Mupirocin effective in short-term MRSA decolonization

Około 25% do 30% populacji dzieci i dorosłych jest skolonizowanych S. aureus. Skolonizowanych może być wiele miejsc ciała, przy czym najgęściej skolonizowana jest okolica przedniej ściany nozdrzy. Inne miejsca skolonizowane to skóra, krocze, pachy, odbytnica i pochwa. Gardło może być skolonizowane u niemowląt i małych dzieci. Niektóre dzieci i dorośli mogą pozostawać skolonizowani przez lata. Osoby skolonizowane nosowo często mają ten drobnoustrój na rękach i dlatego mogą być źródłem przeniesienia zakażenia na inne osoby. Pracownicy służby zdrowia skolonizowani MRSA są znanym źródłem przeniesienia zakażenia na pacjentów pediatrycznych i dorosłych. Kolonizacja nozdrzy lub skóry jest czynnikiem ryzyka zakażenia po zabiegach chirurgicznych lub u pacjentów poddawanych hemodializie. Pacjenci, którzy mają MRSA często radzą sobie gorzej niż pacjenci zakażeni metycylinowrażliwym Staphylococcus aureus.

Badacze z niedawno opublikowanego badania opisują znaczenie choroby MRSA w Stanach Zjednoczonych. Klevens i współpracownicy oceniali występowanie i dystrybucję inwazyjnej choroby MRSA w dziewięciu amerykańskich społecznościach w 2005 roku. Zaobserwowane przypadki inwazyjnej postaci MRSA (zdefiniowanej jako izolacja MRSA z normalnie sterylnego miejsca ciała) wynosiły 8 987, co odpowiada współczynnikowi zapadalności 31,8 na 100 000. Najwyższą zapadalność odnotowano u osób w wieku 65 lat i starszych (127,7 na 100 000). Zapadalność w populacji dziecięcej wynosiła (na 100 000): w wieku poniżej 1 roku – 23,1; w wieku 1 roku – 3,8; w wieku 2 do 4 lat – 2,4; w wieku 5 do 17 lat – 1,4. Całkowita zapadalność na inwazyjną chorobę wywołaną przez MRSA (31,8 na 100 000) jest większa niż łączna zapadalność na choroby wywołane przez pneumokoki, paciorkowce grupy A, meningokoki i Haemophilus influenzae w 2005 roku. Większość przypadków była spowodowana MRSA związanym z opieką zdrowotną (85%), 58,4% zachorowań miało charakter środowiskowy, a 26% miało charakter szpitalny. CA-MRSA stanowiły 13,7% ogółu. Najczęściej identyfikowanymi czynnikami ryzyka zakażenia środowiskowego i szpitalnego były: hospitalizacja lub zabieg chirurgiczny w wywiadzie, pobyt w ośrodku opieki długoterminowej oraz zakażenie lub kolonizacja MRSA. Tak więc, chociaż większość przypadków inwazyjnego MRSA wystąpiła u pacjentów ze znanymi czynnikami ryzyka, choroba wystąpiła również u osób bez ustalonych czynników ryzyka.

Środki mające na celu zmniejszenie transmisji MRSA i ryzyka zakażenia są często trudne do wdrożenia.

Strategie ograniczenia transmisji MRSA i zakażeń

Strategie te obejmują częste mycie rąk, właściwe oczyszczanie ran i nie dzielenie się przedmiotami osobistymi (np. ręcznikami lub maszynkami do golenia). Opublikowano strategie, które należy wdrożyć w placówkach opieki zdrowotnej. Strategie mające na celu zmniejszenie ryzyka infekcji i chorób w środowisku społecznym są mniej jasne i nie zostały dobrze zdefiniowane.

Dekolonizacja MRSA jest jedną z ocenianych strategii. W opublikowanych badaniach dotyczących metod dekolonizacji MRSA oceniano ich rolę w zmniejszaniu kolonizacji MRSA, zapobieganiu zakażeniom i kontrolowaniu ognisk epidemicznych. Większość badań dotyczyła populacji osób dorosłych, a stosunkowo niewiele obejmowało dzieci.

