ostatnie są bardziej agresywne. Włókniakowatość nie daje przerzutów .

W badaniu MRI ma zmienny wygląd, odzwierciedlający zmienny skład zmiany (ryc. 2). Masa ma tendencję do wzrostu wzdłuż płaszczyzn powięziowych i może powodować przemieszczenie lub objęcie sąsiadujących ścięgien, więzadeł i mięśni. Ta tendencja do wzrostu wzdłuż powięzi lub aponeurosis jest znana jako „fascial tail sign” i została opisana nawet w 80% przypadków, choć nie jest specyficzna dla tego schorzenia. Może wystąpić erozja uciskowa na sąsiadującą kość. Zmiana jest ogólnie izointensywna w stosunku do mięśnia w T1W i izo- do hiperintensywna w T2W z wzmocnieniem w obrazowaniu po podaniu kontrastu. Charakterystyczne są pasmowate ogniska o niskim sygnale we wszystkich sekwencjach. Te pasma kolagenowe o niskim sygnale wykazują niewielkie wzmocnienie lub jego brak w obrazowaniu po podaniu kontrastu, co jest również obserwowane w zmianach starych, dojrzałych lub poddanych radioterapii.

Oka i wsp. zasugerowali, że obrazowanie dyfuzyjne może pomóc w różnicowaniu guzów desmoidalnych od złośliwych guzów tkanek miękkich, przy czym fibromatoza wykazuje wyższy pozorny współczynnik dyfuzji (ADC) niż guzy złośliwe. Większe badania są wymagane w celu walidacji tej techniki.

Naczyniak

Pęcherzyki określane powszechnie jako naczyniaki należą do spektrum anomalii naczyniowych. W celu ujednolicenia nazewnictwa tej heterogennej grupy zmian, Międzynarodowe Towarzystwo Badań nad Anomaliami Naczyniowymi (International Society for the Study of Vascular Anomalies, ISSVA) opublikowało poprawiony system klasyfikacji, który dzieli zmiany naczyniowe na guzy nowotworowe i malformacje nienowotworowe. Malformacje naczyniowe są dalej podzielone na podtypy kapilarne, limfatyczne, żylne, tętniczo-żylne i mieszane. Istnieją oddzielne kategorie dla zmian związanych z głównymi nazwanymi naczyniami, zmian związanych z innymi anomaliami i tymczasowo niesklasyfikowanych anomalii naczyniowych .

Poprawy wokół stopy i kostki będą generalnie należeć do kategorii malformacji naczyniowych. Mogą być powierzchowne lub głębokie i mogą być związane z tłuszczem, tkanką włóknistą i/lub mięśniami gładkimi, często dostosowując swój kształt do przyległych struktur. Stanowią one 7% łagodnych zmian w tkankach miękkich stopy i stawu skokowego. Najczęściej występują przed 30 rokiem życia i często są bezobjawowe, ale mogą objawiać się bólem po wysiłku, wtórnym do zjawiska miejscowej kradzieży naczyniowej. Klasycznym objawem badania jest niebieskawe przebarwienie skóry. Radiogramy są pomocne w uwidocznieniu zatorów i mogą wykazywać towarzyszącą reakcję okostnej lub pogrubienie kory .

Na MRI malformacje naczyniowe mogą być dobrze lub słabo zdefiniowanymi zmianami z niewielkim efektem masy w stosunku do ich wielkości (ryc. 3). Mogą one mieć wysoki sygnał w T1W, odzwierciedlający zawartość tłuszczu lub wewnętrzne krwawienie. Większość to zmiany o wolnym przepływie, które wykazują hiperintensywność T2 i mogą wykazywać poziomy płynów. Zmiany o wysokim przepływie (malformacje tętniczo-żylne) wykazują serpiginous flow-voids. Flebolity mogą być widoczne jako ogniska o niskim sygnale na wszystkich sekwencjach i powinny być skorelowane z obrazem radiologicznym. Zmiany o wysokim przepływie generalnie wykazują szybkie wzmocnienie, ale czasami mogą wykazywać opóźnione wzmocnienie. Wzorzec wzmocnienia odzwierciedla skład zmiany i charakterystykę przepływu w zaangażowanym podtypie naczynia. Zanik w przyległym mięśniu może być spowodowany kradzieżą naczyniową i może być również obecny krwotok okołomięśniowy.

