Nagły ból biodra pogarsza się z dnia na dzień u zdrowego dziecka

Zwykle aktywny 6-latek zostaje zatrzymany przez ból bez wyraźnej przyczyny.

Jason, lat 6, został przywieziony do kliniki medycyny rodzinnej z bólem biodra, który pojawił się w ciągu ostatnich 24 godzin. Zaczął się skarżyć na łagodny ból poprzedniej nocy. Rano, gdy się obudził, ból był znacznie silniejszy i nie był w stanie utrzymać żadnego ciężaru na lewej nodze. Jego matka poinformowała, że do niedawna był normalnie aktywny, bawił się, biegał i skakał na trampolinie. Nie odnotowano żadnego szczególnego urazu lub kontuzji. Zaprzeczył bólowi w jakimkolwiek innym stawie.

BADANIE FIZYCZNE

Jason był dobrze rozwiniętym mężczyzną w łagodnym niepokoju wtórnym do bólu. Jego temperatura wynosiła 99,7ºF. W okolicy lewego biodra nie było widocznego zewnętrznego obrzęku, deformacji ani przebarwień. Jednakże odczuwał on ogromny dyskomfort przy każdej próbie poruszenia biodrem, a ból poważnie ograniczał zakres jego ruchu. Kiedy poproszono go o zlokalizowanie punktu największego dyskomfortu, wskazał na bliższą i środkową część uda. Nie było deformacji, obrzęku ani bólu przy ruchu w pozostałej części nogi.

Rentgenogramy lewego biodra nie wykazały żadnych nieprawidłowości. Ocena laboratoryjna wykazała wskaźnik sedymentacji erytrocytów (ESR) 45 mm/godz. i liczbę WBC 16,100/µL. Rozpatrywane rozpoznania różnicowe obejmowały przemijające zapalenie błony maziowej, artropatię zapalną, septyczne zapalenie stawu biodrowego lub związane z nim infekcje.

Połączenie wyników klinicznych Jasona wraz z temperaturą >99ºF i OB >20 wskazywało na etiologię infekcyjną, taką jak septyczne zapalenie stawów lub powstanie ropnia. Zleciliśmy MRI uda, który ujawnił 8-centymetrowy obszar obrzęku szpiku w śródręczu kości udowej, zgodny z ropniem (ryc. 1).

ASPIRACJA ROPNIA

Na podstawie powyższych badań pacjent został przewieziony na salę operacyjną i poddany zabiegowi aspiracji ropnia lewej kości udowej. Podczas posiewu z aspiratu wyhodowano metycylinoopornego Staphylococcus aureus (MRSA), wrażliwego na klindamycynę. Jasonowi podano dożylnie klindamycynę i wypisano do domu z założonym obwodowo cewnikiem centralnym (PICC) na cztery tygodnie terapii. W ciągu kilku dni poruszał się normalnie bez bólu i miał pełny zakres ruchu w biodrze.

Wyzdrowienie naszego młodego pacjenta było skomplikowane z powodu zakażenia linii PICC bakterią Enterobacter aerogenes, które wymagało kolejnego pobytu w szpitalu, usunięcia linii i trzech dodatkowych tygodni terapii trimetoprimem/sulfametoksazolem i rifampiną. Dalsza część rekonwalescencji przebiegała bez zakłóceń. Wrócił do normalnego, aktywnego trybu życia bez żadnych ograniczeń funkcjonalnych.

DISCUSSION

Większość pracowników służby zdrowia jest świadoma pojawienia się w Stanach Zjednoczonych MRSA nabytego drogą środowiskową. Spektrum zakażeń sięga od powszechnych powierzchownych zakażeń skóry i tkanek miękkich po głębsze zakażenia, takie jak zapalenie płuc i zapalenie kości i szpiku kostnego.

Drogi zakażenia obejmują rozprzestrzenianie hematogenne z infekcji górnych dróg oddechowych oraz rozprzestrzenianie bezpośrednie z przyległych tkanek miękkich i urazów. Źródło infekcji u Jasona nie zostało zidentyfikowane, ale biorąc pod uwagę brak urazu, infekcja górnych dróg oddechowych wydaje się najbardziej prawdopodobnym winowajcą. Przypadek ten podkreśla znaczenie podwyższonego wskaźnika podejrzliwości w przypadku głębszych zakażeń związanych z MRSA, nawet u wcześniej zdrowych pacjentów.

Po nacięciu i drenażu leczenie ropnia i zapalenia kości opiera się na wynikach posiewu i oznaczania wrażliwości, przy czym u pacjentów z głębokimi zakażeniami najskuteczniejszymi antybiotykami są wankomycyna i klindamycyna.

Trimetoprim/sulfametoksazol, choć skuteczny w leczeniu zakażeń skóry i tkanek miękkich, jest znacznie mniej skuteczny w przypadku zakażeń głębokich.

Dr McElhannon jest adiunktem medycyny rodzinnej w Scott and White Hospital and Clinics, Texas A&M University System Health Science Center w Temple, Tex.

Z wydania z 30 stycznia 2008 roku Clinical Advisor