Opublikowano kilka badań dotyczących metod kontroli zakażeń i transmisji ognisk MRSA w żłobkach lub oddziałach intensywnej terapii noworodków.

Badano różne środki do dekolonizacji MRSA u poszczególnych osób. Najczęściej ocenianym miejscem dekolonizacji są otwory nosowe. W niektórych badaniach podejmowano również próby dekolonizacji innych miejsc ciała. Najczęściej oceniane są środki stosowane miejscowo, chociaż w niektórych badaniach dodatkowo oceniano antybiotyki systemowe jako sposób dekolonizacji MRSA. Płukanie ciała lub kąpiele z miejscowymi środkami antyseptycznymi, takimi jak chlorheksydyna lub wybielacz, były zalecane jako metody leczenia w celu dekolonizacji zewnątrznosowego MRSA. Metody te nie zostały dobrze ocenione (tj. niewiele opublikowanych badań kontrolowanych), a korzyści z ich stosowania nie są jednoznaczne. Chociaż antybiotyki o działaniu ogólnoustrojowym mogą oferować korzyści w porównaniu z antybiotykami stosowanymi miejscowo do samych otworów nosowych, należy je zrównoważyć z ryzykiem wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych i oporności.

Mupirocyna (Bactroban Nasal maść, GlaxoSmithKline) jest najczęściej ocenianym lekiem stosowanym miejscowo. Jest ona przeznaczona do stosowania u pacjentów w wieku 12 lat i starszych oraz u pracowników służby zdrowia w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia i przeniesienia zakażenia podczas epidemii instytucjonalnych. Mupirocyna jest antybiotykiem stosowanym miejscowo z wyboru do dekolonizacji, ponieważ jest bardzo skuteczna w tym zastosowaniu; dekolonizacji MRSA z przedniej części nozdrzy można się spodziewać u 90% do 100% osób.

Mupirocyna okazała się skuteczniejsza niż bacytracyna stosowana miejscowo i równie skuteczna jak niektóre schematy systemowe.

Odróżnienie terminu „dekolonizacja” od terminu „eradykacja” jest ważne, ponieważ dekolonizacja MRSA będzie prawdopodobnie krótkotrwała (przy jednorazowym zastosowaniu mupirocyny). W niewielu badaniach oceniano zdolność mupirocyny do uzyskania długotrwałej (rocznej lub dłuższej) dekolonizacji MRSA. W ocenie dekolonizacji pracowników służby zdrowia, badania wykazały, że mniej niż 50% z nich pozostało wolnych od nosicielstwa MRSA w nosie po roku.

Oporność na mupirocynę, chociaż nie jest powszechna, została zgłoszona w badaniach, gdy była stosowana do dekolonizacji lub zapobiegania zakażeniom. Zidentyfikowano gen kodujący oporność wysokiego poziomu na mupirocynę. Chociaż mupirocyna może być wysoce skuteczna w krótkotrwałej eliminacji kolonizacji MRSA w jamie nosowej, nie zaleca się jej rutynowego stosowania.

CCDC nie zaleca rutynowego stosowania mupirocyny w celu dekolonizacji. Stosowanie mupirocyny powinno być ograniczone do stosowania w ogniskach epidemicznych lub innych sytuacjach o wysokiej częstości występowania. Powszechne stosowanie mupirocyny jest równoważone przez konieczność monitorowania posiewów w celu identyfikacji kandydatów do dekolonizacji, prawdopodobieństwa ponownej kolonizacji i możliwości wystąpienia oporności. Pracownicy opieki zdrowotnej zidentyfikowani jako źródło przenoszenia MRSA powinni być leczeni mupirocyną. Pracownicy opieki zdrowotnej skolonizowani MRSA, u których nie stwierdzono epidemiologicznego związku z transmisją, nie wymagają leczenia.

