Ostra białaczka szpikowa (AML) Podtypy i czynniki prognostyczne

W przypadku większości typów nowotworów, określenie stadium (stopnia) nowotworu jest bardzo ważne. Stopień zaawansowania opiera się na wielkości głównego guza i na tym, jak daleko nowotwór się rozprzestrzenił. Może to być pomocne w przewidywaniu perspektyw danej osoby i podejmowaniu decyzji o leczeniu.

Ostra białaczka szpikowa (AML), z drugiej strony, zazwyczaj nie tworzy guzów. Na ogół jest ona szeroko rozpowszechniona w szpiku kostnym, a w niektórych przypadkach rozprzestrzeniła się na inne narządy, takie jak wątroba i śledziona. Dlatego też AML nie jest klasyfikowana jak większość innych nowotworów. Perspektywy dla osoby z AML zależą natomiast od innych informacji, takich jak podtyp AML (określony na podstawie badań laboratoryjnych), wiek pacjenta oraz wyniki innych badań laboratoryjnych.

Znajomość podtypu AML może być bardzo ważna, ponieważ czasami wpływa zarówno na perspektywy pacjenta, jak i na najlepsze leczenie. Na przykład, podtyp ostrej białaczki promielocytowej (APL) jest często leczony przy użyciu leków, które różnią się od tych stosowanych w przypadku innych podtypów AML. Jeśli nie jesteś pewien, jaki podtyp AML posiadasz, zapytaj o to swojego lekarza i o to, jak może to wpłynąć na twoje leczenie.

Dwa główne systemy stosowane do klasyfikacji AML na podtypy to klasyfikacja francusko-amerykańsko-brytyjska (FAB) oraz nowsza klasyfikacja Światowej Organizacji Zdrowia (WHO).

Francusko-amerykańsko-brytyjska (FAB) klasyfikacja AML

W latach 70. XX wieku grupa francuskich, amerykańskich i brytyjskich ekspertów w dziedzinie białaczki podzieliła AML na podtypy, od M0 do M7, w oparciu o typ komórek, z których rozwija się białaczka i stopień ich dojrzałości. Było to oparte w dużej mierze na tym, jak komórki białaczki wyglądały pod mikroskopem po rutynowym barwieniu.

Subtypes M0 through M5 all start in immature forms of white blood cells. M6 AML rozpoczyna się w bardzo niedojrzałych formach czerwonych krwinek, podczas gdy M7 AML rozpoczyna się w niedojrzałych formach komórek wytwarzających płytki krwi.

Klasyfikacja Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) AML

System klasyfikacji FAB może być użyteczny, ale nie uwzględnia wielu czynników, o których obecnie wiadomo, że mają wpływ na rokowanie (perspektywy). System Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), ostatnio zaktualizowany w 2016 roku, uwzględnia niektóre z tych czynników, aby spróbować lepiej sklasyfikować AML.

System WHO dzieli AML na kilka grup:

AML z pewnymi nieprawidłowościami genetycznymi (zmiany w genach lub chromosomach)

• AML z translokacją między chromosomami 8 i 21
• AML z translokacją lub inwersją w chromosomie 16
• APL z genem fuzyjnym PML-.RARA fusion gene
• AML z translokacją między chromosomami 9 i 11
• AML z translokacją między chromosomami 6 i 9
• AML z translokacją lub inwersją w chromosomie 3
• AML (megakaryoblastyczna) z translokacją między chromosomami 1 i 22
• AML z BCR-ABL1 (BCR-ABL) genem fuzyjnym*
• AML ze zmutowanym genem NPM1
• AML z biallelicznymi mutacjami genu CEBPA (czyli, mutacje w obu kopiach genu)
• AML ze zmutowanym genem RUNX1*

*Jest to nadal „jednostka tymczasowa”, co oznacza, że nie jest jeszcze jasne, czy istnieją wystarczające dowody na to, że jest to grupa unikalna.

AML ze zmianami związanymi z mielodysplazją

AML związana z wcześniejszą chemioterapią lub napromienianiem

AML nieokreślona inaczej (Obejmuje przypadki AML, które nie mieszczą się w żadnej z powyższych grup i jest podobna do klasyfikacji FAB.)

• AML z minimalnym zróżnicowaniem (FAB M0)
• AML bez dojrzewania (FAB M1)
• AML z dojrzewaniem (FAB M2)
• Ostra białaczka mielomonocytowa (FAB M0)
• Acute ostra białaczka mielomonocytowa (FAB M4)
• ostra białaczka monoblastyczna/monocytowa (FAB M5)
• prawidłowa białaczka erytroidalna (FAB M6)
• ostra białaczka megakaryoblastyczna (FAB M7)
• prawidłowa białaczka megakaryoblastyczna białaczka megakaryoblastyczna (FAB M7)
• ostra białaczka bazofilowa
• ostra panmieloidoza z włóknieniem

Mięsak mieloidalny (znany również jako mięsak granulocytarny lub chloroidoma)

Rozrosty mieloidalne związane z zespołem Downa

Białaczki ostre niezróżnicowane i bifenotypowe nie są stricte AML, ale są białaczkami, które mają zarówno cechy limfocytowe, jak i mieloidalne. Są one czasami nazywane ostrymi białaczkami o mieszanym fenotypie (MPAL).

