PMC

Podejście do obustronnej torakosternotomii.

Każde z powszechnie stosowanych nacięć wykonywane jest umownie w czwartej (idiopatyczne włóknienie płuc) lub piątej (rozedma, mukowiscydoza) przestrzeni międzyżebrowej. W przypadku wykonywania nacięcia typu clamshell lub obustronnej torakosternotomii należy zwrócić szczególną uwagę na podwiązanie tętnic sutkowych wewnętrznych, ponieważ mogą one być niewygodnym źródłem krwawienia pooperacyjnego. Po wprowadzeniu do klatki piersiowej, torakotomia wewnętrzna jest wykonywana w kierunku tylnym z oszczędzeniem mięśni latissimus dorsi i serratus anterior. Zakłada się retraktory klatki piersiowej. Opłucna śródpiersia jest dzielona górą do poziomu żyły sutkowej i dołem do poziomu osierdzia.

Wybór strony, która powinna być przeszczepiona jako pierwsza, może być określony przedoperacyjnie przez badanie funkcji rozszczepu, w którym gorsza strona jest przeszczepiana jako pierwsza. Mogą jednak istnieć inne cechy dawcy i biorcy, które dyktują tę decyzję. Płuca i jama klatki piersiowej są sprawdzane pod kątem zmian patologicznych. Na kopule przepony umieszcza się szew trakcyjny w kształcie ósemki (0-silk) i wyprowadza go dośrodkowo po zewnętrznej stronie ciała. Jest on mocowany za pomocą małego zacisku. W tym momencie lub później osierdzie może zostać otwarte w celu przygotowania do kaniulacji centralnej, ułatwienia dysekcji wnęk lub umożliwienia celowego przesunięcia serca w celu optymalizacji hemodynamiki (szczególnie w przypadku zespoleń lewostronnych). Zrosty napotkane w obrębie klatki piersiowej są uwalniane za pomocą elektrokauteryzacji. Uwalnia się więzadło płucne dolne. Następnie wykonuje się rozwarstwienie wnęk, nie uszkadzając nerwu przeponowego. Pneumonektomia wykonywana jest w sposób standardowy, począwszy od rozdzielenia więzadła płucnego dolnego, poprzez sekwencyjne otaczanie PA i żył płucnych (PV), a następnie wielokrotne wystrzeliwanie staplera endo GIA, pozostając jak najbardziej obwodowo. Przed zszyciem PA jest ono zwężane za pomocą opaski uciskowej przez 5 do 10 minut w celu oceny stabilności hemodynamicznej. W przypadku narastającego ciśnienia w PA należy podjąć decyzję o zastosowaniu wspomagania krążeniowo-oddechowego. Niezależnie od okoliczności, podaję małą dawkę heparyny (100 U/kg) systemowo i utrzymuję aktywowane czasy krzepnięcia (ACT) 160-200 po zaciśnięciu PA. Jeśli stosuje się ECMO, utrzymuję ACT na poziomie 180-250. Jeśli stosuje się CPB, ACT są takie jak dla standardowego CPB. Generalnie, w przypadku CPB preferuję kaniulację centralną obejmującą kaniulę aortalną i dwustopniową kaniulę żylną. Oczywiście rozmiar kaniuli i inne zmienne są dostosowywane do charakterystyki pacjenta i potencjalnego zapotrzebowania na dodatkowe procedury kardiochirurgiczne (zamknięcie otworu owalnego, pomostowanie tętnic wieńcowych itp. Po prawej stronie oskrzele jest dzielone bezpośrednio proksymalnie do odejścia prawego płata górnego. Po stronie lewej oskrzele jest dzielone bezpośrednio proksymalnie w stosunku do kariny wtórnej. Podczas dzielenia oskrzela należy zmniejszyć frakcję tlenu wdechowego (FiO2) do mniej niż 30% i zastosować odsysanie po stronie ipsilateralnej przez rurkę ET o podwójnym świetle, aby zminimalizować porywanie tlenu o dużym przepływie, co mogłoby doprowadzić do zaiskrzenia pożaru z powodu jednoczesnego użycia elektrokautera. Pole operacyjne zalewamy również CO2. Po wykonaniu pneumonektomii płuco biorcy jest hodowane, a następnie wysyłane do trwałego utrwalenia, sekcji i badania patologicznego.

