Oncology Letters

Introduction

W związku ze wzrostem liczby operacji raka wątroby i dróg żółciowych oraz raka trzustki, anatomiczne warianty osi celiakii (w piśmiennictwie nazywanej również pniem celiakii lub tętnicą celiakii (CAT)) oraz tętnic wątrobowych mają ogromne znaczenie w chirurgii wątrobowo-trzustkowo-biodrowej (HPB). W literaturze anomalie naczyniowe w okolicy okołotrzustkowej dzieli się na wariacje okolicy krezki górnej, pnia trzewnego i tętnicy wątrobowej. Informacje na temat anatomii tętnic brzusznych pochodzą z literatury radiologicznej i anatomicznej. Zazwyczaj pień trzewny powstaje przednio od aorty brzusznej na wysokości dwunastego kręgu piersiowego, tuż przy wejściu aorty do jamy brzusznej, a następnie biegnie przednio lub nieco przednio-bocznie w worku mniejszym i na górnej granicy trzustki, dzieląc się na trzy gałęzie: tętnicę żołądkową lewą (LGA), tętnicę śledzionową (SA) i tętnicę wątrobową wspólną (CHA) (1). Prawidłową anatomię CAT stwierdzono u 89,1% pacjentów (1). Długość osi celiakii od jej początku do miejsca, w którym odchodzi od głównych gałęzi, wynosi 1,5-2 cm. Średnice SA, CHA i LGA wynoszą odpowiednio 5, 6 i 4 mm(2).

Schematy anatomii tętnic wątrobowych nie są stałe. Prawidłowa anatomia tętnicy wątrobowej to CHA powstająca od osi celiakii i biegnąca do miejsca, w którym powstaje tętnica żołądkowo-dwunastnicza (GDA), poza którą staje się właściwą tętnicą wątrobową (PHA). CHA zazwyczaj przechodzi do przodu na krótkim odcinku w przestrzeni zaotrzewnowej, a następnie wyłania się na górnej granicy trzustki i po lewej stronie przewodu wątrobowego wspólnego. Po powstaniu z CAT, CHA skręca ku górze i biegnie bocznie, przylegając do przewodu żółciowego wspólnego. GDA jest pierwszą gałęzią CHA, która zaopatruje proksymalną część dwunastnicy i trzustkę. Wkrótce potem odchodzi prawa tętnica żołądkowa, która biegnie dalej w obrębie jelita mniejszego wzdłuż krzywizny mniejszej żołądka. W tym miejscu CHA określana jest jako PHA, która biegnie w kierunku wzgórza i wkrótce dzieli się na LHA i RHA. W 80% przypadków RHA biegnie za przewodem wątrobowym wspólnym przed wejściem do miąższu wątroby; w 20% przypadków RHA może leżeć przed przewodem wątrobowym wspólnym (3). Ta prawidłowa anatomia CHA odpowiada za 25 do 75% przypadków (1,4,5). Anomalie powstałe podczas embriogenezy mogą jednak powodować różne warianty anatomiczne, a najczęstsze z nich to: Z aorty: 0,5-2%; z SMA: 1,5-3,5% (1,4,5). Na podstawie danych z piśmiennictwa można wyróżnić dwie główne drogi przebiegu CHA. Te dwa warianty mogą mieć istotny wpływ na przebieg cięcia chirurgicznego: i) Droga zewnątrztrzustkowa (poza głową trzustki) – CHA wychodzi z SMA i przechodzi do wątroby na tylnej powierzchni głowy trzustki; w tym przypadku odcięcie tej tętnicy od trzustki bez uszkodzenia głowy trzustki nie jest trudne; ii) droga wewnątrzprzeponowa (w głowie trzustki) – CHA wychodzi z tętnicy krezkowej górnej i przez miąższ głowy zmierza do wnęki wątroby; w tym przypadku może być trudno uratować część wewnątrzprzeponową CHA (gdy uratowanie CHA jest niemożliwe, konieczna jest jej rekonstrukcja z powodu wykonania zespolenia koniec do końca z tętnicą żołądkowo-dwunastniczą).

Prezentujemy dwa przypadki współistnienia anomalii CAT i CHA oraz ich znaczenie kliniczne. Praca jest retrospektywnie przygotowaną analizą i przeglądem piśmiennictwa na podstawie dwóch niezależnych, rzadkich przypadków związanych z operacjami trzustkowo-brzusznymi. Przedstawiony temat leży w obszarze zainteresowań Kliniki Onkologii Chirurgicznej UM w Lublinie, która zajmuje się głównie chirurgią nowotworów przewodu pokarmowego, a ponadto jest ośrodkiem akademickim i koncentruje się na kształceniu w zakresie onkologii chirurgicznej. Opisujemy warianty anatomiczne tętnic wątrobowych: Gdzie system tętnic wątrobowych (HAS) powstaje bezpośrednio z SMA i przemieszcza się w kierunku tylnym do głowy trzustki i vena porta. Omawiamy znaczenie tych wariantów tętnic i implikacje dla postępowania chirurgicznego.