Mimo że mupirocyna donosowa może skutecznie doprowadzić do przejściowej dekolonizacji MRSA, największe znaczenie ma zmniejszenie ryzyka zakażenia i zachorowania. Badacze w kilku badaniach (wszystkie w populacji dorosłych) oceniali wpływ dekolonizacji na zakażenia. Laupland i Conly dokonali ostatnio przeglądu piśmiennictwa dotyczącego zdolności mupirocyny do zapobiegania zakażeniom w wyniku dekolonizacji MRSA podawanego donosowo. Oceniono szesnaście badań kontrolowanych. W badaniach tych mupirocyna nie zmniejszyła ogólnej liczby zakażeń. Wykazano jednak pewne dowody na redukcję zakażeń w wybranych populacjach.

W przypadku pacjentów chirurgicznych skolonizowanych MRSA, mupirocyna znacząco zmniejszyła liczbę zakażeń szpitalnych wywołanych przez S. aureus. Miesięczne stosowanie mupirocyny (kursy pięciodniowe) u pacjentów poddawanych ciągłej ambulatoryjnej dializie otrzewnowej spowodowało zmniejszenie liczby zakażeń w miejscu cewnika wywołanych przez S. aureus, chociaż ogólna liczba zakażeń nie uległa zmniejszeniu (co sugeruje, że inne organizmy mogą zastępować patogeny zakaźne).

W małym badaniu u dorosłych z kolonizacją MRSA w nosie podawano co miesiąc mupirocynę (kursy pięciodniowe) w celu zmniejszenia liczby nawracających zakażeń skóry. Mupirocyna była skuteczna w tym zastosowaniu w porównaniu z placebo. Badacze dokonujący przeglądu literatury doszli do wniosku, że rutynowe stosowanie mupirocyny w celu zapobiegania zakażeniom nie znajduje potwierdzenia w aktualnym piśmiennictwie. Osoby, u których stosowanie mupirocyny może przynieść większe korzyści, to osoby z wysokim wskaźnikiem kolonizacji MRSA w jamie nosowej, u których występuje ostra choroba (np. pacjenci po zabiegach chirurgicznych lub urazach głowy).

Wnioski

Ponieważ MRSA jest coraz częściej uznawany za przyczynę znacznej zachorowalności w placówkach opieki zdrowotnej i w społeczeństwie, należy rozważyć rolę strategii dekolonizacji. Mupirocyna, najszerzej badany środek, może być skuteczna w zmniejszaniu nosicielstwa MRSA w jamie nosowej i ograniczaniu transmisji w sytuacjach epidemicznych. W przypadku stosowania jej do dekolonizacji MRSA czas trwania dekolonizacji nie został dobrze oceniony, a niektóre dowody wskazują na wysokie wskaźniki rekolonizacji.

Rola mupirocyny w rzeczywistym zmniejszaniu zakażeń wywołanych przez MRSA nie została jednoznacznie wykazana w badaniach kontrolowanych. Istnieją pewne dowody na to, że określone podgrupy pacjentów mogą odnosić korzyści ze stosowania mupirocyny. Rola mupirocyny w zapobieganiu zakażeniom w endemicznej populacji dziecięcej jest mniej jasna. Mimo że stosowanie mupirocyny u niektórych pacjentów i pracowników opieki zdrowotnej może przynieść korzyści w zwalczaniu zakażeń MRSA, stosowanie dodatkowych metod kontroli zakażeń jest bardzo ważne i nie może być bagatelizowane.

Więcej informacji:

• Edward A. Bell, PharmD, BCPS, jest profesorem praktyki farmaceutycznej w Drake University College of Pharmacy i specjalistą klinicznym w Blank Children’s Hospital, Des Moines, Iowa.
• Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, et al. Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in the United States. JAMA. 2007;298:1763-1771.
• Bancroft EA. Antimicrobial resistance: It’s not just for hospitals. JAMA. 2007;298:1803-1804.
• Laupland KB, Conly JM. Treatment of Staphylococcus aureus colonization and prophylaxis for infection with topical intranasal mupirocin: an evidence-based review. Clin Infect Dis. 2003;37:933-938.
• Chen SF. Staphylococcus aureus decolonization. Pediatr Infect Dis J. 2005;24:79-80.
• Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings 2007. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html. Updated June 22, 2007. Accessed Nov. 20, 2007.
• Management of multidrug-resistant organisms in healthare settings. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuideline2006.pdf. Accessed Nov. 20, 2007.