PMC

Niewiele kwestii dotyczących opieki położniczej pozostaje tak spornych i nierozstrzygniętych jak debata na temat bezpieczeństwa porodu domowego w porównaniu z porodem w szpitalu. Amerykańskie, australijskie i nowozelandzkie kolegia położników i ginekologów sprzeciwiają się porodom domowym. Poród domowy w ciążach niepowikłanych jest popierany przez Royal College of Obstetrics and Gynaecology i Royal College of Midwives w Wielkiej Brytanii oraz przez australijskie, nowozelandzkie i kanadyjskie kolegia położnych. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada uznaje potrzebę dalszych badań.

Podstawowa zasada wyboru dla kobiet podczas porodu jest uznawana na całym świecie. Jednak większość kobiet w krajach rozwiniętych ma ograniczony wybór miejsca, w którym rodzi. Zdecydowana większość rodzi w szpitalu, z wyjątkiem kilku krajów, takich jak Holandia, gdzie około jedna trzecia rodzi w domu. Bariery dla porodu domowego obejmują brak funduszy, brak ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej dla położnych, a w niektórych krajach, takich jak Stany Zjednoczone, trudności z przyznawaniem licencji położnym. W Australii, podczas ostatniego przeglądu krajowego usług położniczych, otrzymano wiele zgłoszeń od kobiet, które opowiadały się za finansowaniem porodów domowych przez rząd. Jednak nie poparto porodu domowego jako głównego rozwiązania; uznano go za zbyt „delikatny i kontrowersyjny „1

W tym numerze CMAJ Janssen i współpracownicy2 przedstawiają wyniki prospektywnego badania kohortowego, w którym porównali wyniki planowych porodów domowych prowadzonych przez położne z wynikami planowych porodów szpitalnych prowadzonych przez położne oraz z dopasowaną próbą porodów szpitalnych prowadzonych przez lekarzy w Kolumbii Brytyjskiej. Stwierdzili, że ryzyko śmierci okołoporodowej związane z planowanym porodem domowym z udziałem położnej było niskie i nie różniło się istotnie od ryzyka związanego z planowanym porodem szpitalnym. Stwierdzili również, że kobiety, które zaplanowały poród w domu, były mniej narażone na interwencje położnicze i niekorzystne wyniki położnicze.

Wobec obecnego braku dowodów z randomizowanych badań kontrolowanych, badanie Janssen i współpracowników stanowi ważny wkład w naszą wiedzę na temat bezpieczeństwa porodu domowego. Podobnie jak w przypadku większości badań dotyczących porodów domowych, ich badanie było ograniczone możliwością – jeśli nie prawdopodobieństwem – samodzielnego wyboru opcji porodu domowego przez uczestniczki. Wszelkie różnice w wynikach między grupami badanymi mogą zatem wynikać z różnic w charakterystyce samych grup.

W szeregu badań analizowano wyniki porodu domowego.3-8 Chociaż w badaniach tych nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w niekorzystnych wynikach okołoporodowych, miały one wiele ograniczeń metodologicznych, takich jak stronniczość doboru, brak grup porównawczych, brak mocy statystycznej i brak pewności co do przekazywania danych. Jednak wobec braku dowodów z randomizowanych badań kontrolowanych, dane te stanowią najlepsze dowody, jakie mamy, aby poinformować o debacie.

Nie ma wątpliwości, że dobrze zaprojektowane, dobrze przeprowadzone i odpowiednio zasilone randomizowane badanie kontrolowane pomogłoby odpowiedzieć na wiele pytań dotyczących porodu domowego. Mierniki wyników mogłyby obejmować śmiertelność i zachorowalność noworodków, interwencje porodowe, zachorowalność matek, karmienie piersią, depresję, lęk, koszty, doświadczenia i satysfakcję kobiet. Randomizowane badanie kontrolowane zapewniłoby podobieństwo grup badawczych na poziomie wyjściowym i prospektywne zbieranie danych dla wstępnie określonych wyników. Umożliwiłoby to również dostosowanie do znanych różnic i potencjalnych czynników zakłócających.

