Nareszcie obiecująca alternatywa dla leków przeciwpsychotycznych w schizofrenii
Wyobraźmy sobie, że po dłuższym okresie złego samopoczucia odwiedzamy lekarza pierwszego kontaktu. „Ach” – mówi lekarz stanowczo – „to, czego pan potrzebuje, to lek X. Jest on często dość skuteczny, choć mogą wystąpić skutki uboczne. Może pan przybrać na wadze. Albo czuć się sennym. I mogą pojawić się drżenia przypominające chorobę Parkinsona”. Ostrożnie spoglądasz na receptę na biurku lekarki, ale ona jeszcze nie skończyła. „Niektórzy pacjenci uważają, że seks staje się problemem. Istnieje ryzyko cukrzycy i problemów z sercem. A na dłuższą metę lek może faktycznie skurczyć twój mózg …”
Ten scenariusz może brzmieć daleko, ale jest to dokładnie to, co stoi przed ludźmi, u których zdiagnozowano schizofrenię. Od lat 50-tych XX wieku choroba ta jest zazwyczaj leczona za pomocą leków przeciwpsychotycznych – które, podobnie jak wiele innych leków, zostały odkryte przez przypadek. Francuski chirurg badający sposoby leczenia szoku chirurgicznego odkrył, że jeden z wypróbowanych przez niego leków – chlorpromazyna o działaniu przeciwhistaminowym – wywoływał silne efekty psychologiczne. Skłoniło to psychiatrę Pierre’a Denikera do podawania tego leku niektórym z jego najbardziej niespokojnych pacjentów. Ich objawy uległy dramatycznej poprawie i wydawało się, że nastąpił wielki przełom w leczeniu psychozy.
Wiele innych leków przeciwpsychotycznych poszło w ślady chlorpromazyny i obecnie leki te stanowią 10% wszystkich recept psychiatrycznych w NHS. Są one kosztowne: NHS wydaje więcej na te leki niż na jakiekolwiek inne leki psychiatryczne, w tym antydepresanty. W skali globalnej szacuje się, że na leki przeciwpsychotyczne wydaje się rocznie około 14,5 miliarda dolarów.
Od lat 50. strategia zbyt wielu zespołów zdrowia psychicznego NHS jest prosta. Zakładając, że psychoza jest przede wszystkim biologicznym problemem mózgu, lekarze przepisują leki przeciwpsychotyczne i każdy robi co w jego mocy, aby pacjent je przyjmował, często przez długi czas. Nie ma wątpliwości, że leki te przynoszą pozytywne efekty, zmniejszając liczbę urojeń i halucynacji oraz zmniejszając prawdopodobieństwo nawrotu choroby – pod warunkiem, że pacjent przyjmuje leki.
Niestety, odsetek osób rezygnujących z leczenia jest wysoki. Dzieje się tak częściowo dlatego, że osoby czasami nie akceptują tego, że są chore. Ale głównym powodem są skutki uboczne. Różnią się one w zależności od leku, ale są powszechne i dla wielu osób są gorsze niż objawy, które mają leczyć.
Dodatkowo, leki przeciwpsychotyczne nie działają u wszystkich. Szacuje się, że sześć miesięcy po ich przepisaniu aż 50% pacjentów zażywa je przypadkowo lub nie zażywa ich wcale.
Konwencjonalne leczenie tej najcięższej z chorób psychicznych jest drogie, często nieprzyjemne i nie zawsze skuteczne, nawet dla tych, którzy nadal zażywają leki. Ale to właśnie na nim polegamy – co pomaga wyjaśnić, dlaczego wyniki badania klinicznego, opublikowane niedawno w The Lancet, wzbudziły tak duże zainteresowanie i debatę.
Zespół kierowany przez profesora Anthony’ego Morrisona z Uniwersytetu w Manchesterze losowo przydzielił grupę pacjentów, z których wszyscy zdecydowali się nie przyjmować leków przeciwpsychotycznych, do leczenia jak zwykle (obejmującego szereg niefarmakologicznych form opieki) lub do leczenia jak zwykle plus kurs terapii poznawczej (CT). Wskaźniki rezygnacji z terapii poznawczej były niskie, podczas gdy jej skuteczność w zmniejszaniu objawów psychozy była porównywalna z tym, co mogą osiągnąć leki.
Czym więc dokładnie jest CT dla schizofrenii? U jej podstaw leży założenie, że pacjent powinien być zachęcany do rozmowy o swoich doświadczeniach – tak jak w przypadku każdego innego schorzenia psychicznego. Psychoza nie jest postrzegana jako choroba biologiczna, którą albo się ma, albo nie. Zamiast tego, podobnie jak każde inne zaburzenie psychiczne, doświadczenia psychotyczne są postrzegane jako najcięższe przypadki myśli i uczuć – zwłaszcza urojeń i halucynacji – których wielu z nas doświadcza od czasu do czasu.
