Placenta Percreta in a Gravid Bicornuate Unicollis Uterus
Abstract
Background. Rozpoznanie macicy dwurożnej może stanowić wyzwanie, zwłaszcza jako przyczyny krwawienia we wczesnej ciąży. W badaniu ultrasonograficznym, ze względu na ciągłość endometrium, trudno jest błędnie zdiagnozować ciążę w macicy dwurożnej jako ciążę pozamaciczną. Róg stercza macicy dwurożnej we wczesnej ciąży może być czasami mylnie rozpoznany jako ciąża pozamaciczna, zwłaszcza gdy towarzyszą mu silne bóle brzucha i wspomagające badanie sonograficzne. Myometrial invasive grading of placenta może być konieczne do przygotowania awaryjnego i zgody. Hemihysterektomia jest zabiegiem ratującym życie, gdy łożysko percreta spowodowało ciężki krwotok poporodowy. Prezentacja przypadku. Przedstawiamy przypadek 24-letniej pierworódki, która zgłosiła się na oddział położniczy z silnymi bólami brzucha w 35 tygodniu ciąży. W badaniu klinicznym była blada i niestabilna hemodynamicznie. Poddano ją pilnemu zabiegowi cięcia cesarskiego z przedoperacyjnym rozpoznaniem ukrytego oderwania łożyska (abruptio placentae). Śródoperacyjnie stwierdzono macicę dwurożną, urodzono świeży martwy poród i zauważono łożysko percreta. Wykonano hemihysterektomię, a pacjentka po transfuzji krwi wyzdrowiała bez powikłań. Wnioski. Róg ciążowy macicy dwurożnej może przebiegać jako ciąża pozamaciczna; konieczna jest dokładna ocena w trakcie laparotomii lub laparoskopii, aby zapobiec niezamierzonemu chirurgicznemu zakończeniu ciąży. Inwazyjna ocena łożyskowo-mięśniowa jest istotnym elementem przygotowania do porodu.
1. Wprowadzenie
Ogółem wrodzone anomalie Müllera występują u ~1,5% kobiet (0,1-3%), przy czym macica dwurożna stanowi 25% anomalii macicy klasy 4 Müllera. Grimbizis i wsp. podali częstość występowania 4,3% w populacji ogólnej, około 3,5% u kobiet niepłodnych i około 13% u kobiet z nawracającymi utratami ciąży .
Patofizjologia tego typu anomalii polega na niekompletnym połączeniu obu rogów macicy podczas embriogenezy; macica dwurożna powstaje, gdy przewody Müllera niekompletnie łączą się na poziomie dna macicy. W tej anomalii dolna część macicy i szyjka macicy ulegają całkowitemu połączeniu, w wyniku czego powstają 2 oddzielne, ale komunikujące się ze sobą jamy endometrialne, jednokomorowa szyjka macicy i pochwa. Obecna jest również mięśniowa przegroda wewnątrzmaciczna, a defekt ten odpowiada zewnętrznie wgłębieniu lub rowkowi na dnie macicy. Podział na całkowite lub częściowe zależy od długości przegrody. Całkowite przegrody macicy, które rozciągają się do wewnętrznego lub zewnętrznego otworu macicy, są znane odpowiednio jako bicornuate unicollis uterus i bicornuate bicollis uterus (ryc. 1).
2. Opis przypadku
Przedstawiamy rzadki przypadek dysgenezji Müllera u P.C, 24-letniej primigravida, która zgłosiła się do położniczego oddziału ratunkowego z ciężkimi uogólnionymi bólami brzucha w 35 tygodniu. W badaniu klinicznym była blada i niestabilna hemodynamicznie.
Pobudzenie brzucha ujawniło wysokość dna 35 cm, podłużne położenie i dziecko w prezentacji cefalicznej; brzuch był zbyt tkliwy do głębszej palpacji; tony serca płodu nie były słyszalne podczas osłuchiwania ręcznym Dopplerem i kardiotokograficznie. Nie stwierdzono krwawienia drogą pochwową z zamkniętą szyjką macicy.
Miała bliznę w linii środkowej podbrzusza, która w wyniku dalszych badań okazała się być wynikiem negatywnej laparotomii z powodu przedoperacyjnej diagnozy ciąży pozamacicznej w 8 tygodniu ciąży podczas obecnej ciąży. W tym momencie nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości podczas operacji.
Podjęto resuscytację dwoma litrami soli fizjologicznej i sześcioma jednostkami krwi dobranymi grupowo i krzyżowo. Wykonano cięcie cesarskie w trybie nagłym z wstępnym rozpoznaniem ukrytego przerwania ciągłości łożyska.
Wprowadzono pacjentkę do jamy brzusznej przez nacięcie w linii pośrodkowej podbrzusza; napotkano dwa litry otrzewnej i kręte naczynia nad macicą ciężarnej; przy dalszej eksploracji śródoperacyjnie stwierdzono macicę dwurożną (ryc. 2).