Wzgórze jest następnie preparowane przez obwodowe otwarcie osierdzia (Rycina 3). Umożliwia to mobilizację PVs i PA w celu założenia zacisków. Oskrzele jest preparowane centralnie i przecinane skalpelem pod kątem na żądaną długość. W przypadku prawej strony preferuję cięcie w odległości 2 pierścieni od kariny. Podczas tej preparacji uwalnia się węzły chłonne śródpiersia tak, aby można było wykonać bezpieczne zespolenie. Tętnice oskrzelowe są podwiązywane za pomocą kauterów i klipsów, aby zapobiec znacznemu krwawieniu. Należy unikać denudacji oskrzela biorcy, aby nie dopuścić do powikłań niedokrwiennych (8-10). Wszelkie wydzieliny znajdujące się w oskrzelu są swobodnie odsysane, a rurka intubacyjna o podwójnym świetle jest odpowiednio dopasowywana. Przestrzeń opłucnową i oskrzele przepłukuje się obficie roztworem zawierającym antybiotyk. Ilość i zawartość irygacji jest zwykle zależna od odbiorcy i ośrodka.

Widok prawego wnęki po pneumonektomii biorcy (pokazano prawą stronę).

Przygotowanie stołu tylnego wykonywane jest w celu przygotowania płuc dawcy do implantacji. Z przeszczepem na lodzie przygotowuje się oskrzele, PVs i PA. Oskrzele dawcy jest hodowane. Dodatkowa tkanka z pobrania jest usuwana na ostro lub za pomocą elektrokauteryzacji. Oskrzele dawcy jest przycinane w odległości ok. 1-2 pierścieni od ujść płatowych. Używamy kruszonego lodu, aby utrzymać jamę klatki piersiowej biorcy w chłodzie podczas implantacji, a „poduszka przeponowa” jest umieszczana in situ, aby chronić przeszczep przed ogrzaniem i przed bezpośrednim kontaktem ze ścianą ciała. Implantacja jest następnie przeprowadzana sekwencyjnie, począwszy od najbardziej tylnej struktury anatomicznej, czyli zespolenia oskrzelowego (Rycina 4). Zespolenie oskrzelowe jest wykonywane przy użyciu szwu polipropylenowego 3-0, który zaczyna się od części błoniastej dróg oddechowych i kończy się przednio na części chrzęstnej. Zespolenie wykonuje się w sposób od końca do końca, zwracając szczególną uwagę na to, aby uzyskać przyleganie części błoniastej do błoniastej i chrzęstnej do chrzęstnej. Preferuję wzmocnienie linii szwów na godzinie 10 i 2 dwoma dodatkowymi szwami polipropylenowymi 3-0, co powoduje zablokowanie ciągłej linii szwów na miejscu. Zespolenie jest natychmiast kontrolowane za pomocą bronchoskopii. Z naszego doświadczenia wynika, że rutynowo przyklejamy krawędź interweniującego osierdzia dawcy, aby oddzielić oskrzele od PA.

Zespolenie oskrzela.

Zespolenie PA jest wykonywane w następnej kolejności po wlewie 500-700 mL pulmoplegii do PA za pomocą ręcznej kaniuli antegrade. Przepływa ona od wstecznego wyjścia przez PV i jest recyrkulowana przy użyciu „cell saver”. Zacisk Satinsky’ego jest zakładany proksymalnie na PA i usuwana jest linia zszywek. PA dawcy jest przycinane do odpowiedniej długości. Należy uważać, aby nie pozostawić PA dawcy zbyt długiego lub zbyt krótkiego, tak aby uniknąć problemów z zaginaniem lub rozerwaniem. PA są wyrównywane i zespalane przy użyciu ciągłego szwu polipropylenowego 5-0 (Ryc. 5). Po zakończeniu linii szwu są one zaciskane i nie są zabezpieczane do późniejszego czasu.

Zespolenie tętnicy płucnej (PA).

Następnie wykonywane jest zespolenie lewego przedsionka, które jest wspomagane przez mobilizację obwodową lewego przedsionka w obrębie osierdzia. Duży zacisk Satinsky’ego jest umieszczany na ciele lewego przedsionka. Linie zszywek górnej PV i dolnej PV zostają wycięte i połączone, tworząc mankiet odbiorczy dla zespolenia. Następnie wykonuje się zespolenie od śródbłonka do śródbłonka, od końca do końca, używając szwu polipropylenowego 4-0 (Rycina 6). Zwraca się uwagę, aby objąć intimę i wykluczyć mięsień z linii szwu. W miarę zbliżania się do zakończenia zespolenia anestezjolog powinien podać 250-500 mg metyloprednizolonu dożylnie.

