Ocena słuchu i otoskopia – Przewodnik OSCE

Ocena słuchu i otoskopia często pojawiają się w testach OSCE, a od pacjenta oczekuje się identyfikacji odpowiednich objawów przy użyciu umiejętności badania klinicznego. Niniejszy przewodnik przedstawia krok po kroku, jak przeprowadzić ocenę słuchu i otoskopię w warunkach OSCE, wraz z dołączoną demonstracją wideo.

Wprowadzenie

Umyj ręce i załóż PPE, jeśli to konieczne.

Przedstaw się pacjentowi, podając swoje imię i nazwisko oraz rolę.

Potwierdź imię i nazwisko pacjenta oraz datę urodzenia.

Krótko wyjaśnij, na czym będzie polegało badanie, używając języka przyjaznego dla pacjenta: „Dzisiaj chciałbym zbadać Pana/Pani uszy, będzie to polegało na zajrzeniu do wnętrza Pana/Pani uszu przy użyciu specjalnego urządzenia zwanego otoskopem. Chciałabym również ocenić Pana/Pani słuch.”

Wyrażenie zgody na badanie.

Poproszenie pacjenta, aby usiadł na krześle.

Przed przystąpieniem do badania klinicznego należy zapytać pacjenta, czy odczuwa jakikolwiek ból.

Oględziny ogólne

Przedmioty i sprzęt

Poszukaj przedmiotów lub sprzętu przy pacjencie lub w jego otoczeniu, które mogą dostarczyć przydatnych informacji na temat historii choroby i aktualnego stanu klinicznego:

• Pomoce słuchowe: zwróć uwagę, czy pacjent nosi aparat słuchowy i poproś pacjenta o jego zdjęcie podczas wykonywania otoskopii.
• Pomoce ułatwiające poruszanie się: przedmioty takie jak wózki inwalidzkie i urządzenia ułatwiające chodzenie dają wskazówkę na temat aktualnego stanu mobilności pacjenta. Pacjent może mieć patologię nerwu przedsionkowo-ślimakowego powodującą zarówno problemy ze słuchem, jak i z równowagą.

Ocena słuchu brutto

Przygotowanie

Pytaj pacjenta, czy zauważył ostatnio jakąś zmianę w swoim słuchu.

Wyjaśnij, że wypowiesz 3 słowa lub 3 liczby i chciałbyś, aby pacjent je powtórzył (wybierz słowa dwusylabowe lub liczby dwucyfrowe).

Ocena

1. Ustaw się w odległości około 60 cm od ucha pacjenta, a następnie wyszeptaj liczbę lub słowo.

2. Zamaskuj ucho, które nie jest badane, pocierając tragus. Nie kładź ręki na twarzy pacjenta podczas pocierania tragusa, o wiele przyjemniej jest zatkać ucho od tyłu głowy. Jeśli to możliwe, zasłoń oczy pacjenta, aby uniknąć jakichkolwiek bodźców wzrokowych.

3. Poproś pacjenta o powtórzenie liczby lub słowa. Jeśli dwie trzecie lub więcej powtórzy poprawnie, poziom słyszenia wynosi 12db lub więcej. Jeśli nie ma odpowiedzi, użyj głosu konwersacyjnego (48db lub gorzej) lub donośnego (76db lub gorzej).

4. Jeśli nie ma odpowiedzi, możesz zbliżyć się i powtórzyć test z odległości 15cm. Tutaj wartości progowe wynoszą 34db dla szeptu i 56db dla głosu konwersacyjnego.

5. Oceń drugie ucho w ten sam sposób.

Weber’s test

Explain to the patient that you are going to test their hearing using a tuning fork.

1. Tap a 512Hz tuning fork and place in the midline of the forehead. The tuning fork should be set in motion by striking it on your knee (not the patient’s knee or a table).

2. Ask the patient „Where do you hear the sound?”

These results should be assessed in context with the results of Rinne’s test before any diagnostic assumptions are made:

• Normal: sound is heard equally in both ears.
• Sensorineural deafness: sound is heard louder on the side of the intact ear.
• Conductive deafness: sound is heard louder on the side of the affected ear.

A 512Hz tuning fork is used as it gives the best balance between time of decay and tactile vibration. Ideally, you want a tuning fork that has a long period of decay and cannot be detected by vibration sensation.

