Odwrócenie ciąży a IVF: Który wybór jest najlepszy? – ARC Fertility

Przez Susan Conway M.D., M.P.H., M.M.Sc.©

Pobierz plik PDF tego artykułu.

Sterylizacja jest najczęstszą metodą antykoncepcyjną stosowaną przez pary w Stanach Zjednoczonych. Około 27% płodnych kobiet wybiera sterylizację kanalików jako metodę antykoncepcji. Około połowa z tych operacji jest wykonywana w ciągu 48 godzin po porodzie, a druga połowa jako procedury interwałowe odległe od ciąży. Procedury te mają być trwałe i większość kobiet wchodzi w tę decyzję ze szczerym zamiarem zapobieżenia dodatkowym ciążom.

Ale życie jest pełne niespodzianek. Okoliczności się zmieniają, związki się zmieniają, a cele związane z budowaniem rodziny mogą się odpowiednio zmienić. Pomimo wyrażenia zgody na trwałą sterylizację, aż 14,3% wysterylizowanych kobiet w ciągu 14 lat od zabiegu prosi o informacje na temat możliwości zwiększenia płodności. Jakie możliwości mają pary, które pragną zajść w ciążę po zabiegu sterylizacji?

Odpowiedź na to pytanie jest tak zróżnicowana, jak pary, które je zadają. Wiele czynników może wpłynąć na proces podejmowania decyzji. Ogólnie rzecz biorąc, kategoryczne opcje to albo operacja odwrócenia sterylizacji (tubal reversal) albo zapłodnienie in vitro (IVF). Który proces jest najmniej kosztowny? Który jest najłatwiejszy i najmniej ryzykowny? Który z nich jest najlepszym wyborem w zależności od wieku kobiety? Co najważniejsze, który z nich ma największe szanse na udane poczęcie?

Odwrócenie jajowodów

W większości przypadków technika ta jest procedurą ambulatoryjną lub krótkotrwałą, wykorzystującą małe nacięcie brzucha i techniki mikrochirurgiczne w celu przywrócenia połączenia pomiędzy przerwanymi segmentami jajowodów. Jak w przypadku każdej operacji, istnieje ryzyko, w tym infekcji, słabego gojenia się tkanek, dalszego uszkodzenia jajowodów, macicy lub jajników, jak również innych otaczających tkanek oraz powikłań anestezjologicznych. Ponadto należy wziąć pod uwagę okres rekonwalescencji pooperacyjnej i czas wolny od pracy, zwykle stosunkowo minimalny, ale może się przedłużyć. Każda pacjentka musi ustalić te zagrożenia ze swoim chirurgiem w oparciu o jej indywidualne okoliczności. Należy pamiętać, że jajowody zawsze będą w pewnym stopniu uszkodzone po każdym rodzaju operacji, a ryzyko ciąży pozamacicznej (tubalnej) jest zawsze obecne. Jeśli odwrócenie jest udane, istnieje również potrzeba ponownego rozważenia opcji antykoncepcji po porodzie.

Nie wszystkie rodzaje sterylizacji jajowodów są odwracalne. Jeśli pozostałe odcinki jajowodów nie są zdrowe z powodu wcześniejszych uszkodzeń lub są one bardzo krótkie, skuteczne odwrócenie zabiegu nie jest możliwe. Niektóre rodzaje sterylizacji jajowodów nie są technicznie odwracalne, takie jak dystalna fimbriektomia i przezszyjkowe umieszczenie proksymalnych cewek (Essure). Inne, takie jak techniki Irvinga i Uchidy lub te, w których uszkodzono lub usunięto bardzo duże odcinki jajowodów, mogą być technicznie odwracalne, ale obserwowane pooperacyjne wskaźniki ciąż są tak fatalnie niskie, że większość chirurgów nie zaleca ich wykonywania. Dlatego niezwykle ważne jest, aby przy rozważaniu operacji wiedzieć, jaki rodzaj zabiegu sterylizacji został wykonany. Pacjentki powinny uzyskać kopię notatki z operacji sterylizacji i raport patologiczny (jeśli usunięto odcinki kanalików) do wglądu u swojego chirurga. Analiza nasienia męskiego partnera powinna być zawsze wykonana przed operacją; jeśli wyniki są znacząco nieprawidłowe, jest bardzo mało prawdopodobne, aby zabieg odwrócenia cewki doprowadził do udanego poczęcia. Wykluczenie istotnego czynnika męskiego pozwala uniknąć niepotrzebnej i kosztownej operacji oraz związanego z nią ryzyka.