Czynniki prognostyczne dla AML

Podtyp AML może być ważny w określaniu rokowania (perspektywy) danej osoby. Jednak również inne czynniki mogą wpływać na to, dlaczego niektórzy pacjenci z AML mają lepsze perspektywy niż inni. Są to tak zwane czynniki prognostyczne. Czynniki prognostyczne pomagają lekarzom określić ryzyko nawrotu białaczki u danej osoby po leczeniu, a tym samym określić, czy powinna ona otrzymać bardziej lub mniej intensywne leczenie. Niektóre z nich obejmują:

Nieprawidłowości chromosomowe (cytogenetyczne)

Komórki AML mogą mieć wiele rodzajów zmian chromosomowych, z których niektóre mogą wpływać na rokowanie danej osoby. Te wymienione poniżej są jednymi z najczęstszych, ale istnieje wiele innych. Nie wszystkie białaczki mają te nieprawidłowości. Pacjenci, u których AML nie ma żadnej z nich, mają zazwyczaj rokowania pomiędzy korzystnymi a niekorzystnymi.

Niekorzystne nieprawidłowości:

• Translokacja między chromosomami 8 i 21 (występująca najczęściej u pacjentów z M2)
• Translokacja lub inwersja chromosomu 16
• Translokacja między chromosomami 15 i 17 (występująca najczęściej u pacjentów z M3)

Niekorzystne nieprawidłowości:

• Delecja (utrata) części chromosomu 5 lub 7
• Translokacja lub inwersja chromosomu 3
• Translokacja między chromosomami 6 i 9
• Translokacja między chromosomami 9 i 22
• Anomalie chromosomu 11 (w miejscu q23)
• Utrata chromosomu, więc komórka ma tylko 1 kopię zamiast normalnych 2 (tzw. monosomia)
• Zmiany złożone (obejmujące 3 lub więcej chromosomów)

Mutacje genów

Osoby, których komórki białaczki mają pewne mutacje genów, mogą mieć lepsze lub gorsze rokowania.

Na przykład osoby z AML, u których występuje mutacja w genie FLT3, mają gorsze rokowania, chociaż nowe leki, które celują w komórki z tym nieprawidłowym genem, mogą prowadzić do lepszych wyników. Mutacje w genach TP53, RUNX1 i ASXL1 również wiążą się z gorszym rokowaniem.

Z drugiej strony, osoby, których komórki białaczki mają zmiany w genie NPM1 (i żadnych innych nieprawidłowości) wydają się mieć lepsze rokowania niż osoby bez tej zmiany. Zmiany w obu kopiach genu CEBPA są również związane z lepszym rokowaniem.

Markery na komórkach białaczki

Jeśli komórki białaczki posiadają na swojej powierzchni białko CD34 i/lub glikoproteinę P (produkt genu MDR1), jest to związane z gorszym rokowaniem.

Wiek

Ogólnie, osoby powyżej 60 roku życia nie radzą sobie tak dobrze jak osoby młodsze. Częściowo może to wynikać z faktu, że są oni bardziej narażeni na niekorzystne nieprawidłowości chromosomowe. Czasami mają również inne schorzenia, które mogą utrudniać im stosowanie bardziej intensywnych schematów chemioterapii.

Liczba białych krwinek

Wysoka liczba białych krwinek (>100,000/mm3) w momencie diagnozy jest związana z gorszym rokowaniem.

Poprzednie zaburzenia krwi prowadzące do rozwoju AML

Poprzednie zaburzenia krwi, takie jak zespół mielodysplastyczny, są związane z gorszym rokowaniem.

Związana z leczeniem AML

AML, która rozwija się po leczeniu osoby z powodu innego nowotworu, jest związana z gorszym rokowaniem.

Infekcja

Przebycie infekcji ogólnoustrojowej (krwi) w momencie postawienia diagnozy jest związane z gorszym rokowaniem.

Komórki białaczki w ośrodkowym układzie nerwowym

Białaczka, która rozprzestrzeniła się do okolic mózgu i rdzenia kręgowego może być trudna do leczenia, ponieważ większość leków stosowanych w chemioterapii nie może dotrzeć do tego obszaru.

Stan AML po leczeniu

To jak dobrze (i jak szybko) białaczka reaguje na leczenie również wpływa na długoterminowe rokowanie. Lepsze początkowe odpowiedzi zostały powiązane z lepszymi wynikami długoterminowymi.

Reemisja (całkowita remisja) jest zwykle definiowana jako brak dowodów choroby (NED) po leczeniu. Oznacza to, że szpik kostny zawiera mniej niż 5% komórek blastycznych, liczba komórek krwi mieści się w granicach normy i nie ma żadnych oznak ani objawów białaczki. Całkowita remisja molekularna oznacza, że nie ma dowodów na obecność komórek białaczkowych w szpiku kostnym, nawet przy użyciu bardzo czułych testów, takich jak PCR (łańcuchowa reakcja polimerazy).

Minimalna choroba resztkowa (MRD) to termin stosowany po leczeniu, kiedy komórki białaczki nie mogą być znalezione w szpiku kostnym przy użyciu standardowych testów (takich jak oglądanie komórek pod mikroskopem), ale bardziej czułe testy (takie jak cytometria przepływowa lub PCR) znajdują dowody na to, że komórki białaczki nadal znajdują się w szpiku kostnym.

Aktywna choroba oznacza, że albo istnieją dowody na to, że białaczka jest nadal obecna podczas leczenia, albo że choroba powróciła po leczeniu (nawrót). Aby u pacjenta doszło do nawrotu choroby, musi on mieć więcej niż 5% komórek blastycznych w szpiku kostnym.

.