PMC

admin

Problem: Promethazine (Phenergan, Wyeth) jest powszechnie stosowanym produktem do wstrzykiwania, który posiada działanie przeciwhistaminowe, uspokajające, przeciw chorobie lokomocyjnej i przeciwwymiotne. Lek ten jest również znanym środkiem pęcherzykowym, który jest wysoce żrący dla intimy naczyń krwionośnych i otaczających tkanek. Prometazyna zawiera fenol, a jej pH wynosi od 4 do 5,5. Chociaż preferowaną pozajelitową drogą podawania jest głębokie wstrzyknięcie domięśniowe (IM) w duży mięsień, etykieta produktu zawiera informację, że lek może być podawany w powolnym wlewie dożylnym, co jest metodą zwykle stosowaną w większości szpitali. Jednak ze względu na częstość występowania poważnych, tragicznych w skutkach, miejscowych obrażeń po infiltracji lub nieumyślnym wstrzyknięciu dożylnym, Institute for Safe Medication Practices (ISMP) zaleca, aby FDA ponownie przeanalizowała etykietę produktu i rozważyła wyeliminowanie dożylnej (IV) drogi podania.

Szkodliwe uszkodzenie tkanek może wystąpić niezależnie od drogi podania pozajelitowego, chociaż podanie dożylne i nieumyślne podanie dotętnicze lub podskórne (SQ) powoduje bardziej znaczące powikłania, w tym pieczenie, rumień, ból, obrzęk, silny skurcz naczyń, zakrzepowe zapalenie żył, zakrzepicę żylną, zapalenie żył, uszkodzenie nerwów, paraliż, ropień, martwicę tkanek i zgorzel. Czasami wymagana była interwencja chirurgiczna, taka jak fasciotomia, przeszczep skóry, a nawet amputacja.

Prawdziwy zakres problemu może być nieznany, ale wydaje się, że pacjenci są krzywdzeni częściej niż jest to powszechnie uznawane. Do ISMP, Amerykańskiej Farmakopei i Pennsylvania Patient Safety Reporting System złożono wiele raportów. Artykuły w literaturze fachowej; informacje o pozwach sądowych w mediach; komunikaty na różnych internetowych listach dyskusyjnych i forach (ISMP, National Patient Safety Foundation, http://allnurses.com, i innych) również były częste.

Na ISMP zwrócono uwagę na następujące scenariusze:

  • 19-letnia kobieta przybyła na oddział ratunkowy (ED) z objawami grypopodobnymi. Otrzymała dożylnie prometazynę.1 Podczas wstrzyknięcia krzyczała z bólu i miała ochotę wyrwać przewód dożylny. Po zakończeniu powiedziała pielęgniarce, że jej ramię nadal ją boli i że czuje, że „coś jest nie tak”. Pielęgniarka uspokoiła pacjentkę i wyszła z pokoju. Ramię i palce pacjentki stały się purpurowe i pokryte plamami. Pacjentka pozostała w szpitalu przez 30 dni, podczas których obserwowała, jak jej wcześniej zdrowe palce czernieją i kurczą się (Rycina (Rycina 1).1). Jej kciuk, palec wskazujący i górna część palca środkowego musiały zostać amputowane.

    Plik zewnętrzny przechowujący zdjęcie, ilustrację itp. Nazwa obiektu to f1-PTJ34_4p175.jpg

    Palce pacjenta, który otrzymał prometazynę skurczyły się i zrobiły się czarne. Kciuk, palec wskazujący i górna część palca środkowego pacjentki musiały zostać amputowane.

  • Pacjentka otrzymała 12,5 mg prometazyny do kroplówki w dłoni. Pacjent skarżył się na ekstremalne pieczenie podczas wstrzyknięcia, ale pielęgniarka kontynuowała podawanie środka. Na ręce pacjenta rozwinął się obszar martwicy i ostatecznie konieczny był przeszczep skóry oraz rehabilitacja fizyczna.

  • Zawodowa gitarzystka, Diana Levine z Vermont, otrzymała 2,4 miliona dolarów za przeszłe i przyszłe koszty leczenia oraz 5 milionów dolarów za ból i cierpienie po tym, jak doznała dwóch amputacji w wyniku przypadkowego dotętniczego podania markowego leku Phenergan.2 Z powodu migreny pacjentka udała się na ostry dyżur, gdzie otrzymała Phenergan, przeznaczony do podania dożylnego. Wystąpiły u niej problemy z krążeniem, a następnie postępująca gangrena, która doprowadziła do stopniowej amputacji ręki. Jej sprawa ostatecznie dotarła do Sądu Najwyższego.

Zalecenie dotyczące bezpiecznej praktyki: Ulotka dołączona do opakowania leku Phenergan stwierdza: „Prawidłowe dożylne podawanie tego produktu jest dobrze tolerowane, ale stosowanie tej drogi nie jest pozbawione pewnych zagrożeń”. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia tych zagrożeń, producent zaleca podawanie leku w stężeniu nie większym niż 25 mg/ml i nie szybciej niż z szybkością 25 mg/minutę. Lek powinien być wstrzykiwany przez rurkę zestawu do infuzji, który jest uruchomiony i wiadomo, że działa zadowalająco, a wstrzyknięcie powinno być natychmiast przerwane, jeśli pacjent zgłasza pieczenie, w celu oceny ewentualnego umieszczenia w tętnicy lub wynaczynienia okołonaczyniowego. Niemniej jednak, ISMP uważa, że świadczeniodawcy, FDA i producenci prometazyny muszą podjąć dalsze działania, aby zapobiec tym długotrwałym zagrożeniom.

