Najczęstsze błędy w leczeniu niewydolności serca

Publikacja w lipcowym numerze Today’s Hospitalist z 2014 roku

DzIEWIĘĆ RAZY NA 10, kiedy osoba z niewydolnością serca musi zostać przyjęta, jest to spowodowane zatorami. A pomoc pacjentom w zrzuceniu nadmiaru płynów jest zwykle najważniejszym celem ich hospitalizacji.

Powiązane artykuły: „Tuninguj swoich pacjentów z niewydolnością serca przy wypisie” (luty 2019) oraz „Czy przesadzasz z badaniem troponin?” (wrzesień 2017)

Niestety, według kardiologa z Johns Hopkins, który mówił o niewydolności serca na prekursorskim kursie kardiologii podczas tegorocznej wiosennej konferencji Society of Hospital Medicine, nie zawsze tak się dzieje. Zbyt często pacjenci otrzymują dawkę leków moczopędnych, tracą trochę wody, czują się lepiej i są odsyłani do domu z doustnymi lekami moczopędnymi i instrukcjami, aby kontynuować leczenie u lekarzy ambulatoryjnych.

„To niewłaściwe podejście”, wyjaśnia Ryan J. Tedford, MD, specjalista niewydolności serca w oddziale kardiologii w Johns Hopkins School of Medicine w Baltimore. Przed wypisem „chcemy pozbyć się całego płynu”, a nie tylko jego części. W ten sposób pacjenci mają znacznie więcej swobody, jeśli przytyją kilka kilogramów w domu, zamiast kończyć „z powrotem w stanie ekstremalnym i z powrotem w szpitalu”. Masz trochę więcej czasu, aby wprowadzić zmiany w ich domowym reżimie i miejmy nadzieję zapobiec ponownej hospitalizacji.”

Rehospitalizacja jest zła zarówno dla pacjentów, których ryzyko śmiertelności wzrasta za każdym razem, gdy są hospitalizowani, jak i dla szpitali karanych przez Medicare za potencjalnie możliwe do uniknięcia ponowne przyjęcia do szpitala z powodu niewydolności serca. W skali kraju, około jedna czwarta pacjentów hospitalizowanych z powodu niewydolności serca jest ponownie przyjmowana do szpitala w ciągu 30 dni. Pacjenci mają również 30% szans na ponowną hospitalizację lub śmierć w ciągu 90 dni po wypisaniu ze szpitala.

Oprócz zbyt szybkiego wypisywania wciąż „mokrych” pacjentów ze szpitala, dr Tedford powiedział, że kolejnym częstym błędem, jaki widzi, jest nierozpoznanie, że pacjent ma zator na pierwszym miejscu.

Rozpoznanie zatoru
Ważne jest, aby wychwycić oznaki zatoru, powiedział dr Tedford, nie tylko po to, aby wiedzieć, jak leczyć hospitalizowanych pacjentów z niewydolnością serca „leczenie „suchych” pacjentów jest inne „ale również po to, aby wiedzieć, jak długo i agresywnie ich leczyć.

Hospitaliści muszą wiedzieć, że „płyn może ukrywać się w wielu miejscach”. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku pacjentów leżących w łóżku przez cały dzień, a dr Tedford przypomniał szpitalnikom, aby badali uda i plecy pacjentów w poszukiwaniu oznak obrzęku.

Także, „brak obrzęku nie musi oznaczać, że nie ma zatoru”, powiedział dr Tedford. Niektórzy pacjenci z zaawansowaną niewydolnością serca „przyzwyczaili się do wyższych ciśnień i mogą bardzo szybko usunąć nadmiar płynu z nóg i płuc.”

W rezultacie lekarze nie powinni „dać się zwieść brakowi szmerów płucnych lub braku zatorów na zdjęciu rentgenowskim”, dodał. Słuchanie trzasków „nie jest narzędziem badania fizykalnego, któremu poświęcam zbyt wiele uwagi u moich pacjentów z niewydolnością serca.”

Zamiast tego pomiar ciśnienia w żyle szyjnej (JVP) w celu zdiagnozowania rozszerzenia żył szyjnych jest znacznie lepszym narzędziem badania fizykalnego. Jak powiedział dr Tedford, dobre wyniki wymagają praktyki, ale „ważne jest, aby być w tym dobrym.”

