Ostre zatrzymanie moczu wywołane lekami

Tło Ostre zatrzymanie moczu (AUR) jest definiowane jako nagła niemożność oddania moczu, która zwykle jest bolesna i wymaga cewnikowania (1). Może to wpływać na pogorszenie jakości życia i może powodować uszkodzenie nerek (2). Różne leki stosowane w leczeniu objawów mogą przyczyniać się do zatrzymania moczu. W tym artykule Fast Fact omówiono AUR wywołane lekami i zaproponowano strategie postępowania.

Charakterystyka kliniczna i ocena Oznaki i objawy AUR obejmują ból i tkliwość pęcherza/nadłonową oraz nietrzymanie moczu z przepełnienia o nowym początku. Obecność AUR powinna być oceniana u starszych pacjentów, u których występuje majaczenie, szczególnie jeśli mają oni demencję. Leki są częstą przyczyną AUR. Do częstych przyczyn nielekowych należą: łagodny przerost gruczołu krokowego, nowotwory złośliwe (np. zewnątrzoponowy ucisk rdzenia kręgowego), pęcherz neurogenny i zaburzenia oddawania stolca. Niewiele jest danych na temat częstości występowania AUR w opiece paliatywnej. Jednak w małym badaniu obserwacyjnym wykazano, że 15% chorych przyjętych do dużego programu opieki paliatywnej miało zatrzymanie moczu (3). W przeciwieństwie do AUR, przewlekłe zatrzymanie moczu jest trudne do zdefiniowania, ponieważ objętości moczu różnią się znacznie u poszczególnych chorych. Przewlekłe zatrzymanie moczu jest często wynikiem przewlekłego stanu neurologicznego lub łagodnego przerostu gruczołu krokowego. Kluczową różnicą pomiędzy ostrym i przewlekłym zatrzymaniem moczu jest to, że przewlekłe zatrzymanie moczu jest często bezobjawowe i rzadko bolesne, ze względu na stopniowe powiększanie się pęcherza w czasie. Typowe objawy przewlekłego zatrzymania moczu obejmują częstość, wahania i zmniejszoną siłę strumienia moczu (4).

Leki związane z AUR Leki o właściwościach antycholinergicznych (np. leki przeciwpsychotyczne, przeciwhistaminowe i wiele leków przeciwwymiotnych i przeciwdepresyjnych), jak również opioidy i środki znieczulające są często związane z AUR. Inne leki to alfa-agonisty, benzodiazepiny, NLPZ, leki rozluźniające mięśnieówki (np. oksybutynina) i antagoniści kanału wapniowego. Pacjenci w podeszłym wieku są bardziej narażeni na ryzyko z powodu częstszego występowania łagodnego przerostu gruczołu krokowego (BPH) i stosowania wielu leków.

• Wybiórcze inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI’s) są niedostatecznie rozpoznaną przyczyną retencji moczu. W jednym z prospektywnych badań stwierdzono, że zatrzymanie moczu występuje u około 10% pacjentów, którym przepisano SSRI, a objaw ten często prowadzi do odstawienia leku (5).
• Opioidy powodujące zatrzymanie moczu są od dawna znane, a najbardziej badane są u dorosłych pacjentów po operacji, gdzie częstość ich występowania wynosi około 25% (6). Wszystkie opioidy mogą powodować zatrzymanie moczu z powodu agonizmu receptorów mu-opioidowych.

Post Void Residual to objętość moczu pozostająca w pęcherzu pod koniec mikcji. Złotym standardem pomiaru PVR jest cewnikowanie przezcewkowe, jednak ze względu na związany z tym dyskomfort, nieinwazyjna ocena objętości pęcherza za pomocą przenośnego skanera pęcherza jest powszechnie stosowaną alternatywą, często wykonywaną przez pielęgniarkę przy łóżku chorego. Wartości progowe określające, co stanowi nieprawidłowe PVR są słabo poznane, a pomiary PVR za pomocą przenośnych skanerów mogą być niedokładne w obecności wodobrzusza (7). Ogólnie rzecz biorąc, decyzje dotyczące postępowania klinicznego powinny opierać się raczej na objawach pacjenta i tendencjach w pomiarach PVR niż na ścisłej wartości progowej PVR. Na przykład, ostry wzrost wartości PVR z 200 mL do 450 mL w warunkach ostrego bólu lub dyskomfortu nadłonowego wskazuje na AUR, podczas gdy bezobjawowy pacjent z PVR wynoszącym 300 mL może nie wymagać żadnej interwencji.

Badanie fizykalne Rozdęty pęcherz jest wyczuwalny jako delikatna masa nadłonowa, kiedy osiągnie objętość moczu 150 mL. Pęcherze o objętości przekraczającej 500 ml mogą u szczupłych pacjentów objawiać się jako widoczna masa nadłonowa. Ponieważ prawidłowa objętość pęcherza jest mniejsza niż 50 mL, AUR może zostać przeoczona w badaniu fizykalnym, szczególnie u pacjentów otyłych.