Koszty zabiegu odwrócenia ciąży są bardzo zróżnicowane w zależności od chirurga, szpitala i regionu. Polisy ubezpieczeniowe bardzo rzadko obejmują procedurę. W niektórych obszarach, koszt odwrócenia tuby przekracza IVF, który następnie bezpośrednio wpływa na dostępność procedury. W innych obszarach, chirurdzy wykonujący odwrócenia tubal utworzyły wysokiej objętości kliniki chirurgii ambulatoryjnej, które pozwalają koszty być utrzymywane na stosunkowo minimalnym poziomie. Należy pamiętać, że doświadczenie chirurga jest krytyczna dla prawdopodobieństwa sukcesu. Mikrochirurgia wymaga rozległego dalszego szkolenia poza ogólną OB-GYN lub rezydenturą chirurgiczną; szukaj chirurga z takim szkoleniem i doświadczeniem.

IVF

Zapłodnienie in vitro stało się dominującą techniką osiągania ciąży u kobiet z nieprawidłowymi lub zablokowanymi jajowodami. Od czasu jej wprowadzenia w późnych latach 70-tych, technika ta została udoskonalona, wskaźniki sukcesu uległy znacznej poprawie, a jej stosowanie jest obecnie stosowane do wielu dodatkowych problemów z płodnością, takich jak ciężki czynnik męski i niewyjaśniona niepłodność. W istocie technika ta polega na celowej hiperstymulacji jajników, uzyskaniu oocytów drogą igłowej aspiracji, połączeniu ich z plemnikami w laboratorium i selekcji powstałych w ten sposób embrionów do przeniesienia z powrotem do macicy. Wydarzenia, które normalnie zachodzą w jajowodach, mają miejsce w laboratorium, co stanowi swoiste obejście kanalików. IVF pozwala na wybór najzdrowszych embrionów do transferu, a często na wybór spośród kilku embrionów. Jest to metoda mniej inwazyjna niż zabieg chirurgiczny, a związany z nią czas przestoju po zabiegu jest minimalny. Największe ryzyko to zespół hiperstymulacji jajników (występujący u 1-5% pacjentów) oraz ciąża mnoga.

Jak w przypadku każdego procesu medycznego, niezwykle ważne jest, aby starannie wybrać klinikę IVF. Wyniki dla każdej kliniki różnią się znacznie w zależności od populacji pacjentów uczęszczających do kliniki, jak również od doświadczenia i technik stosowanych przez lekarzy i embriologów IVF. Koszty różnią się znacznie w zależności od regionu i kliniki. Podobnie, pokrycie ubezpieczeniowe jest notorycznie zmienne i waha się w zależności od indywidualnej polityki, pracodawców i firm ubezpieczeniowych.

Sukcesy

Odsetek żywych urodzeń po mikrochirurgicznym odwróceniu jajowodów mieści się w przedziale 55-81% w kilku opisanych seriach. Na wskaźniki te największy wpływ ma wiek pacjentki w momencie zabiegu. Wśród kobiet w wieku poniżej 35 lat bez innych istotnych przyczyn niepłodności w jednym z przeglądów odnotowano skumulowany wskaźnik ciąż wynoszący około 70% w ciągu 18 miesięcy od zabiegu. Jeśli spojrzeć z perspektywy kosztów na cykl, zabieg odwrócenia ciąży jest stosunkowo skuteczny. Jeśli jednak spojrzeć z perspektywy sukcesu na cykl, wskaźniki po zabiegu odwrócenia ciąży są raczej niskie: mniej niż 5% w większości serii. Oznacza to, że często potrzeba wielu cykli, aby w końcu osiągnąć sukces. Dodatkowym problemem jest czas, jaki upływa od zabiegu do poczęcia: z każdym rokiem nieudanego poczęcia po zabiegu szansa, że ciąża będzie pozamaciczna, jeśli w ogóle do niej dojdzie, staje się bardzo duża.