Zauważenie, że u pacjenta z niewydolnością serca występuje bezdech ortoptyczny, jest również dobrym wskaźnikiem zatoru. Aby rozpoznać ortopneę, lekarze muszą jednak zadawać właściwe pytania. „Nie należy pytać 'Z iloma poduszkami pan śpi? „, powiedział. „Zamiast tego zapytaj: 'Co się dzieje, gdy faktycznie leżysz płasko? Czy śpisz w pozycji pionowej z powodu bólu pleców, czy dlatego, że czujesz, że brakuje Ci tchu?”. Zagłęb się nieco bardziej w te pytania.”

Cel: eurowolemia
Śledzenie wagi danej osoby jest również kluczem do określenia, czy zaczyna mieć ona zatory. Dr Tedford ostrzegł jednak, że waga, jako surogat gromadzenia się płynów, „nie jest doskonała”. Pacjenci mogą tracić na wadze, więc „ich sucha masa ciała jest niższa, niż nam się wydaje, albo mogą przybierać na wadze z powodu większego jedzenia lub insuliny.” Dlatego specjaliści od niewydolności serca z niecierpliwością oczekiwali na zatwierdzenie przez FDA „które nastąpiło w maju „nowych, wszczepialnych monitorów CardioMEMS, które mogą stale wysyłać odczyty na temat ciśnienia płucnego pacjentów.

Celem, podkreślił, powinno być doprowadzenie pacjentów do stanu euwolemii. „Chcemy usunąć z nich cały płyn” – powiedział dr Tedford. „To zmniejsza stres na prawej stronie serca, zmniejsza niedomykalność mitralną i pozwala ich leki doustne i nerki do pracy lepiej”. To również pomaga utrzymać pacjentów z powrotem do szpitala, dając im więcej swobody z dietą, spożycie płynów i dawek leków.

Niestety, powiedział, szpitalnych dostawców są „naciskane, aby wypisać tych ludzi wcześnie.” Ponadto, szpitalnicy czasami błędnie interpretują wzrost kreatyniny u pacjenta jako dowód, że diuretyki zadziałały i że „pacjenci muszą być suchi, nawet jeśli inne oznaki i objawy mówią, że nie są.”

Zamiast tego, dr Tedford powiedział, wzrost kreatyniny może „być spowodowany zbyt agresywnym usuwaniem płynów.” Podczas gdy diureza powinna przebiegać wolniej, cel powinien być wciąż ten sam: „Osiągnąć i utrzymać eurowolemię.”

Strategie moczopędne
Jeśli chodzi o usuwanie wody z organizmu tych pacjentów, nie ma jednej najlepszej strategii. Jak wyjaśnił dr Tedford, badanie DOSE z 2011 roku opublikowane w New England Journal of Medicine (NEJM) z 3 marca 2011 roku wykazało, że ani strategia bolusa, ani ciągłego wlewu kroplowego Lasixu nie działała lepiej niż inne „i że zarówno wlew wysokodawkowy, jak i niskodawkowy działały bez istotnych różnic w czynności nerek.

Wytyczne Heart Failure Society of America opublikowane w Journal of Cardiac Failure z czerwca 2010 roku wzywają do stosowania diuretyków pętlowych, a nie tiazydowych. Wytyczne zalecają również podawanie diuretyków pętlowych dwa lub trzy razy dziennie, a nie w pojedynczych, dużych dawkach. W przypadku pacjentów już leczonych diuretykami pętlowymi w domu, ich początkowa dawka dożylna powinna być równa lub przekraczać ich przewlekłą doustną dawkę dobową.

W przypadku furosemidu, powiedział dr Tedford, należy pamiętać, że podczas gdy efektywny czas działania wynosi około sześciu godzin, szczytowy efekt występuje w ciągu 30-60 minut.

Jeśli więc podasz pacjentom diuretyczną dawkę furosemidu, a następnie stwierdzisz, że ich wydalanie moczu nie jest odpowiednie godzinę później, „ta dawka nie była wystarczająca”, powiedział. „Powinieneś ją podwoić”. Jeśli sprawdzisz po kolejnej godzinie i okaże się, że podwójna dawka nie działa tak dobrze, jak powinna, „musisz podwoić ją ponownie „lub potrzebujesz innej strategii.”

Dr Tedford zalecił, aby zapracowani hospitaliści ustanowili stałe zlecenia, instruując pielęgniarki, aby powiadamiały cię, jeśli pacjenci nie produkują określonej ilości moczu w pierwszej godzinie. „Możemy stracić dużo czasu, kiedy leczymy tych ludzi” – powiedział.