Postępowanie kliniczne AUR może stanowić nagły przypadek medyczny; dlatego tacy pacjenci powinni być cewnikowani, aby zmniejszyć napięcie pęcherza. W zależności od wieku pacjenta, należy zastosować cewnikowanie typu „in-and-out”, a następnie próbę spontanicznego oddawania moczu lub odesłać go do domu z cewnikiem założonym do pęcherza na kilka dni do tygodnia. Pacjenci starsi niż 75 lat i ci z PVR większym niż 1000 mL mają mniejsze szanse na skuteczne wypróżnienie po jednorazowym cewnikowaniu. Należy zweryfikować przyjmowane leki i odstawić je lub ograniczyć ich dawkę. Jeśli BPH jest czynnikiem sprzyjającym, dodanie leków na BPH, takich jak inhibitory 5-α reduktazy i α-antagoniści, może pomóc w poprawie przepływu moczu (6). Jeżeli po dostosowaniu leków i kilkudniowym cewnikowaniu próba samoistnego oddawania moczu nie powiedzie się, uzasadnione jest skierowanie chorego do urologa (8).

Dla pacjentów z ograniczoną długością życia, u których nie można dostosować leków wywołujących, rozsądną opcją jest cewnikowanie dożywotnie lub cewnikowanie przerywane. Chociaż wielu klinicystów może uważać cewnikowanie za uciążliwe, badanie przeprowadzone wśród pacjentów z pęcherzem neurogennym stosujących długotrwałe cewnikowanie lub przerywane samocewnikowanie wykazało, że większość pacjentów uważała, że stosowanie cewnikowania pozytywnie wpływa na jakość życia (9).

Nowoczesne strategie leczenia farmakologicznego Jeżeli nie można odstawić szkodliwej farmakoterapii, celowane farmakoterapie mogą przeciwdziałać zatrzymaniu moczu, chociaż takie zastosowanie jest uważane za badane. Antagoniści opioidów, tacy jak nalokson i metylnaltrekson, mogą blokować receptory opioidowe i umożliwiać normalne oddawanie moczu na podstawie opisu przypadku i pojedynczego, przedklinicznego badania kontrolowanego (10,11). W jednym opisie przypadku opisano odwrócenie AUR związanego z citalopramem przez dodanie mirtazapiny (12).

1. C. Dawson, H. Whitfield. ABC of Urology. Urological emergencies in general practice. BMJ 1996; 312 : 838-840.
2. Thomas K, Chow K, Kirby RS. Acute urinary retention: a review of the etiology and management. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2004;7(1):32-7.
3. Currow DC, Agar MR, To TH. Adverse events in hospice and palliative care: a pilot study to determine feasibility of collection and baseline rates. J Palliat Med. 2011; 14(3):309-14.

4. Negro CL, Muir GH. Chronic urinary retention in men: how we define it, and how does it affect treatment outcome. BJU Int. 2012 Dec;110(11):1590-4.

1. Uher R, Rarmer A, Henigsberg N, et al. Adverse reactions to antidepressants. Br J Psychiatry. 2009; 195(3):202-210.
2. Verhamme K, Miriam C, Sturkenboom M, et al. Drug-induced urinary retention: incidence, management and prevention. Drug Safety. 2008;31(5):373.
3. Asimakopoulos AD, De Nunzio C, et al. Measurement of post-void residual urine. Neurourology and Urodynamics 2014; DOI 10.1002/
4. Sakakirbara R, Hattori T, et al. Micturitional disturbance in acute dis
5. Choong S, Emberton M. Acute urinary retention. BJU International. 2000; 85:186-201.
6. James R, Frasure HE, Mahaja ST. Urinary catheterization may not adversely impact quality of life in multiple sclerosis patients. ISRN Neurology. 2014. Article ID 167030.
7. Rosow CE, Gomery P, Chen TY, et al. Reversal of opioid-induced bladder dysfunction by inravenous naloxone and methylnaltrexone. Clin Pharmacol Ther. 2007; 82(1):48-53.
8. Garten L, Buhrer C. Reversal of morphine-induced urinary retention after methylnaltrexone. Arch Dis Cild Fetal Neonatal Ed. 2012; 97(2):F151-3.
9. Lenze EJ. Reversal of SSRI-associated urinary retention with mirtazapine augmentation. J Clin Psychopharmacology. 2012; 32(3):434.

Author Affiliation: University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA

Konflikty interesów: Autor nie ujawnił żadnego istotnego konfliktu interesów.

Historia wersji: Opublikowano w lutym 2015 r.; re-edytowane we wrześniu 2015 r. przez Seana Marksa MD.