Raporty przypadków

Przypadek 1

(CHA pochodzący z SMA, pień wątrobowo-jelitowy). Mężczyzna lat 44 zgłosił się z guzem głowy trzustki. W endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW) uwidoczniono strukturę przewodu żółciowego wspólnego i komórki atypowe, założono stent. Tomografia komputerowa wykazała CHA wychodzący bezpośrednio z SMA (ryc. 1). Śródoperacyjnie stwierdzono wyczuwalną masę o wymiarach 3×4 cm w głowie trzustki, a podejrzenie anomalii tętnicy wątrobowej potwierdzono po rozszerzonym manewrze Kochera i starannym przecięciu przestrzeni okołotrzustkowej i zaotrzewnowej tzw. podejściem „artery first”. Wykonano radykalną, oszczędzającą odźwiernik pankreatoduodenektomię z intencją leczenia. Nie obserwowano powikłań pooperacyjnych, a pacjent został wypisany ze szpitala w 10. dobie po operacji. Ocena patologiczna wykazała resekcję gruczolakoraka przewodowego trzustki T4N0M0 z dodatnim marginesem zaotrzewnowym (R1). Regionalna limfadenektomia umożliwiła badanie patologiczne 27 węzłów chłonnych bez przerzutów. W 19. dobie pooperacyjnej pacjentka została ponownie przyjęta do szpitala z powodu przetoki trzustkowej typu B. Powikłanie to było skutecznie leczone zachowawczo przez 16 dni. Trzydzieści pięć dni po operacji zaplanowano systemową chemioterapię adjuwantową.

Przypadek 2

(CHA pochodzący z SMA, pnia wątrobowo-jelitowego). 67-letni mężczyzna zgłosił się z rakiem głowy trzustki. Tomografia komputerowa wykazała ogniskowy guz w głowie trzustki. Tomografia komputerowa wykazała CHA wychodzący z SMA i przemieszczający się w kierunku tylnym do głowy trzustki oraz w kierunku tylnym do VenaPorta (ryc. 2). Po podzieleniu szyi trzustki przednią częścią żyły krezkowej górnej, mobilizacja głowy trzustki i wyrostka robaczkowego uwidoczniła CHA i GDA. Wykonaliśmy pankreatoduodenektomię z zachowaniem odźwiernika (pylorus preserving pankreatoduodenectomysp. Traverso-Longmire’a i cholecystektomię. Hospitalizacja pooperacyjna pacjenta trwała 10 dni. Chory dobrze się czuł w okresie pooperacyjnym, a w badaniu patomorfologicznym stwierdzono adenocarcinoma tubulare etpapillare partim gelatinosum (G1), pT2N1M0 z ujemnymi marginesami. Następnie patolog zbadał 44 węzły chłonne i w 3 stwierdził komponentę komórek nowotworowych. Pacjentka została zakwalifikowana do chemioterapii systemowej.

Dyskusja

W obecnych czasach nastąpiło wiele ulepszeń i postępów w technikach operacyjnych jamy brzusznej: operacje wideolaparoskopowe górnego piętra jamy brzusznej, przeszczepy wątroby i zabiegi radiologiczne (6,7). Wszystkie zabiegi inwazyjne w obrębie jamy brzusznej wymagają profesjonalnej i szerokiej wiedzy na temat anatomii CAT, HAS i ich głównych odmian. W przypadku nieprawidłowej anatomii i jej odmian wzrasta częstość nieumyślnego lub jatrogennego uszkodzenia naczyń wątrobowych. Znajomość wariantów anatomicznych naczyń wątrobowych ma kluczowe znaczenie dla zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności operacyjnej i pooperacyjnej podczas wykonywania operacji wątroby i trzustki (7-9).Na szczęście wraz z rozwojem technik chirurgicznych nastąpił rozwój wizualizacji radiologicznej. Przedoperacyjne badania obrazowe pozwalają wykryć nawet do 60-80% wszystkich anomalii tętnic(8). Złotym standardem w wizualizacji zaopatrzenia tętniczego pozostaje angiografia, niemniej jednak należy zwrócić uwagę na ogromny wpływ angiografii wielorzędowej tomografii komputerowej (CT) i nowoczesnych programów rekonstrukcyjnych. Zastosowanie technik projekcji maksymalnej intensywności i trójwymiarowego renderowania objętości pozwala na nieinwazyjną wizualizację małych tętnic w angiografii wielorzędowej tomografii komputerowej (10).