Współpracując, pacjent i terapeuta opracowują model tego, co powoduje te doświadczenia i dlaczego się powtarzają. Czynniki te będą się różnić w zależności od osoby, więc to, co powstaje, jest indywidualnym opisem doświadczenia danej osoby, który jest następnie wykorzystywany do kierowania leczeniem. Na przykład, osoba tak zmartwiona paranoicznymi lękami, że nie postawi stopy na zewnątrz, może uzyskać pomoc w prześledzeniu korzeni swojego lęku do przeszłych doświadczeń; w stopniowym testowaniu swoich lękliwych myśli; oraz w nauce zarządzania lękiem przy jednoczesnym wykonywaniu czynności, które lubi. Osoba zmartwiona słyszeniem głosów otrzyma pomoc w zrozumieniu, co wywołuje te głosy, oraz w rozwinięciu pewniejszej, wzmacniającej relacji z nimi.
To są wczesne dni. Niemniej jednak większość metaanaliz skuteczności CT w psychozach, w połączeniu z leczeniem standardowym, wykazała zdecydowane (choć skromne) korzyści dla pacjentów, a ostatnia wykazała, że CT jest lepsza niż inne terapie psychologiczne w zmniejszaniu liczby urojeń i halucynacji. Najnowsze wytyczne brytyjskiego National Institute for Health and Care Excellence (Nice) zalecają ją dla osób zagrożonych psychozą oraz, w połączeniu z lekami, dla osób z trwającym problemem.
Nie wszyscy są jednak przekonani, i choć badania opublikowane w The Lancet są zachęcające, to miały niewielką skalę. Leczenie psychozy wciąż ewoluuje, a naszym zdaniem ewolucja ta powinna nadać priorytet trzem kluczowym obszarom.
Po pierwsze, musimy skupić się na zrozumieniu i leczeniu indywidualnych doświadczeń psychotycznych. Jak donosiliśmy w poprzednim poście, istnieje coraz więcej powodów, aby wątpić w użyteczność diagnozy „schizofrenia”. Termin ten został użyty jako zbiorcze określenie szeregu niezwykłych myśli i uczuć, które często nie mają wewnętrznych powiązań i nie różnią się jakościowo od tych doświadczanych przez ogół populacji. Każde doświadczenie psychotyczne może zatem wymagać indywidualnego leczenia.
Po drugie, musimy oprzeć się na ostatnich zmianach w zrozumieniu przyczyn doświadczeń psychotycznych, biorąc pod uwagę jeden czynnik na raz (bezsenność, powiedzmy, lub zmartwienie), opracowując interwencję mającą na celu jego zmianę, a następnie obserwując wpływ tej interwencji na trudności danej osoby.
I wreszcie, musimy wsłuchiwać się w to, czego pacjenci oczekują od leczenia – na przykład skupiając się na poprawie samopoczucia, które wśród osób ze schizofrenią jest bardzo niskie.
A co z kosztami w porównaniu z leczeniem farmakologicznym? Kurs CBT kosztuje zazwyczaj nieco ponad 1000 funtów, ale jeśli prowadzi do zmniejszenia ilości czasu spędzanego przez pacjentów w szpitalu i korzystania przez nich z innych usług, lub powrotu do pracy, to łatwo się zwraca.
Zaktualizowane w tym roku wytyczne Nice dotyczące psychozy i schizofrenii są jednoznaczne:
„Systematyczny przegląd dowodów ekonomicznych wykazał, że zapewnienie CBT osobom ze schizofrenią w Wielkiej Brytanii poprawiło wyniki kliniczne bez dodatkowych kosztów. Stwierdzenie to zostało poparte modelowaniem ekonomicznym przeprowadzonym na potrzeby niniejszych wytycznych, które sugeruje, że zastosowanie CBT może przynieść NHS oszczędności kosztów netto, związane ze zmniejszeniem liczby przyszłych hospitalizacji.”
Jeśli uda się spełnić prawdziwą obietnicę terapii poznawczej, być może w końcu będziemy mieli prawdziwie skuteczną, stosunkowo tanią i pozbawioną efektów ubocznych alternatywę dla leków przeciwpsychotycznych dla tych pacjentów, którzy nie chcą ich przyjmować. Watch this space.
Daniel i Jason Freeman są autorami książki Paranoia: the 21st Century Fear. Daniel is a professor of clinical psychology and a Medical Research Council Senior Clinical Fellow at the University of Oxford, and a Fellow of University College, Oxford. Twitter: @ProfDFreeman. Jason is a psychology writer. Twitter: @JasonFreeman100
• This article was amended on 8 March. The original misspelled Pierre Deniker, the French psychiatrist who introduced the first antipsychotic. This has been corrected.
{{topLeft}}
{{bottomLeft}}
{{topRight}}
{{bottomRight}}
{{/goalExceededMarkerPercentage}}
{{/ticker}}
{{heading}}
{{#paragraphs}}
{{.}}
{{/paragraphs}}{{highlightedText}}
- Share on Facebook
- Share on Twitter
- Share via Email
- Share on LinkedIn
- Share on Pinterest
- Share on WhatsApp
- Share on Messenger