PMC

2. ziarniniakowe zapalenie błony bębenkowej

GM jest jednym z powszechnie spotykanych schorzeń w oddziałach ambulatoryjnych. Charakteryzuje się przewlekłym, bezbolesnym otorrhea w obecności ziarnistych obszarów nad TM (El-Seifi i Fouad, 2000; Blevins i Karmody, 2001), jak przedstawiono na rycinie 1. Inne synonimy GM obejmują przewlekłe zapalenie błony bębenkowej, ziarniniakowe zapalenie błony bębenkowej, ziarniniakowe zapalenie błony bębenkowej, granulujące zapalenie błony bębenkowej i ziarniniakowe zapalenie ucha zewnętrznego (Bansal, 2017). Przed rozpoznaniem GM należy wykluczyć chorobę ucha środkowego, a czas trwania objawów powinien być dłuższy niż jeden miesiąc (Blevins i Karmody, 2001). Chociaż dokładna etiologia nie jest znana, uraz powierzchni TM spowodowany wielokrotnym czyszczeniem ucha lub wcześniejszym zabiegiem chirurgicznym wydaje się być prekursorem etiologii GM. Zlokalizowana infekcja głębszych warstw TM po traumatycznej deepitelizacji powierzchni zewnętrznej jest prawdopodobną przyczyną tworzenia się ziarniny w GM. We wszystkich tych badaniach, w których wyhodowano wydzielinę z GM, zarówno metycylinowrażliwy, jak i oporny Staphylococcus aureus oraz Pseudomonas aeruginosa są dwoma powszechnie izolowanymi organizmami (El-Seifi i Fouad, 2000; Levi i wsp., 2013; Kim, 2011). Historia wcześniejszej myringotomii i myringoplastyki została odnotowana u prawie 80% dzieci z GM w jednym z badań (Levi i in., 2013). Jednakże choroba ta jest rzadka u dzieci (Kim, 2011).

GM powszechnie dotyka kobiety (Kim, 2011). Klinicznie, osoby dotknięte chorobą będą miały nawracające epizody bezbolesnego otorrhea, pełności ucha lub blokady ucha z normalnymi okresami przejściowymi (Blevins i Karmody, 2001). Badanie ucha za pomocą otoskopii, otoendoskopii lub mikroskopii ujawnia obecność tkanki ziarninowej nad TM, zwykle w kwadrancie tylno-przednim (El-Seifi i Fouad, 2000). Rzadko może wystąpić perforacja kości skroniowej, która często jest przejściowa (Blevins i Karmody, 2001) i goi się samoistnie (Wolf i in., 2006). Wielu autorów donosi o występowaniu w GM niedosłuchu przewodzeniowego (Blevins i Karmody, 2001; Levi i wsp., 2013; Fechner i wsp., 2002). U prawie 20% pacjentów GM może dotyczyć obu uszu (Wolf i wsp., 2006). Badanie histopatologiczne tych zmian ziarniniakowych wykazało tkankę ziarninową naciekaną przez nieswoistą przewlekłą i ostrą reakcję zapalną (Kim, 2011; Wolf i in., 2006). W przypadku braku odpowiedniego leczenia, długo utrzymujące się GM może prowadzić do zapalnego zwężenia lub atrezji przewodu słuchowego zewnętrznego (Blevins i Karmody, 2001; Lavy i Fagan, 2000).