Unaczynienie przewodu pokarmowego zapewniają gałęzie przednie na trzech różnych poziomach aorty brzusznej (pień trzewny, tętnice krezkowe górne i dolne). Haller (1756) opisał CAT jako rozdwojenie, które rozpoczyna się na LGA, SA i CHA (6,11). Od tego czasu opisano wiele odmian i anomalii(7). Prawidłową anatomię CAT i jej odgałęzień obserwuje się w 60-89,1% przypadków, a prawidłowe zaopatrzenie tętnic wątrobowych w 52-80,3% przypadków (10). Tandler (1904) podał embriologiczne wyjaśnienie zmian anatomicznych CAT (11), wyjaśniając, że gałęzie brzuszne rozwijają się początkowo z aorty brzusznej jako sparowane naczynia, które tworzą cztery korzenie połączone podłużnym zespoleniem brzusznym. LGA jest zwykle tworzone przez pierwszy korzeń, drugi korzeń daje początek SA, a trzeci korzeń tworzy CHA; SMA rozwija się z ostatniego korzenia, który migruje doogonowo z jelitem (6,11). Cytując Moritę, zanik prymitywnych brzusznych tętnic splanchnicznych i zespolenia podłużnego jest przyczyną licznych anomalii CAT, co schematycznie przedstawiono na rycinie 3 (11).

W pracy starano się zilustrować kilka rodzajów wariantów anatomicznych pnia celiakii, tętnicy wątrobowej i jej głównych odgałęzień na podstawie opisu rzadkich przypadków klinicznych. Opisano dwa niezależne przypadki takich rzadkich anomalii. Skupiliśmy się również na implikacjach chirurgicznych i ustaleniu praktycznych wskazówek dla chirurgów podczas operacji w obrębie jamy brzusznej, a w szczególności operacji HPB.

W piśmiennictwie klasyczny przebieg CAT opisywany jest z częstością 72-90% (6,12).Według klasyfikacji Uflackera (6,13) najczęściej obserwowanymi wariantami CAT są: Hepatosplenic trunk (3% przypadków), splenogastric trunk (4%), hepatogastric trunk (1%),hepatomesenteric trunk (<1%), brak CAT jest najrzadszy (0,1-4,0%) (6,10). Wśród anomalii naczyniowych można również zakwalifikować naczynia „dodatkowe” i „zastępcze”, czego przykładem może być zastępcza prawa tętnica wątrobowa (11-21% przypadków) i zastępcza lewa tętnica wątrobowa (3,8-10%) (8). W literaturze bifurkacja pnia celiakii jest opisywana z częstością około 12% (12).

Przeważnie wybierane klasyfikacje do opisu zmian anatomicznych i możliwych implikacji chirurgicznych wariantów tomografii komputerowej przedstawiono w tabeli I.Jeśli chodzi o zaopatrzenie w tętnice wątrobowe, jako „normalną anatomię” określa się sytuację, w której CHA rozpoczyna PHA po wyłonieniu się GDA; następnie PHA rozdziela się na prawą i lewą tętnicę wątrobową w obrębie więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Znajomość zaopatrzenia tętnic wątrobowych jest niezbędna w celu uniknięcia jatrogennych powikłań podczas operacji HPB; w obecności różnic anatomicznych przypadkowa irygacja, prowokująca martwicę wątroby, niedokrwienne uszkodzenie dróg żółciowych i przetokę zespolenia, może skomplikować przebieg około- i pooperacyjny (14). Wraz z rosnącą liczbą przeszczepów wątroby, znaczenie anatomii tętnic wątrobowych stało się kluczowe i wielu autorów zaproponowało klasyfikacje opisujące zmiany naczyniowe wątroby na podstawie swoich badań (7). Najczęściej opisywanymi wariantami anatomicznymi tętnic wątrobowych są: i) anomalne RHA od SMA (10-21%); ii) przemieszczone LHA od LGA (4-10%); iii) przemieszczone RHA i LHA; iv) dodatkowe RHA i/lub LHA (1-8%); v) przemieszczone CHA od SMA lub aorty (0,4-4,5%); lub vi) czterokrotne rozwarstwienie tętnicy wątrobowej (14). W naszej pracy opisaliśmy dwa niezależne przypadki anatomicznych wariantów tętnic wątrobowych, w których HAS powstała bezpośrednio z SMA i przemieszczała się w kierunku tylnym do głowy trzustki i vena porta. Wariant ten nosi nazwę pnia wątrobowo-jelitowego i jest drugą co do częstości występowania odmianąHA (2-3%) (14). Opisane przypadki należą do typu V w klasyfikacji Hiatta (tabela II).