Angiomyoma

Znany również jako leiomyoma naczyniowy lub angioleiomyoma, jest to rzadko występujący podskórny leiomyoma, najczęściej pojawiający się u kobiet w 4-6 dekadzie życia. Ma predylekcję do kończyny dolnej, najczęściej wokół stopy i stawu skokowego. Są to zwykle małe (< 2 cm), wolno rosnące, bolesne, okrągłe lub jajowate guzy powstające z małych naczyń w głębokiej skórze właściwej lub tłuszczu podskórnym i składają się z małych kanałów naczyniowych w mięśniach gładkich .

Na MRI mają tendencję do posiadania nisko sygnałowej włóknistej kapsułki. Rzadko, mogą powodować erozję ciśnieniową sąsiadujących kości. Są lekko hiperintensywne w obrazowaniu T1 i heterogeniczne w obrazowaniu T2 z wyraźnym wzmocnieniem w obrębie komponentu naczyniowego (ryc. 4) .

Tłuszczak

Są to łagodne, otulone guzy złożone z dojrzałych adipocytów. Tłuszczaki są najczęstszym nowotworem tkanek miękkich w organizmie, ale rzadko występują w okolicy stopy i kostki. W MRI tłuszczaki są zgodne z sygnałem tłuszczu podskórnego (ryc. 5), są hiperintensywne zarówno w obrazowaniu T1-, jak i T2 oraz wykazują równomierną utratę sygnału w sekwencjach tłumienia tłuszczu. Wiele tłuszczaków zawiera wewnętrzne przegrody. Obecność pogrubiałych przegród (> 2 mm), guzków wzmacniającej się tkanki miękkiej, szybko rosnących bolesnych zmian lub zmian, które < 75% tłuszczu powinny budzić obawy o złośliwość, chociaż tłuszczakomięsak stopy i kostki jest rzadki. Zmiana sygnału może wystąpić w tłuszczakach w miejscach obciążonych wtórnie do zapalenia, krwotoku i zawału. Kiedy tłuszczaki występują w mięśniach, włókna mięśniowe przebiegające przez zmianę mogą imitować pogrubiałe przegrody i należy uważać, aby nie pomylić tego z dowodem złośliwości .

Chondroma tkanek miękkich

Łagodny pozasegmentowy chrzęstniakomięsak składający się z dojrzałej chrząstki hialinowej, który rozwija się w tkankach miękkich, niezłączonych z kością. Występuje niewielka przewaga mężczyzn, a większość zmian występuje na dłoniach i stopach .

MRI wykazuje dobrze odgraniczoną, zrazikową masę tkanki miękkiej, izointensywną w stosunku do chrząstki, o niskim lub pośrednim sygnale w T1W i hiperintensywną w T2W (ryc. 6). Mogą występować centralne puste przestrzenie w sygnale odpowiadające mineralizacji, które mogą być lepiej widoczne w badaniu radiologicznym. Duże zmiany mogą być trudne do odróżnienia od chondrosarcoma extraosseous, który jest rzadkim nowotworem złośliwym, a pierwotne zajęcie stopy jest rzadkie.

Pigmentowane zapalenie błony maziowej i guz olbrzymiokomórkowy pochewki ścięgna

Pigmentowane zapalenie błony maziowej (PVNS) jest łagodnym, rozrostowym schorzeniem wewnątrzstawowym błony maziowej. Guz olbrzymiokomórkowy (GCT) pochewki ścięgna jest nieco częstszą pozastawową manifestacją tego zaburzenia, które może dotyczyć kaletek, ścięgien i więzadeł. Mogą one występować w każdym wieku, ale faworyzują 3-4 dekadę życia. Zarówno guz olbrzymiokomórkowy, jak i PVNS składają się z wielojądrowych komórek olbrzymich z wewnątrz- i zewnątrzstawowym odkładaniem hemosyderyny, makrofagów, fibroblastów i komórek ksantomatycznych. Ze względu na hiperwaskularny charakter tych zmian często dochodzi do krwawienia. PVNS jest zwykle jednostawowe i najczęściej dotyczy stawów skokowych i stępu, objawiając się bolesnym obrzękiem stawów. GCT występuje częściej w przodostopiu i zazwyczaj jest bezbolesną, wolno rosnącą masą .