Ultrafiltracja, BNP
Według dr Tedforda, podniecenie związane z zastosowaniem ultrafiltracji zamiast dożylnych leków moczopędnych w ostrej zdekompensowanej zastoinowej niewydolności serca nieco opadło. Wynika to z badania opublikowanego w numerze NEJM z 13 grudnia 2012 r., w którym stwierdzono, że ultrafiltracja wiąże się z poważniejszymi zdarzeniami niepożądanymi, nawet przy podobnej utracie masy ciała. Dr Tedford optuje teraz za ultrafiltracją tylko w opornych przypadkach, „jeśli uważam, że nerki stanowią większy problem niż serce.”

W międzyczasie pomysł śledzenia poziomu mózgowego peptydu natriuretycznego (BNP) lub N-końcowego pro-mózgowego peptydu natriuretycznego (NT-proBNP) i wykorzystania tych informacji do kierowania terapią „nie jest jeszcze gotowy na czasy świetności”, powiedział. Taki był wniosek z badania opublikowanego w wydaniu Journal of the American Medical Association (JAMA) z 28 stycznia 2009 r.

Badania wykazały, że osoby, u których nastąpiła największa poprawa, najprawdopodobniej przyjmowały również inne leki na niewydolność serca, takie jak inhibitory ACE i beta-blokery. „Jeśli leczymy naszych pacjentów za pomocą terapii opartej na dowodach naukowych, śledzenie poziomu BNP lub ProBNP może nie być konieczne” – powiedział dr Tedford.

Inhibitory ACE, ARB i beta-blokery
Hospitalizowani pacjenci z niewydolnością serca, którzy są „ciepli i mokrzy”, ze stabilną funkcją nerek, powinni pozostać przy inhibitorach ACE, ARB i beta-blokerach. Jeśli jednak dopiero co rozpoznano u nich niewydolność serca, hospitaliści powinni poczekać z rozpoczęciem przyjmowania nowych beta-blokerów do czasu, aż pacjenci będą wyrównani i euwolemiczni, a lekarze powinni przepisywać pacjentom z niewydolnością serca wyłącznie karwediolol, metoprolol XL lub bisoprolol.

W międzyczasie czas rozpoczęcia przyjmowania inhibitorów ACE lub ARB jest bardziej kontrowersyjny. „Nie ma pilnej potrzeby natychmiastowego dodawania inhibitorów ACE u nowo zdiagnozowanych pacjentów z niewydolnością serca” – powiedział dr Tedford. (Czasami to robi, „jeśli nie sądzę, że będzie to miało wpływ na resztę mojej oceny”). Zauważył jednak, że te leki powinny być rozpoczęte do czasu wypisania pacjentów.

Pamiętaj, że pacjenci, którzy są naprawdę „zimne i suche” są rzadkie. „Jeśli diagnozujesz wielu ludzi jako zimnych i suchych, prawdopodobnie błędnie diagnozujesz ludzi, którzy są rzeczywiście zimni i mokrzy” – powiedział dr Tedford. To jest kategoria pacjentów z najgorszym rokowaniem.

Ostrzegł również szpitalników, aby byli ostrożni, gdy widzą młodszych pacjentów z niewydolnością serca (tych poniżej 40 lub 50 roku życia). Młodsi pacjenci mogą czuć się „ciepło” na egzaminie, a mimo to mają bardzo niski rzut serca. Objawy, na które należy zwracać uwagę, to bóle brzucha, brak łaknienia i nudności, a także tachykardia.

„Mogą cię oszukać i nie pasować do kategorii „zimny/mokry”, ale są tak samo chorzy” – powiedział dr Tedford. Praca wyjaśniająca system kategoryzacji oparty na przekrwieniu i perfuzji w spoczynku została opublikowana w wydaniu JAMA z 6 lutego 2002 roku.

Wspólne błędy
Kolejny błąd, który dr Tedford czasami napotyka: Lekarze mogą prawidłowo skupić się na pozbyciu się zatoru u pacjenta, ale potem nie podejmują następnego kroku, aby dowiedzieć się, dlaczego pacjenci z niewydolnością serca zdekompensowali się tak bardzo, że musieli być hospitalizowani.

„Czy było to spowodowane postępem ich niewydolności serca, czy też dlatego, że nie stosowali się do ograniczeń płynów lub leków moczopędnych?”, zapytał. „To jest, gdy dowiadujesz się, że nie mogą sobie pozwolić na ich leki, ponieważ zostały one wprowadzone na wszystkich marek.” Pacjenci mogą też przyjmować leki przeciwwskazane w niewydolności serca, takie jak blokery kanału wapniowego na migotanie przedsionków lub NLPZ na zapalenie stawów.