Możliwość przeprowadzenia randomizowanego badania kontrolowanego porodu domowego w porównaniu z porodem szpitalnym jest przedmiotem dyskusji. Hendrix i współpracownicy9 opisali niedawno próbę przeprowadzenia randomizowanego badania kontrolowanego nad porodem domowym w Holandii, w którym kobiety nie chciały być losowo przypisane do porodu domowego lub szpitalnego i odmówiły udziału, ponieważ już wybrały miejsce porodu. Biorąc jednak pod uwagę, że poród domowy jest normą kulturową w Holandii, wyników tych nie można uogólniać na kraje, w których poród domowy jest rzadkością. W jedynym opublikowanym randomizowanym badaniu kontrolowanym nad porodem domowym 15% (11/71) kobiet, którym zaproponowano udział w badaniu, zgodziło się.10 Pokazało to, że „randomizacja kobiet do porodu domowego lub szpitalnego jest możliwa, wbrew temu, co wielu sądziło „11. Etyk medyczny Raanan Gillon12 argumentował, że klinicyści, którzy mają silne uprzedzenia, powinni być wyłączeni z procesu rekrutacji do randomizowanych badań kontrolowanych nad miejscem porodu, a kobiety powinny otrzymywać wyważone informacje. Nie wiadomo, jak pisze Gillon, które miejsce porodu (szpital czy dom) jest bezpieczne i stąd powód przeprowadzenia badania, które ma na celu uzyskanie bardziej wiarygodnych informacji, na których kobiety będą mogły oprzeć swój wybór.

Inną poważną przeszkodą w przeprowadzeniu randomizowanego badania kontrolowanego w celu określenia bezpieczeństwa porodu domowego jest wielkość próby. Biorąc pod uwagę, że śmiertelność okołoporodowa jest stosunkowo rzadka wśród kobiet o niskim ryzyku w krajach rozwiniętych, do wykrycia różnic potrzebna byłaby ogromna liczba osób. Niemniej jednak w wielu badaniach dotyczących opieki położniczej zastosowano złożone miary wyników, aby zbadać rzadkie wyniki, takie jak śmiertelność matek i noworodków. Wieloośrodkowe badanie z wykorzystaniem złożonego wyniku głównego może być wykonalne.

Mimo to, wobec braku wysokiej jakości dowodów, musimy wykorzystać dostępne dowody, aby opisać okoliczności, w których poród domowy może być w miarę bezpieczną opcją. Dostępne dowody sugerują, że planowany poród domowy jest bezpieczny dla kobiet, u których występuje niskie ryzyko powikłań i które są pod opieką odpowiednio wykwalifikowanych i licencjonowanych położnych z możliwością szybkiego przeniesienia do szpitala, jeśli zajdzie taka potrzeba. Samo pojęcie bezpieczeństwa jest jednak złożone. Alison Macfarlane, profesor zdrowia okołoporodowego w Londynie (Anglia), komentując możliwość przeprowadzenia randomizowanego badania kontrolowanego nad porodem domowym w porównaniu z porodem szpitalnym, stwierdziła: „Niektórzy uważają, że poród w innym miejscu niż szpital z oddziałem konsultacyjnym nie jest bezpieczny, podczas gdy inni obawiają się jatrogennych skutków opieki świadczonej w takich warunkach. „10 W rezultacie nawet kobiety o wysokim ryzyku powikłań mogą wybrać poród domowy zamiast szpitalnego ze względu na wcześniejsze traumatyczne doświadczenia.1,13 Bezpieczeństwo należy rozpatrywać również w kontekście izolacji geograficznej. Dostęp do opieki położniczej jest często ograniczony na obszarach wiejskich i odległych. W Australii w ostatnich latach zamknięto wiele wiejskich i regionalnych ośrodków położniczych. The safety of home birth is contingent on readily available transport for emergency transfer to hospital.

The debate about the safety of home birth cannot be driven by ideology. The call for better evidence remains.11,14