Zespolenie lewego przedsionka.

Nie zawiązujemy od razu zespoleń i zamiast tego pozwalamy na przepłukanie i odpowietrzenie przy użyciu 500-700 mL „gorącej pulmoplegii” podawanej za pomocą ręcznej kaniuli do kardioplegii w sposób antygraficzny, co powoduje reperfuzję alloprzeszczepu. Zacisk Satinsky’ego na PV jest następnie częściowo otwarty w celu odpowietrzenia i zawiązania węzła PV. Następnie w ciągu 5-15 minut rozluźnia się zacisk PA i zabezpiecza linię szwów. Pozwala to na kontrolowaną perfuzję płuc pod niskim ciśnieniem. Wentylacja z minimalnym FiO2 (najlepiej poniżej 30%) jest rozpoczynana ręcznie, a następnie za pomocą wentylacji mechanicznej. Można wykonać delikatną Valsalvę w celu przezwyciężenia dekompensacji niedodmy i umożliwienia efektywnego rozprężenia płuca. W tym momencie klatka piersiowa jest nawadniana, a oskrzela sprawdzane pod kątem szczelności pod ciśnieniem 25-35 cm H2O w zanurzeniu w soli fizjologicznej. Po uzyskaniu zadowalającego wyniku dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP) jest ustawiane na 8-10 cm H2O, a pacjent jest wentylowany pod kontrolą ciśnienia lub z objętością oddechową około 5-7 mL/kg masy ciała dawcy. Śródoperacyjne TEE jest wykorzystywane do oceny odpowietrzania i pomiaru gradientu przez PVs i PA. Linie szwów są sprawdzane pod kątem hemostazy, a po uzyskaniu zadowalających wyników pacjent może dojść do siebie w tym czasie przez 10-15 minut, zanim zajmiemy się drugą stroną w dokładnie analogiczny sposób.

Zgodnie z konwencją umieszczamy trzy dreny piersiowe w każdej jamie opłucnej. Rurka piersiowa z dużym otworem jest umieszczana w przedniej części klatki piersiowej. Dren Blake’a 24F jest umieszczany wzdłuż przepony i z tyłu w kierunku koniuszka klatki piersiowej. Trzeci rurka piersiowa z dużym otworem pod kątem prostym jest umieszczana po stronie tylnej. Postępowanie to jest takie samo dla każdej klatki piersiowej. Jeśli osierdzie zostało otwarte, jak to robię w większości przeszczepów, w osierdziu umieszczany jest dren Blake’a 24F. Obustronne nacięcie torakotomii zamyka się za pomocą przerywanego szwu #5 Poly (etylen, tereftalan) w sposób przypominający figurę ósemki. Zbliżenie mostka za pomocą trzech drutów mostkowych o numerze 6. Warstwa powięzi piersiowej, warstwa podskórna, warstwa podskórna i skóra są ponownie zbliżane za pomocą szwów wchłanialnych. W ostatnim czasie znacznie swobodniej stosujemy zszywki do zamykania skóry. Jeśli płuca są przerośnięte, występuje znaczna PGD lub niestabilność hemodynamiczna, pozostawiamy klatkę piersiową otwartą zgodnie z metodą opisaną wcześniej (11).

Rurka dotchawicza o podwójnym świetle jest wymieniana na rurkę dotchawiczą o pojedynczym świetle, a bronchoskopia jest wykonywana w celu wykonania toalety płuc bezpośrednio po zabiegu. W tym czasie umieszcza się również zgłębnik nosowo-jelitowy do karmienia z dodatkową korzyścią, jaką jest wykonanie tej czynności pod endoskopową kontrolą dróg oddechowych, aby uniknąć niezamierzonego umieszczenia zgłębnika do karmienia w drogach oddechowych. Zazwyczaj w bezpośredniej fazie pooperacyjnej stosujemy konserwatywne stężenie FiO2 wynoszące 40%, aby uniknąć teoretycznego ryzyka toksyczności tlenu wywołanej wolnymi rodnikami oraz PEEP równe 10. Środki wspomagające, takie jak tlenek azotu i epoprostenol, powinny być szybko odstawione w ciągu pierwszych 12-24 godzin po zabiegu, aby umożliwić szybką ekstubację.

.