„Czy mają zaburzenia czynności tarczycy lub arytmię? Czasami wpadamy w pułapkę, że jest to po prostu postęp ich niewydolności serca, ale nie zawsze tak jest” – powiedział dr Tedford. „Istnieją odwracalne przyczyny, które można skorygować.”

Na przykład dr Tedford widział ostatnio pacjentkę, u której wystąpiło oporne na leczenie przeciążenie objętościowe. „Odkąd zamieniliśmy jej Celebrex na Tylenol na zapalenie stawów, jej stan objętościowy był znacznie łatwiejszy do utrzymania” – zauważył. „W rzeczywistości zmniejszyliśmy dawkę leków moczopędnych o połowę.”

Niektórzy niekardiolodzy nie są również świadomi, że niewydolność serca może rozwinąć się u pacjentów z zachowaną frakcją wyrzutową.

HFpEF (niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową, wcześniej nazywana rozkurczową niewydolnością serca) jest równie powszechna w Ameryce Północnej jak HFrEF (niewydolność serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową). „Jeśli nie spotykamy się z nią tak często, jak z HFrEF, to być może brakuje nam diagnozy” – powiedział dr Tedford. Kiedy niewydolność serca jest nowym rozpoznaniem, pacjenci muszą wykonać badanie echokardiograficzne, aby określić, czy mają HFpEF czy HFrEF, ponieważ leczenie ambulatoryjne będzie się różnić.

Poprawa wypisu
Włożenie więcej wysiłku w proces wypisu może się opłacić. Najnowsze wytyczne dotyczące leczenia niewydolności serca opublikowane przez American Heart Association w 2013 roku w Circulation poświęcają cały rozdział zaleceniom dotyczącym wypisu.

Jednym z najważniejszych kroków jest upewnienie się, że pacjenci mają zaplanowaną wizytę kontrolną w ciągu tygodnia. Telefon wcześniej też jest pomocny.

„Instruuję pacjentów, aby ważyli się każdego dnia”, powiedział dr Tedford. „Jeśli przybierają na wadze więcej niż trzy do czterech funtów, dzwonią do mnie z pytaniem, co zrobić z ich lekami moczopędnymi”. Wiele błędów w stosowaniu leków wyłapuje się podczas wizyt kontrolnych, a niełatwo jest znać idealną dawkę doustnego leku moczopędnego dla pacjentów z niewydolnością serca przy wypisie. (Patrz „Wyjście ze szpitala,” poniżej.)

A jeśli szpitalnicy zauważą, że niewydolność serca postępuje, powinno to skłonić ich do działania. Może to obejmować omówienie opcji zaawansowanej terapii niewydolności serca, takich jak urządzenia wspomagające pracę lewej komory, przeszczep serca lub opieka paliatywna.

„Wiemy, że powtarzające się hospitalizacje zwiększają ryzyko zgonu, a widzimy ludzi ze schyłkową niewydolnością serca, którzy są wielokrotnie hospitalizowani” – powiedział dr Tedford. „Jeśli moglibyśmy tego uniknąć, byłoby to dobre zarówno dla pacjenta, jak i dla społeczności.”

Deborah Gesensway jest niezależną pisarką, która zajmuje się amerykańską opieką zdrowotną z Toronto.

Wychodzenie ze szpitala
Zaledwie od dwóch lat wszyscy pacjenci z rozpoznaniem niewydolności serca, którzy są wypisywani przez dr Ryana J. Tedforda ze Szpitala Johnsa Hopkinsa w Baltimore, mają umówioną wizytę w ciągu tygodnia. W rezultacie, powiedział dr Tedford podczas prekursu kardiologicznego przed wiosenną konferencją Society of Hospital Medicine, 30-dniowy wskaźnik readmisji tych pacjentów wynosi obecnie poniżej 20%, co stanowi 10% redukcję.

Oprócz przeglądu wszystkich leków i podkreślenia znaczenia przestrzegania diety i schematów leczenia, pielęgniarki często wychwytują takie rzeczy, jak pogarszająca się funkcja nerek lub rozwijająca się hiperkaliemia. Często też dostosowują dawkę leków moczopędnych, z którymi pacjenci są odsyłani do domu. To dlatego, że to może być „bardzo trudne,” Dr Tedford powiedział, aby wybrać idealne doustne dawki po pacjent był na IV diuretyków w szpitalu.

„Złapiemy dość dużo błędów w wypisie leków lub w braku zrozumienia ze strony pacjenta,” Dr Tedford powiedział. „Odpowiednia kontrola jest niezbędna, a to nie jest kontrola u kardiologa za trzy miesiące. To nie działa w przypadku niewydolności serca.”

.