Rinne’s test

1. Place a vibrating 512 Hz tuning fork firmly on the mastoid process (apply pressure to the opposite side of the head to make sure the contact is firm). To testuje przewodnictwo kostne.

2. Potwierdź, że pacjent słyszy dźwięk widelca, a następnie poproś go, aby powiedział, kiedy już go nie słyszy.

3. Kiedy pacjent nie słyszy już dźwięku, przesuń widelec przed zewnętrzny otwór słuchowy, aby sprawdzić przewodnictwo powietrzne.

4. Zapytaj pacjenta, czy teraz znów słyszy dźwięk. Jeśli słyszy dźwięk, sugeruje to, że przewodzenie powietrzne jest lepsze niż kostne, co jest oczekiwane u zdrowej osoby (jest to często mylnie określane jako „pozytywny wynik Rinne’a”).

Podsumowanie wyników testu Rinne’a

Wyniki te powinny być oceniane w kontekście wyników testu Webera przed przyjęciem jakichkolwiek założeń diagnostycznych:

• Wynik prawidłowy: air conduction > bone conduction (Rinne’s positive)
• Sensorineural deafness: air conduction > bone conduction (Rinne’s positive) – due to both air and bone conduction being reduced equally
• Conductive deafness: bone conduction > air conduction (Rinne’s negative)

Ucho zewnętrzne

Inspekcja

Szpikulec

Sprawdzić szparę pod kątem:

• Asymetrii: porównując szparę można zidentyfikować subtelną jednostronną patologię.
• Deformacja małżowiny usznej: może być nabyta (np. ucho kalafiorowate) lub wrodzona (np. anotia, mikrotia, nisko osadzone uszy).
• Kolczyki uszu: mogą być potencjalnym źródłem infekcji, alergenem i przyczyną urazów.
• Rumień i obrzęk: zwykle związane z zapaleniem ucha zewnętrznego.
• Blizny: świadczą o przebytym zabiegu chirurgicznym.
• Zmiany skórne: poszukaj dowodów zmian przednowotworowych (rogowacenie słoneczne) i złośliwych (np. rak podstawnokomórkowy, rak kolczystokomórkowy).

Mastoida

Sprawdź okolicę wyrostka sutkowatego:

• Erytmia i obrzęk: typowo związane z zapaleniem wyrostka sutkowatego.
• Blizny: świadczą o przebytym zabiegu chirurgicznym (np. mastoidektomii).

Okolica przeduszna

Sprawdź okolicę przeduszną (przed uchem):

• Zatoka przeduszna/ dołek: powszechna deformacja wrodzona, która pojawia się jako wgłębienie w okolicy przedusznej. These sinuses can sometimes become infected and require surgical drainage.
• Lymphadenopathy: typically associated with an ear infection (e.g. otitis media, otitis externa).

Conchal bowl

Inspect the conchal bowl for signs of active infection such as erythema and purulent discharge.

Palpation

Palpate the tragus for tenderness which is typically associated with otitis externa.

Palpate the regional lymph nodes:

• Pre-auricular lymph nodes
• Post-auricular lymph nodes

Otoskopia

Aby pomóc w podjęciu decyzji, które ucho należy zbadać w pierwszej kolejności:

• Sprawdź, czy pacjent odczuwa jakikolwiek dyskomfort w uchu, a jeśli tak, zbadaj najpierw stronę, która nie odczuwa bólu.
• Zapytaj pacjenta, które ucho jest „lepsze” i zbadaj je najpierw (może to być przydatne do porównania).

Wkładanie otoskopu

1. Upewnić się, że na otoskopie działa światło i nałożyć sterylny wziernik (największy, który wygodnie zmieści się w przewodzie słuchowym zewnętrznym).

2. Drugą ręką pociągnąć małżowinę uszną do góry i do tyłu, aby wyprostować przewód słuchowy zewnętrzny.

3. Umieścić otoskop w otworze słuchowym zewnętrznym:

• Otoskop należy trzymać w prawej ręce w przypadku prawego ucha pacjenta i odwrotnie w przypadku ucha lewego.
• Przytrzymać otoskop jak ołówek i oprzeć dłoń o policzek pacjenta w celu zapewnienia stabilności. Zapobiegnie to uszkodzeniu ucha w przypadku nagłego ruchu.