Wykonano tradycyjne nacięcie macicy metodą Kerra i urodzono dziecko (świeży martwy poród). Tkanka łożyskowa była przylegająca do całego myometrium aż do błony surowiczej, z obszarami aktywnego krwawienia w miejscu przylegania. Próba usunięcia pozostawiła duży ubytek, który aktywnie krwawił (Rycina 3).
Po dalszej ocenie podjęto decyzję o wykonaniu jednostronnej cesarskiej hemihysterektomii z powodu aktywnego, trwającego krwotoku w miejscu przyczepu łożyska.
Z powodzeniem przeprowadzono zabieg obustronnego wycięcia jajników; naczynia maciczne po stronie ipsilateralnej zostały zszkieletowane i podwiązane, uzyskując hemostazę. Moczowody zostały zidentyfikowane od poziomu brzegu miednicy i poprowadzone wzdłuż całej ich długości do pęcherza moczowego, aby wykluczyć ewentualne nieprawidłowości w układzie moczowym, które czasami współistnieją z anomaliami Müllera.
Wykonano plastykę i zamknięto brzuch warstwowo. Pacjentka otrzymała 4 jednostki krwi pełnej i wyzdrowiała bez powikłań.
3. Dyskusja
Ten rzadki przypadek przedstawia większość możliwych ostrych stanów nagłych w położnictwie od wczesnej ciąży do porodu. Dwurożna macica może nie być najczęstszym rozpoznaniem różnicowym, którego szuka się w klinice ginekologicznej, zwłaszcza gdy nie wystąpiła wcześniej niepłodność, poronienie, nieregularność miesiączkowania lub nieprawidłowe krwawienie z macicy, jak w naszym przypadku.
Dwurożna macica może występować z zaburzeniami miesiączkowania lub poronieniami lub może być bezobjawowa tylko po to, by zostać zdiagnozowana retrospektywnie. Może to nastąpić w trakcie leczenia poronień, porodu cesarskiego, histeroskopii lub po wykonaniu histerosalpingografii w celu oceny płodności. Rzadko może być błędnie zdiagnozowana jako ciąża pozamaciczna, ponieważ rożek ciążowy może sonograficznie przypominać macicę pozamaciczną z towarzyszącą macicą nieciężarną. Rozsądne podejście do laparotomii i laparoskopii jest wymagane podczas interwencji chirurgicznej w przypadku podejrzenia ciąży pozamacicznej. Możliwe ryzyko podczas interwencji chirurgicznej może obejmować nieumyślną hemihysterektomię dla ciąży, która w przeciwnym razie urosłaby do żywotności. Ta pacjentka miała negatywny wynik laparotomii z powodu ciąży pozamacicznej i miała szczęście, że ciąża nie została zakłócona, ponieważ oba jajowody były całkowicie prawidłowe i nie odnotowano krwawienia wewnątrzotrzewnowego. Została zrecenzowana w 20 tygodniu ze skanem pokazującym żywą ciążę wewnątrzmaciczną i w związku z tym była obserwowana zgodnie z normalnym rutynowym planem ciąży.
Została przyjęta w późnym trzecim trymestrze z silnymi bólami brzucha i była niestabilna hemodynamicznie, co wymagało nagłego cięcia cesarskiego, gdzie napotkano łożysko percreta. Nie ma mocnych dowodów na konieczność przeprowadzania przesiewowej oceny łożyska z powodu małej liczby przypadków umożliwiających przeprowadzenie dużych badań; istnieją jednak przypadki łożyskowej akrecji i hemihysterektomii napotkane śródoperacyjnie w macicy dwurożnej. USG Doppler w kolorze lub MRI łożyska byłyby pomocne w ustaleniu, czy istnieje nieprawidłowe łożysko w celu lepszego zaplanowania porodu i wyrażenia zgody na przeprowadzenie hemihysterektomii przed porodem.
4. Wnioski
Róg ciążowy macicy dwurożnej może być rzadko błędnie zdiagnozowany jako ciąża pozamaciczna we wczesnej ciąży; jednakże ciągłość wyściółki endometrium jest najważniejsza dla oceny i wykluczenia innych form dysgenezy Müllera. Krwotok poporodowy spowodowany łożyskiem przerośniętym jest ostatecznie leczony przez cesarskie cięcie.
Zgoda
Pacjentka wyraziła pisemną świadomą zgodę na publikację materiału.
Konflikt interesów
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Wkład autorów
Mandeep Sura był opiekunem pacjenta, asystował przy operacji i przejrzał manuskrypt. Sammy Ngichabe wykonał operację, wstępny opis, przegląd piśmiennictwa, przegląd manuskryptu i ostateczne złożenie pracy.