Niedokrwienie jelit

admin

Niedokrwienie jelit zostało podzielone na trzy główne typy:

  • ostre niedokrwienie krezki jelita grubego.
  • przewlekłe niedokrwienie krezki jelita grubego.
  • schaemiczne zapalenie jelita grubego (niedokrwienie okrężnicy).

Ostre niedokrwienie krezki

Jest to termin parasolowy obejmujący szereg warunków, w tym ostry zator i zakrzep tętnicy krezkowej, zakrzep żyły krezkowej i niedokrwienie krezki (NOMI). Wszystkie one charakteryzują się upośledzoną transfuzją krwi do jelita, translokacją bakteryjną (przejście bakterii jelitowych do normalnie sterylnej tkanki) i ogólnoustrojową odpowiedzią zapalną.

Epidemiologia

Jest to głównie choroba osób w wieku powyżej 50 lat, chociaż mogą na nią zachorować osoby młodsze z czynnikami ryzyka zakrzepicy żył krezkowych (MVT) – np. migotanie przedsionków (AF). Ogólna częstość występowania wynosi 0,09-0,2% wszystkich przyjęć do szpitala.

Czynniki predysponujące

  • Stany powodujące powstawanie zatorów tętniczych – np. skrzeplina ścienna po zawale mięśnia sercowego, skrzeplina tętnicza związana ze stenozą mitralną i migotaniem przedsionków, zatorowość septyczna spowodowana zastawkowym zapaleniem wsierdzia, fragmenty proksymalnej skrzepliny aortalnej, cewnikowanie tętnic powodujące usunięcie fragmentów blaszki miażdżycowej.
  • Przyczyny zakrzepicy tętniczej – miażdżyca (najczęstsza), tętniak lub rozwarstwienie aorty, zapalenie tętnic, zmniejszenie rzutu serca (np. w wyniku zawału serca lub przewlekłej niewydolności serca), odwodnienie.
  • NOMI – niedociśnienie, leki wazopresyjne, ergotamina, kokaina, naparstnica.
  • MVT może być spowodowany przez:
    • Zaburzenia krzepliwości (np. niedobór białka C i S).
    • Guz powodujący ucisk żył lub nadkrzepliwość.
    • Infekcja – zwykle wewnątrzbrzuszna, taka jak zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie uchyłków lub ropień, przekrwienie żył spowodowane marskością wątroby (nadciśnienie wrotne).
    • Uraz żył w wyniku wypadków lub operacji, szczególnie operacji w obrębie lewego przedsionka, zapalenie trzustki, choroba dekompresyjna.

Prezentacja

Prezentacja różnych typów jest podobna, z umiarkowanym do ciężkiego, kolkowym lub stałym i słabo zlokalizowanym bólem. Uderzającą cechą jest to, że wyniki badań fizykalnych są nieproporcjonalne do stopnia bólu, a we wczesnych stadiach może być minimalna lub żadna tkliwość i brak oznak zapalenia otrzewnej. W późniejszych stadiach rozwijają się typowe objawy otrzewnowe, z odbijającym się bólem i tkliwością. Czasami wyczuwalna jest masa. Badanie może ujawnić przyczyny towarzyszące (np. migotanie przedsionków).

Badania

Wysoki poziom podejrzeń i wczesna diagnostyka za pomocą angiografii TK są kluczem do zmniejszenia śmiertelności.

  • Nie ma specyficznych badań laboratoryjnych. Podwyższona liczba białych krwinek i obecność kwasicy metabolicznej mogą być pomocne.
  • Zwykłe badanie rentgenowskie jamy brzusznej może być wymagane w celu wykluczenia innych przyczyn i może wykazać niedrożność jelita cienkiego, niedrożność jelita krętego i pogrubienie ściany jelita w późniejszych stadiach. Tomografia komputerowa może wykazać obecność gazu w różnych miejscach ektopowych, takich jak ściana jelita (pneumatosis intestinalis) lub żyła wrotna, obrzęk ściany jelita i/lub krezki, odciski kciuków, smugi w krezce i zawał narządów litych.
  • Angiografia komputerowa jest złotym standardem i wykazuje zablokowanie tętnic z powodu zatorów lub skrzeplin. Wielowektorowa tomografia komputerowa (MDCT) z dożylnym podaniem kontrastu jest badaniem z wyboru.
  • Ultrasonografia lub rezonans magnetyczny również mogą mieć swój udział.
  • Elektrokardiogram może wykazać migotanie przedsionków lub zawał.
  • Echokardiogram może być potrzebny do wykazania przyczyny zatoru lub patologii zastawek.
  • Śródoperacyjne podanie fluoresceiny może być wymagane do uwidocznienia tych obszarów jelita, które wymagają resekcji.