4. Przesuwaj otoskop pod bezpośrednim nadzorem wzroku. Postępuj delikatnie z otoskopem i upewnij się, że ruchy są powolne i przemyślane, w przeciwnym razie spowodujesz dyskomfort.

Ocena przewodu słuchowego zewnętrznego

5. Zbadaj przewód słuchowy zewnętrzny pod kątem:

• Nadmiaru woskowiny: najczęstsza przyczyna przewodzeniowego ubytku słuchu.
• Trądzik i obrzęk: zwykle związane z zapaleniem ucha zewnętrznego.
• Rozpływ wydzieliny: może sugerować zapalenie ucha zewnętrznego lub zapalenie ucha środkowego z towarzyszącą perforacją błony bębenkowej.
• Ciała obce: mogą to być waciki, owady i inne małe przedmioty.

Ocena błony bębenkowej

6. Systematycznie sprawdzaj cztery kwadranty błony bębenkowej (TM), aby uniknąć przeoczenia patologii.

Kolor

Zdrowa TM powinna być perłowoszara i przezroczysta.

Erythema sugeruje stan zapalny błony bębenkowej, który może wystąpić w stanach takich jak ostre zapalenie ucha środkowego.

Kształt

Zdrowa błona bębenkowa powinna być stosunkowo płaska.

Pogrubienie błony bębenkowej sugeruje zwiększone ciśnienie w uchu środkowym, które jest często spowodowane ostrym zapaleniem ucha środkowego z wysiękiem (często występuje widoczny poziom płynu).

Retrakcja TM sugeruje obniżone ciśnienie w uchu środkowym, co jest często spowodowane dysfunkcją przewodu gardłowo-gardłowego wtórną do infekcji górnych dróg oddechowych i alergii.

Odruch świetlny

Odruch świetlny (znany również jako „stożek świetlny”) jest widoczny, gdy na TM pada światło.

Jeśli TM jest zdrowa, odbicie światła w kształcie stożka powinno pojawić się w przednim dolnym kwadrancie.

W lewym uchu odruch świetlny powinien znajdować się na godzinie 7 do 8.

W prawym uchu odruch świetlny powinien znajdować się na godzinie 4 do 5.

Brak lub zniekształcenie refleksu świetlnego jest związane z zapaleniem ucha środkowego (z powodu wybrzuszenia błony bębenkowej).

Perforacja

Zanotować wielkość i położenie perforacji błony bębenkowej.

Przyczyny perforacji błony bębenkowej obejmują infekcję (np. zapalenie ucha środkowego z wysiękiem), uraz (np. związane z nurkowaniem), cholesteatoma i wprowadzenie rurek tympanostomijnych (znanych również jako grommet).

Cholesteatoma zazwyczaj powoduje perforację w górnej części TM i może być widoczna tkanka ziarninowa i wydzielina w tym regionie.

Bliznowacenie

Bliznowacenie TM jest znane jako tympanoskleroza i może spowodować znaczny przewodzeniowy ubytek słuchu, jeśli jest rozległe.

Tympanoskleroza często rozwija się wtórnie do zapalenia ucha środkowego lub po założeniu rurki tympanostomijnej.

Końcowe kroki

7. Ostrożnie wycofaj otoskop.

8. Powtórz ocenę na drugim uchu, porównując wyniki. Jeśli pacjent ma infekcję w jednym uchu, należy zmienić wziernik otoskopu przed badaniem drugiego ucha.

9. Wyrzucić wziernik otoskopu do pojemnika na odpady kliniczne.

Aby zakończyć badanie…

Wyjaśnij pacjentowi, że badanie zostało zakończone.

Podziękuj pacjentowi za poświęcony czas.

Właściwie pozbądź się PPE i umyj ręce.

Podsumuj swoje spostrzeżenia.

Further assessments and investigations

• Cranial nerve examination: to identify evidence of facial nerve pathology.
• Audiometry and tympanometry: to screen for hearing loss.

Reviewers

Mr Krishan Ramdoo

ENT Registrar

Mr Ben Cosway

ENT Registrar

Show references