Osiem kluczowych cech opieki po wstrząśnieniu mózgu
Większa świadomość, rozpoznawanie i diagnozowanie wstrząśnienia mózgu w ostatnich latach doprowadziły do postrzeganej epidemii. Chociaż zdecydowana większość pacjentów po wstrząśnieniu mózgu spontanicznie i stosunkowo szybko wraca do zdrowia, to w przypadku osób z utrzymującymi się objawami nadal panuje dezorientacja co do właściwych strategii postępowania. Pacjenci i lekarze muszą poruszać się wśród nadmiaru informacji na temat wstrząśnienia mózgu i związanego z nim leczenia, z których wiele nie jest opartych na dowodach naukowych. Co więcej, często nie jest jasne, które metody leczenia są najbardziej odpowiednie dla danej konstelacji objawów wstrząśnienia mózgu. W związku z tym konieczna jest edukacja oparta na dowodach naukowych, a także opcje leczenia i zarządzania ułatwiające powrót do zdrowia.
Wstrząśnienia mózgu były szeroko komentowane w mediach, zwłaszcza w odniesieniu do sportu. Rozprzestrzenianie się informacji, zarówno potwierdzonych, jak i niepotwierdzonych, zwiększyło niepokój i obawy pacjentów i ich rodzin. Ponadto nie wszystkie informacje przekazywane opinii publicznej i pacjentom przez media i inne źródła odzwierciedlają najbardziej aktualne dane dotyczące diagnostyki i postępowania (np. przedłużony odpoczynek).
Zastosowując rygorystyczną metodologię, Ontario Neurotrauma Foundation (ONF) dokonała przeglądu, oceny i syntezy dowodów dotyczących wstrząśnienia mózgu, tworząc wytyczne praktyki klinicznej zarówno dla populacji pediatrycznej, jak i dorosłej.1 Wykorzystując proces budowania konsensusu z udziałem szerokiego grona zainteresowanych (klinicyści, pacjenci, rodziny i eksperci ds. polityki), ONF opracowała standardy opieki po wstrząśnieniu mózgu (http://concussionsontario.org/standards/purpose-and-target/).
Podczas gdy większość pacjentów nie doświadcza długotrwałego powrotu do zdrowia po wstrząśnieniu mózgu, wiele osób zna lub słyszało o kimś, kto doznał znaczących długoterminowych skutków związanych z bezpośrednimi lub wtórnymi skutkami wstrząśnienia(ów) mózgu. Ważne jest, aby pacjenci i ich rodziny otrzymywali jasne i dokładne informacje od zaufanych lekarzy i klinicystów z doświadczeniem i przeszkoleniem w zakresie opieki nad osobami po wstrząśnieniu mózgu. Pacjenci i ich opiekunowie/rodziny powinni otrzymać informacje na temat diagnozy, opieki po urazie podczas wczesnych i późniejszych etapów powrotu do zdrowia oraz pomocnych zasobów, które wspierają powrót do zdrowia i dodają otuchy.
Faza ostra
W fazie ostrej każdy pacjent, u którego podejrzewa się wstrząśnienie mózgu, musi zostać oceniony przez wykwalifikowanych lekarzy posiadających uprawnienia do stawiania takiej diagnozy klinicznej. Wstrząśnienie mózgu jest łagodnym urazowym uszkodzeniem mózgu. Diagnoza ta może być postawiona tylko przez osoby do tego uprawnione i wykwalifikowane; inni pracownicy służby zdrowia mogą podejrzewać wstrząśnienie mózgu, ale nie mogą go zdiagnozować. Po wykluczeniach medycznych neuropsycholodzy są również w stanie ocenić i zdiagnozować wstrząśnienie mózgu, szczególnie u pacjentów z uporczywymi objawami.