Differential diagnosis

  • Other causes of an acute abdomen.
  • Abdominal aortic aneurysm.
  • Biliary disease.
  • Chronic mesenteric ischaemia.
  • Diverticulitis.
  • Ectopic pregnancy.
  • Helicobacter pylori infection.
  • Multisystem organ failure of sepsis.
  • Myocardial infarction.
  • Pneumonia.
  • Pneumothorax.
  • Acute intermittent porphyria.
  • Testicular torsion.

Management

Medical care

  • Initial resuscitation with intravenous fluids and oxygen should be carried out.
  • Nasogastric tube should be sited.
  • Intravenous broad-spectrum antibiotics are recommended.
  • Unless contra-indicated, intravenous unfractionated heparin is also recommended.

Opieka chirurgiczna

  • Protekcyjna laparotomia powinna być wykonana u pacjentów z jawnym zapaleniem otrzewnej.
  • Cele operacji obejmują przywrócenie dopływu krwi do niedokrwionego jelita, resekcję wszystkich nieżywotnych obszarów i zachowanie całego żywego jelita.

Wewnątrznaczyniowe zabiegi rewaskularyzacyjne mogą mieć znaczenie w przypadku częściowej okluzji tętnicy.

Prognoza

Nawet w najlepszych rękach, wynik jest zły. Jeśli diagnoza nie zostanie postawiona, śmiertelność wynosi 90%. W przypadku leczenia, śmiertelność nadal wynosi 50-90%. Osoby, które przeżyły rozległe operacje jelit, są w znacznym stopniu niepełnosprawne.

Przewlekłe niedokrwienie krezki

Jest to przewlekła choroba miażdżycowa naczyń zaopatrujących jelito. Znana jest również jako angina jelitowa. Zazwyczaj dotyczy wszystkich trzech głównych tętnic krezkowych.

Epidemiologia

Przewlekłe niedokrwienie krezki ma bardzo niską częstość występowania, stanowiąc mniej niż 1 na 1000 przyjęć do szpitala z powodu bólu brzucha. Pacjenci to zazwyczaj kobiety w wieku od 50 do 70 lat. Zwykle mają inne współistniejące objawy choroby miażdżycowej.

Faktory predysponujące

Zwykle jest to spowodowane czynnikami predysponującymi do miażdżycy – np. paleniem tytoniu, nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą i hiperlipidemią.

Prezentacja

Prezentacja różnych typów jest podobna, z umiarkowaną do ciężkiej kolką lub stałym i słabo zlokalizowanym bólem.

W wywiadzie zwykle występuje utrata masy ciała, ból poposiłkowy („angina jelitowa”) i strach przed jedzeniem. Zwykle w wywiadzie występują choroby układu sercowo-naczyniowego, takie jak zawał mięśnia sercowego lub choroby naczyń mózgowych. Inne niespecyficzne objawy mogą obejmować nudności, wymioty lub nieregularność wypróżnień.

Badanie może wykazać niejasną tkliwość brzucha nieproporcjonalną do nasilenia bólu, tętnienie w jamie brzusznej i objawy uogólnionej choroby sercowo-naczyniowej.

Differential diagnosis

  • Acute mesenteric ischaemia.
  • Other causes of an acute abdomen.
  • Causes of dyspepsia.
  • Diverticulitis.
  • Gastric cancer.
  • Chronic pancreatitis.
  • Chronic pyelonephritis.