Problemem jest więc wpływ postępującego wieku na prawdopodobieństwo udanego poczęcia. Ponieważ wiele par rozważających zajście w ciążę po odwróceniu jajowodów robi to w kontekście nowego małżeństwa lub związku po założeniu pierwszej rodziny, kobieta jest często w wieku, w którym płodność naturalnie i znacząco spada. Wraz z wiekiem prawdopodobieństwo sukcesu na cykl maleje do coraz niższych poziomów. Jeśli ciąża nie pojawi się w odpowiednim czasie po odwróceniu jajowodów, jedyną inną opcją jest rozważenie zapłodnienia in vitro. Dylemat pojawia się, gdy zabieg ten nie powiedzie się, ponieważ kobieta jeszcze bardziej się postarzała, co zmniejsza jej szanse na sukces w przypadku IVF, a koszty procedur są w ten sposób połączone, jeśli para musi uciec się do obu.

Na wskaźniki powodzenia IVF ma również ogromny wpływ wiek kobiety. W Stanach Zjednoczonych ogólny wskaźnik żywych urodzeń waha się od 20 do 35% na cykl. Większość renomowanych ośrodków IVF podaje wskaźniki sukcesu na cykl dla kobiet poniżej 35 roku życia na poziomie co najmniej 35-40%, a często są one wyższe. Wskaźniki dla kobiet w wieku powyżej 35 lat są nieco niższe i spadają gwałtownie w wieku 40-42 lat i później. Większość ciąż IVF to ciąże pojedyncze, ale wskaźniki ciąż mnogich są znacznie wyższe niż te obserwowane w spontanicznych poczęciach: około 30% wszystkich ciąż występujących w wyniku IVF to ciąże mnogie, z czego większość to bliźniaki. Jeśli spojrzeć na to z perspektywy kosztu na cykl, IVF może być stosunkowo drogie. Jeśli jednak spojrzeć z perspektywy sukcesu na cykl, wskaźniki sukcesu IVF są znacznie wyższe niż w przypadku odwracania ciąży.

Który wybór jest najlepszy: IVF czy odwracanie ciąży?

Oczywiście decyzja pomiędzy IVF a odwracaniem ciąży jest trudna. Oprócz kosztów i wskaźników sukcesu, należy również rozważyć plany długoterminowe. Ile jeszcze dzieci jest pożądanych? Jeśli wiele dzieci są pożądane i kobieta jest młoda, tubal reversal jest być może lepszym wyborem. Jeśli pożądane jest tylko jedno dziecko, a kobieta jest starsza niż 35 lat, być może najlepszym wyborem będzie zapłodnienie in vitro. Po przekroczeniu 42-43 roku życia prawdopodobieństwo sukcesu zarówno w przypadku zabiegu odwrócenia ciąży, jak i zapłodnienia in vitro jest bardzo niskie i w przybliżeniu równe: w większości doniesień wynosi mniej niż 1-3%. W tym przypadku zabieg odwrócenia ciąży często staje się bardziej opłacalną opcją. W retrospektywnym badaniu belgijskim, opublikowanym w 2007 roku, różnica we wskaźnikach ciąż pomiędzy IVF a zabiegiem odwrócenia ciąży była statystycznie nieistotna, dopóki nie została zbadana według wieku kobiety. Okazało się, że skumulowane wskaźniki ciąż dla kobiet poniżej 37 roku życia były znacząco lepsze w przypadku zabiegu odwrócenia ciąży; dla kobiet powyżej 37 roku życia wskaźniki były lepsze w przypadku IVF. Jednak dla wszystkich grup wiekowych we wszystkich opublikowanych doniesieniach wskaźniki success-per-cycle dla IVF są lepsze niż dla tubal reversal.

Decyzja pomiędzy IVF a tubal reversal jest bardzo złożona i głęboko uwarunkowana czynnikami wieku, kosztów i czasu, jak również obecnością innych potencjalnych problemów niepłodności. Każda para stojąca w obliczu tej decyzji musi być oceniana i konsultowana indywidualnie, aby zapewnić wybór najlepszej dla niej opcji leczenia.