Ważne jest, aby wstępna ocena medyczna została przeprowadzona w celu wykluczenia poważniejszych form urazów mózgu i kręgosłupa lub innych schorzeń medycznych i neurologicznych, które mogą dawać objawy podobne do wstrząśnienia mózgu. Diagnoza wstrząśnienia mózgu może być postawiona (lub wykluczona) po przeprowadzeniu kompleksowej oceny pacjenta z podejrzeniem wstrząśnienia mózgu. Ocena medyczna obejmuje:
– Wywiad kliniczny
– Identyfikację potencjalnych czynników ryzyka, które mogą mieć wpływ na czas powrotu do zdrowia
– Przegląd aktualnych objawów
– Badanie fizykalne z wykorzystaniem dodatkowych badań diagnostycznych opartych na dowodach naukowych (np. tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny)
Duża zmiana w praktyce
Większość osób, które doznały wstrząśnienia mózgu, w ciągu 3 do 4 tygodni w pełni wraca do zdrowia i codziennych czynności. Najnowsze badania wykazały, że po wstrząśnieniu mózgu pacjenci nie powinni pozostawać w zaciemnionym pomieszczeniu bez żadnej stymulacji, dopóki nie poczują się lepiej, ponieważ nie ułatwia to powrotu do zdrowia. Jest to zmiana w stosunku do dotychczasowej przyjętej praktyki. Po wstrząśnieniu mózgu ważny jest względny odpoczynek w ciągu pierwszych 24 do 72 godzin, a następnie stopniowe przywracanie aktywności fizycznej i poznawczej do poziomu tolerowanego przez pacjenta. W zależności od ciężkości i objawów, pacjenci będą postępować w różnym tempie. Dotyczy to regularnych codziennych czynności, szkoły/pracy i ćwiczeń na poziomie podprogowym.
Bycie aktywnym i posiadanie stymulacji jest częścią procesu leczenia. Nie powinno to obejmować powrotu do sportów kontaktowych lub innych aktywności, w których istnieje wysokie ryzyko ponownego urazu. Wznowienie takiej aktywności powinno odbywać się w porozumieniu z diagnozującym specjalistą i interdyscyplinarnym zespołem opieki. Dowody wskazują, że aktywność fizyczna i poznawcza powinna być rozpoczynana na poziomie niższym niż ten, który wywołałby objawy (podprogowy).
Faktory ryzyka
Ważne jest, aby ocenić czynniki ryzyka pacjenta w odniesieniu do przedłużonego powrotu do zdrowia po wstrząśnieniu mózgu. Obecność jednego lub więcej czynników ryzyka powinna być określona w planach opieki i skierowaniach. Te czynniki ryzyka obejmują:
– Wysoki wynik w skali Post-Concussion Symptom Scale (PCSS; > 40) lub Rivermead Post-Concussion Questionnaire2-4
– Wcześniejszy wywiad dotyczący wstrząśnienia mózgu5-8
– Utrzymujący się pourazowy ból głowy i migrena7,9
– Depresja/lęki7,8,10-14
– Symptomy/objawy zaburzeń przedsionkowo-ocznych (problemy z utrzymaniem stabilności wzroku podczas ruchów głowy) i trudności poznawczych (problemy z percepcją, pamięcią, osądem i rozumowaniem)5,6,14-17
– Zaburzenia snu w wywiadzie przed urazem i/lub zmiany wzorców snu po urazie, trudności w zasypianiu10,18,19
– Nasilenie objawów po powrocie do szkoły, pracy lub ćwiczeń16
– Powrót do aktywności sportowej związanej z kontaktem/ryzykiem kontaktu12,20
Kobiety po wstrząśnieniu mózgu wydają się być bardziej narażone na przedłużoną rekonwalescencję i należy to rozważyć wraz z innymi czynnikami ryzyka przy ustalaniu, czy wymagana jest opieka wielodyscyplinarna.3,9,10
Ocena kontrolna
Jeden do dwóch tygodni po wstrząśnieniu mózgu należy przeprowadzić ocenę kontrolną u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza, który ma doświadczenie w leczeniu wstrząśnienia mózgu, która obejmuje:
– Potwierdzenie rozpoznania wstrząśnienia mózgu i/lub ponowną ocenę na podstawie zaobserwowanych objawów
– Identyfikację trwających objawów, które mogą wymagać interwencji, jeśli utrzymują się dłużej niż 3 do 4 tygodni, lub identyfikację czynników ryzyka przedłużonego powrotu do zdrowia (tj. wysoki wynik w skali objawów po wstrząśnieniu mózgu, wcześniejsza historia wstrząśnienia mózgu, Objawy migreny lub nastroju)