Investigations

  • Laboratory tests such as FBC, LFTs and U&E may reflect malnutrition or dehydration.
  • CXR should be carried out to exclude pneumonia, and cardiac scanning to exclude comorbidity.
  • Arteriography is the gold standard investigation to show the site of arterial blockage or stenosis.
  • Mesenteric duplex ultrasonography is a non-invasive method of demonstrating arterial blood flow but is more affected by extraneous factors such as obesity or respiratory movements.

Management

Asymptomatic patients are managed conservatively, with smoking cessation and antiplatelet therapy. U tych pacjentów pięcioletnia śmiertelność wynosi 40%, a większość zgonów jest spowodowana zawałem serca lub zgonem z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Symptomatyczne przewlekłe niedokrwienie krezki (CMI) jest wskazaniem do rewaskularyzacji otwartej lub wewnątrznaczyniowej, ponieważ u pacjentów z nieleczonym objawowym CMI pięcioletnia śmiertelność zbliża się do 100%.

Żywienie jest ważne w ocenie przedoperacyjnej, ponieważ pacjenci są często niedożywieni w momencie rozpoznania; całkowite żywienie pozajelitowe może być konieczne zarówno przed, jak i po operacji. Optymalne podejście do rewaskularyzacji zależy w dużej mierze od anatomii i stanu przedoperacyjnego pacjenta. Niewydolność nerek jest częstym powikłaniem pooperacyjnym.

Prognoza

Dla większości pacjentów jakość życia jest niska. Ciągły strach przed bólem brzucha, który może wystąpić podczas spożywania posiłków, prowadzi do znacznej utraty masy ciała. Stan niedożywienia często prowadzi do innych problemów metabolicznych i endokrynologicznych, takich jak osteoporoza i łatwe powstawanie siniaków.

Ischaemiczne zapalenie jelita grubego

Jest ono spowodowane zaburzeniem krążenia krwi zaopatrującego jelito grube. Gałęzie marginalne tętnic okrężnicy środkowej (terytorium krezki górnej) i lewej (terytorium krezki dolnej) zaopatrują segmenty poprzeczny i zstępujący okrężnicy, a przy istniejącym w pobliżu zgięcia śledzionowego podziale tętniczym i limfatycznym, wspieranym przez dodatkowe arkady naczyniowe, ta część okrężnicy jest zagrożona. Ponadto, przepływ krwi może być zaburzony przez rozdęcie okrężnicy z niedokrwiennym zapaleniem jelita grubego występującym w odcinku jelita bezpośrednio proksymalnym do niedrożności (owrzodzenie stercza) lub pseudo-niedrożności. Niedokrwienne zapalenie jelita grubego może być również spowodowane przez okluzję żylną.

Epidemiologia

Zachorowalność na niedokrwienne zapalenie jelita grubego wzrosła z 6.1 przypadków/100 000 osobo-lat w latach 1976-80 do 22.9/100 000 w latach 2005-09. Wiele łagodnych przypadków może pozostać niezgłoszonych. Because the most common cause is atheroma of the mesenteric vessels it is mainly a disease of the elderly and is rare before the age of 60. The average age for diagnosis is 70. The incidence is likely to increase with the increasing age of the population. The condition is, however, by no means unknown in younger age groups, due to non-cardiovascular causes such as cocaine abuse.

Predisposing factors

  • Thrombosis:
    • Inferior mesenteric artery thrombosis.
  • Emboli:
    • Mesenteric arterial emboli.
    • Cholesterol emboli.
  • Decreased cardiac output or arrhythmias.
  • Shock (sepsis, haemorrhage, hypovolaemia).
  • Trauma.
  • Strangulated hernia or volvulus.
  • Drugs:
    • Digitalis.
    • Oestrogens.
    • Antihypertensive drugs.
    • Cocaine and methamfetamine.
    • Vasopressin.
    • Phenylephrine.
    • Pseudoephedrine.
    • Immunosuppressive agents.
    • Psychotropic agents.
  • Surgery:
    • Cardiac bypass.
    • Aortic dissection and repair.
    • Aortoiliac reconstruction.
    • Colectomy with inferior mesenteric artery ligation.
    • Gynaecological operations.
  • Vasculitis:
    • Systemic lupus erythematosus.
    • Polyarteritis nodosa (hepatitis B, hepatitis C).
    • Thromboangiitis obliterans.
    • Rheumatoid vasculitis.
    • Sickle cell disease.
  • Disorders of coagulation:
    • Protein C deficiency.
    • Protein S deficiency.
    • Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria.
    • Activated protein C resistance.
    • Antithrombin III deficiency.
  • Long-distance running.
  • Kolonoskopia lub lewatywa barowa.
  • Idiopatia.