PVNS zazwyczaj nie zawiera mineralizacji, ale może być widoczny jako gęsty wysięk na zwykłym zdjęciu radiologicznym . T1W typowo pokazuje mieszaną tkankę miękką o pośrednim lub niskim sygnale w dotkniętym stawie, w zależności od względnej proporcji zawartości tłuszczu, kolagenu i hemosyderyny (ryc. 7). W obrazowaniu gradientowo-echowym występuje charakterystyczne „rozkwitanie” produktów hemosyderyny; nie jest to jednak charakterystyczne dla PVNS, a różnicowanie tego wyglądu powinno obejmować hemofilię, amyloid i reumatoidalne zapalenie stawów. Masa tkanki miękkiej wykazuje niejednorodne wzmocnienie i mogą w niej występować dobrze odgraniczone nadżerki i torbiele o cienkich sklerotycznych brzegach po obu stronach dotkniętego stawu. GCT wygląda podobnie do PVNS, ale jest związany ze ścięgnem i częściej jest jednorodnie hipointensywny z bardziej jednorodnym wzmocnieniem (ryc. 8). Głównym czynnikiem różnicującym dla GCT jest włókniak pochewki ścięgna, który może mieć podobny wygląd, ale występuje rzadziej i nie wykazuje „blooming” na sekwencjach gradient-echo.

Synovial osteochondromatosis

Synovial osteochondromatosis is a disorder of the synovium resulting in metaplastic nodules of cartilaginous proliferation within joints, bursae or tendon sheaths which proceed to mineralise and detach . It is twice as common in men as in women and most often presents in the 3rd–5th decade . It is often mono-articular but may be bilateral . Transformacja złośliwa we wtórnego chondrosarcoma synowialnego jest rzadka.

W późnym stadium choroby na zdjęciach radiologicznych lub w tomografii komputerowej mogą być widoczne liczne wewnątrzstawowe zmineralizowane ciała z wtórną chorobą zwyrodnieniową stawów. We wcześniejszym okresie choroby niezmineralizowane ciała wewnątrzstawowe stanowią większe wyzwanie diagnostyczne. W początkowej fazie proliferacyjnej typowa jest zrazikowa zmiana wewnątrzstawowa o pośrednim lub lekko hiperintensywnym sygnale w T1W i wysokim sygnale w T2W (ryc. 9). W późniejszym okresie zmineralizowane guzki mogą być widoczne jako puste przestrzenie sygnałowe na wszystkich sekwencjach lub jako skostniałe ciała z korą o niskim sygnale i centralnym sygnałem szpiku tłuszczowego. Korelacja z obrazem radiologicznym może być pomocna w dalszym określaniu i klasyfikowaniu ognisk mineralizacji. Obrazowanie po podaniu kontrastu wykazuje wzmocnienie hiperplastycznej błony maziowej, bardziej wyraźne we wcześniejszym stadium .

Twory osłonek nerwów obwodowych

Neurofibroma i schwannoma są stosunkowo rzadkie w okolicy stopy i kostki, stanowiąc odpowiednio 5,4% i 3,9% wszystkich łagodnych zmian tkanek miękkich w tym regionie. Najczęściej pojawiają się w 3. i 4. dekadzie życia i często występują jako wolno rosnące, bezbolesne guzki, choć mogą być obecne objawy neurologiczne. Większość to zmiany izolowane, ale w nerwiakowłókniakowatości typu I można zaobserwować zmiany mnogie lub splotowate .

Zmiany te mają na ogół owalny kształt, są izointensywne w stosunku do mięśni szkieletowych w badaniu T1W i hiperintensywne w badaniu T2W z niejednorodnym wzmocnieniem (ryc. 10). Mówi się, że kilka klasycznych cech MRI sugeruje występowanie guzów osłonek nerwowych. Objaw „rozszczepionego tłuszczu” opisuje cienką obwódkę tłuszczu obejmującą zmianę, najlepiej widoczną w T1W. Nerw wyjściowy może być widoczny jako wchodzący i wychodzący ze zmiany, znany jako objaw „kuli na sznurku”. Objaw „target sign” opisuje obwodowy wysoki sygnał z centralnym niskim sygnałem na przekroju T2W zmiany i jest częściej spotykany w nerwiakowłókniakach. Jest to jednak objaw niespecyficzny i może występować zarówno w schwannoma, jak i złośliwych guzach osłonek nerwowych. Schwannoma są zazwyczaj zlokalizowane ekscentrycznie i możliwe do oddzielenia od nerwu podczas operacji, podczas gdy nerwiakowłókniaki mają tendencję do naciekania nerwu, co wymaga poświęcenia nerwu podczas resekcji.