Wraz z zaleceniami producenta, należy rozważyć następujące strategie, aby zapobiec lub zminimalizować uszkodzenie tkanek, gdy pacjenci otrzymują prometazynę dożylnie:

  1. Ograniczenie stężenia. Ponieważ 25 mg/ml jest największą mocą prometazyny, jaką można podać dożylnie, należy zaopatrywać się tylko w to stężenie (nie 50 mg/ml).

  2. Ograniczenie dawki. Prometazyna 6,25 do 12,5 mg powinna być traktowana jako dawka początkowa dożylna, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Te mniejsze dawki okazały się dość skuteczne w szpitalach.

  3. Rozcieńczanie leku. Dalsze rozcieńczanie dawki 25 mg/ml jest konieczne w celu zmniejszenia działania pęcherzykowego i umożliwienia powolnego podawania. Na przykład, lek może być rozcieńczony w 10 do 20 mL zwykłego roztworu soli fizjologicznej, jeżeli ma być podawany przez bieżącą linię infuzyjną. Alternatywnie można go przygotować w minitorebkach zawierających zwykły roztwór soli fizjologicznej, jeśli farmaceuta ma czas na wydawanie ich w razie potrzeby poszczególnym pacjentom. Wynaczynienie jest również szybciej rozpoznawane, gdy prometazyna jest rozcieńczona, niż gdy jest podawana w mniejszej objętości.

  4. Używanie dużych, drożnych żył. Prometazynę należy podawać wyłącznie przez żyłę o dużym przekroju, najlepiej przez centralne miejsce dostępu żylnego, a nie przez żyły na dłoni lub nadgarstku. Przed podaniem należy sprawdzić drożność miejsca dostępu. Zgodnie z ulotką dołączoną do opakowania, aspiracja ciemnej krwi nie wyklucza wewnątrztętniczego umieszczenia igły, ponieważ krew może ulec odbarwieniu w kontakcie z prometazyną. Użycie strzykawek ze sztywnym tłokiem lub igieł o małej średnicy może przesłonić typowy przepływ wsteczny przez tętnicę, jeśli lekarze będą polegać tylko na tej metodzie. Lek powinien być wstrzykiwany przez pracującą linię infuzyjną w port, który jest najbardziej oddalony od żyły pacjenta.

  5. Podawanie leku powoli. Prometazyna dożylnie może być podawana przez 10 do 15 minut.

  6. Zmiana formularzy zleceń. Wstępnie wydrukowane formularze zleceń powinny zostać zmienione w celu zapewnienia, że zlecenia na prometazynę odzwierciedlają środki bezpieczeństwa wymienione wcześniej.

  7. Edukacja pacjentów. Przed podaniem leku należy poinformować pacjentów, aby natychmiast poinformowali lekarza o wystąpieniu pieczenia lub bólu podczas lub po wstrzyknięciu.

  8. Utworzenie ostrzeżeń. Ostrzeżenie powinno pojawiać się na generowanych komputerowo kartach podawania leków (MAR), na elektronicznych MAR oraz na ekranach automatycznych szafek dozujących, aby pielęgniarki mogły je zobaczyć za każdym razem, gdy uzyskują dostęp i podają dawkę prometazyny. Takie podejście może być skutecznym przypomnieniem, że lek jest środkiem pęcherzykowym i że powinien być rozcieńczony oraz powinien być podawany powoli przez pracującą rurkę infuzyjną.

  9. Postępowanie z pacjentem. Producent zwraca uwagę, że żadna metoda nie okazała się skuteczna w opanowaniu niezamierzonego wstrzyknięcia wewnątrztętniczego lub wynaczynienia okołonaczyniowego. Jednakże, blokada współczulna i heparynizacja były stosowane podczas leczenia ostrych przypadków wynaczynienia prometazyny.

  10. Próbowanie alternatywnych metod leczenia. Lekarze praktycy mogą rozważyć zastosowanie bezpieczniejszych alternatywnych metod leczenia różnych stanów chorobowych, w których często stosuje się dożylnie prometazynę. Na przykład antagoniści receptora 5-hydroksytryptaminy typu 3 (5-HT3) mogą być stosowani zarówno w profilaktyce, jak i jako ratunkowe leki przeciwwymiotne w przypadku pooperacyjnych nudności lub wymiotów (PONV). W ulotce dołączonej do opakowania ondansetronu (Zofran, GlaxoSmith-Kline) stwierdzono, że pacjenci nie otrzymujący profilaktycznie ondansetronu, u których wystąpi PONV, mogą otrzymać ten środek, aby zapobiec kolejnym epizodom. Odpowiedni pacjenci chirurgiczni powinni otrzymać 5-HT3 na PONV, a pacjenci powinni być dobrze nawodnieni, aby zmniejszyć ryzyko PONV i ograniczyć potrzebę zastosowania ratunkowego środka przeciwwymiotnego.

  12. Usuwanie prometazyny z receptariusza. Niektóre szpitale, w których pomimo zastosowania środków bezpieczeństwa nadal odnotowywano niekorzystne wyniki leczenia, usunęły prometazynę z listy leków lub zakazały jej stosowania dożylnego.

.