Prezentacja

Stan ten może być trudny do zdiagnozowania, z niespecyficznymi objawami „ostrego brzucha”, takimi jak ból brzucha o ostrym początku. Ból najczęściej zlokalizowany jest w lewym dole biodrowym. Często występują nudności i wymioty, a w późniejszych stadiach luźne stolce zawierające ciemną krew. W lewym dole biodrowym może występować wyraźna tkliwość, ale obecność zapalenia otrzewnej sugeruje pełnościenne niedokrwienie, perforację lub inne rozpoznanie. Ostry początek objawów jest użytecznym czynnikiem odróżniającym niedokrwienne zapalenie jelita grubego od zapalnego lub infekcyjnego zapalenia jelita grubego, w którym ból brzucha ma często bardziej podstępny początek. Objawy niedokrwiennego zapalenia jelita grubego ujawniają się w ciągu kilku godzin i, w przeciwieństwie do infekcyjnego lub zapalnego zapalenia jelita grubego, pogarszają się wraz z niestabilnością ogólnoustrojową.

Diagnoza ta może być jedną z możliwych do wykluczenia i powinna być zawsze brana pod uwagę u pacjentów zgłaszających się z bólem brzucha o nieokreślonej przyczynie. U młodszych pacjentów jest on często związany z przyjmowaniem tabletek antykoncepcyjnych, nadużywaniem kokainy lub metamfetaminy, stosowaniem pseudoefedryny, chorobą sierpowatokrwinkową i dziedzicznymi koagulopatiami.

Badania

  • Występowanie kwasicy metabolicznej może być wskazówką.
  • Kolonoskopia może wykazać niebieską, obrzękniętą błonę śluzową, nie wykazującą krwawienia kontaktowego i oszczędzającą odbytnicę.
  • Rentgenogram jamy brzusznej może wykazać nieprawidłowy segment nakreślony gazem. Jednak wyniki mogą być niespecyficzne przez 12-18 godzin po wystąpieniu choroby.
  • Wykonanie lewatywy baryłkowej pokazuje „odcisk kciuka” we wczesnej fazie, który może utrzymywać się przez kilka dni. Błona śluzowa może powrócić do normy lub ulec owrzodzeniu o wyglądzie podobnym do segmentowego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub choroby Leśniowskiego-Crohna. It may either resolve spontaneously or progress to narrowing of the intestine +/- sacculation of the antimesenteric border.
  • Other modalities occasionally used include CT scan, MRI scan and angiography.

Differential diagnosis

  • Dysentery.
  • Acute diverticular disease of the colon.
  • Acute inflammatory bowel disease.
  • Perforation of a hollow viscus or pancreatitis causing left-sided peritonitis.

Management

Medical care

  • The ischaemia may be transient and resolve once the cause of the hypoperfusion has been alleviated. Bowel rest and supportive care are often helpful.
  • Broad-spectrum antibiotics are recommended.

Surgical care

  • If symptoms do not improve in 24-48 hours, repeat colonoscopy or imaging of the mesenteric vasculature with CT angiography is necessary to re-evaluate the severity and degree of the disease.
  • Powiększająca się tkliwość brzucha z wyczuwalną i odbitą tkliwością, gorączka, niekontrolowane krwawienie i niedrożność porażenna wskazują na możliwy zawał okrężnicy (ciężka choroba) i wymagają pilnej laparotomii i usunięcia martwiczej części okrężnicy.

Prognoza

Zależy ona od lokalizacji i rozległości choroby, chorób współistniejących oraz od tego, czy stan pacjenta wymaga pilnej operacji. Ciężkość IC i ogólna śmiertelność jest wyższa w przypadku choroby prawostronnej, ale ogólna śmiertelność wynosi około 22%.

.