– Rozważania dotyczące obrazowania diagnostycznego i skierowania na dodatkowe konsultacje medyczne i kliniczne
– Dodatkowe materiały edukacyjne, takie jak informacje pisemne lub filmy instruktażowe dotyczące strategii radzenia sobie z objawami i uspokojenia
Opieka interdyscyplinarna
Niektórzy pacjenci będą potrzebowali opieki interdyscyplinarnej, aby pomóc w zarządzaniu opieką po wstrząśnieniu mózgu. Opieka po wstrząśnieniu mózgu wymaga integracji opieki interdyscyplinarnej w celu zapewnienia usług w zakresie konstelacji objawów, które mogą wystąpić (fizycznych, poznawczych i/lub emocjonalnych). Pacjenci, u których objawy utrzymują się, a także ci, u których istnieje ryzyko opóźnionego powrotu do zdrowia, mogą skorzystać ze skierowania do poradni leczenia wstrząśnienia mózgu, która ma dostęp do lekarzy i specjalistów klinicznych z licencjonowanym przeszkoleniem w zakresie urazów mózgu (np. medycyna sportowa, neuropsychologia, fizjoterapia, terapia zajęciowa, terapia sportowa, terapia mowy i języka, neurologia, neurochirurgia i medycyna rehabilitacyjna). Pacjenci muszą mieć dostęp do skoordynowanej opieki interdyscyplinarnej, która obejmuje lekarza pierwszego kontaktu.
Klinika leczenia wstrząśnienia mózgu
Klinika leczenia wstrząśnienia mózgu składa się z zespołu interdyscyplinarnego, w skład którego wchodzą trzy lub więcej różnych dyscyplin opieki zdrowotnej. Żaden świadczeniodawca ani żadna dziedzina nie może zarządzać i leczyć wszystkich utrzymujących się objawów wstrząśnienia mózgu. Podstawowe funkcje wymagane do zarządzania objawami po wstrząśnieniu mózgu obejmują:
– Diagnozę i dostęp do usług medycznych
– Możliwości leczenia fizycznego
– Ocenę i leczenie poznawcze
– Ocenę i leczenie stanów emocjonalnych
– Integrację funkcjonalną
– Edukację
– Koordynację opieki
Badania kliniczne
Dla zapracowanego klinicysty może być trudno utrzymać się na szczycie badań klinicznych i ocenić wiarygodność nowych badań. Ponieważ wiedza nieustannie się zmienia, ważne jest, aby być na bieżąco, co można osiągnąć, korzystając z wytycznych praktyki klinicznej. Dwa przykłady aktualnych wytycznych można znaleźć na stronie concussionsontario.org: Guideline for Pediatric Concussion oraz Second Edition of the Guidelines for Concussion/Mild Traumatic Brain Injury and Persistent Symptoms; trzecie wydanie ukaże się jesienią 2017 roku).
Podziękowania – dr Marshall jest wdzięczny Judith Gargaro, BSc, MEd, Ontario Neurotrauma Foundation; Dianie Velikonja, PhD, CPsych, Hamilton Health Sciences i McMaster University; Deannie Quon, MD, FRPC, Ottawa Hospital Rehabilitation Centre; Ruth Wilcock, Ontario Brain Injury Association; Corinne Kagan, BPS Cert, Ontario Neurotrauma Foundation, oraz członkom grup roboczych ds. standardów dotyczących wstrząsu.
Dodatkowa lektura
1. Wytyczne praktyki klinicznej VA/DoD: Management of Concussion-Mild Traumatic Brain Injury (mTBI); 2016. https://www.healthquality.va.gov/guidelines/rehab/mtbi/. Accessed October 3, 2017.
2. McCrory P, Meeuwisse W, Dvorak J, et al. Consensus Statement on Concussion in Sport: the 5th International Conference on Concussion in Sport. Berlin, Niemcy: Październik 2016. Br J Sports Med. 2017. http://bjsm.bmj.com/content/early/2017/04/28/bjsports-2017-097699. Dostęp 28 września 2017 r.
3. Parachute. Canadian Guideline on Concussion in Sport (Kanadyjskie wytyczne dotyczące wstrząsu mózgu w sporcie); 2017. http://www.parachutecanada.org/injury-topics/item/canadian-guideline-on-concussion-in-sport . Dostęp 28 września 2017 r.
4.