W literaturze opisano różne klasyfikacje GM. Według El Seifi i Fouad (2000), GM ma trzy postacie: ogniskową, rozproszoną i segmentalną, w zależności od wyglądu w badaniu ucha. Wolf i wsp. (2006) sklasyfikowali GM na cztery stopnie w oparciu o rozległość choroby, w których stopień I to ogniskowa deepitelizacja, stopień II to ogniskowe polipowate granulacje, stopień III to rozproszone polipowate formacje na całej powierzchni TM, a stopień IV to sytuacja, w której granulacje obejmują również ścianę EAC. Kim (2011) w swojej klasyfikacji GM uwzględnia zarówno lokalizację, jak i wygląd. Szeroko klasyfikuje on GM jako brzeżne lub niebrzeżne, w zależności od tego, czy zmiany ziarninowe zajmują brzeżną część TM. Następnie, w zależności od dominującego wyglądu zmiany, zmiany te klasyfikuje się jako polipowate lub wrzodziejące. Typ wrzodziejący brzeżny jest najczęstszą odmianą obserwowaną w opisywanych przez niego seriach. Jednakże klasyfikacja ta nie była szeroko stosowana, prawdopodobnie z powodu wielu podkategorii w niej występujących, w przeciwieństwie do klasyfikacji Wolfa, która jest prosta i jednocześnie praktyczna w opiece klinicznej, jak również w komunikacji badawczej. Ostatnio klasyfikacja etiologiczna została zaproponowana przez Bansala (2017), który dzieli GM na pierwotne i wtórne. Jednak z definicji GM wynika, że wiele schorzeń zaliczanych do wtórnego GM w tej klasyfikacji nie powinno być uznawanych za GM, może z wyjątkiem przyczyn urazowych. W rzeczywistości, brak zapalenia ucha środkowego jest jednym z kryteriów rozpoznania GM (El-Seifi i Fouad, 2000; Blevins i Karmody, 2001). Co więcej, chociaż wykazano, że niektóre z nieinfekcyjnych patologii, takie jak wrodzony cholesteatoma, wysięk w uchu środkowym lub założenie grommetów, są związane z GM (Kim, 2011), etiologiczna rola tych stanów w GM nie jest jeszcze jasna.

Diagnostyka GM jest na ogół kliniczna. W razie wątpliwości można wykonać tomografię komputerową kości skroniowej w celu wykluczenia zapalenia ucha środkowego z ziarniniakami. Niektórzy autorzy omówili przydatność mikroskopowej optycznej koherentnej tomografii w wykrywaniu zmian mikroanatomicznych błony bębenkowej w GM (Guder i in., 2015). Ostatnio wykazano również, że ręczny otoskop zintegrowany z optyczną koherentną tomografią jest klinicznie użytecznym narzędziem do wykrywania zmian w błonie bębenkowej (Park et al., 2018). Jednak wykorzystanie optycznej koherentnej tomografii w rutynowej praktyce klinicznej do diagnozowania GM może nie być efektywne kosztowo. Tradycyjnie leczenie miejscowe za pomocą antybiotykowych kropli do uszu jest leczeniem z wyboru od wielu lat (Blevins i Karmody, 2001). Rozcieńczony roztwór octu (Jung et al., 2002), rozcieńczony nadtlenek wodoru (Van der Meer, 2010), 5 fluorouracil (Atef et al., 2010), roztwór castellani (Kim, 2011) są niektórymi ze środków stosowanych miejscowo w leczeniu GM ze zmiennym powodzeniem. Ocet, choć użyteczny, może powodować podrażnienie kanału, ból i zawroty głowy (Jung et al., 2002). Rozcieńczony nadtlenek wodoru i kauteryzacja azotanem srebra są związane ze zwiększonym ryzykiem jatrogennej perforacji TM (Van der Meer, 2010). Roztwór Castellaniego składa się z 4,5 g fenolu, 10 g rezorcynolu, 0,3 g fuksyny zasadowej, 5 ml acetonu, 9,4 ml 80% etanolu i 85,6 ml wody destylowanej (Kim, 2011). Składniki tego roztworu mają właściwości przeciwgrzybicze (karbol-fuchsyna), przeciwbakteryjne (etanol i rezorcynol) i kwaśne (aceton). Ponadto sprzyjają reepitelializacji (Kim, 2011) i nie mają działania ototoksycznego (Gültekin i in., 2010). Niemniej jednak odsetek nawrotów jest wysoki w przypadku leczenia zachowawczego z użyciem środków miejscowych (El-Seifi i Fouad, 2000). Stosowanie antybiotyków, a nawet kropli steroidowych wiąże się na ogół z nawrotem objawów, a w przypadku nawracających objawów GM rozcieńczony ocet wydaje się dawać korzystne wyniki (Neilson i Hussain, 2008).

Ablacja laserem na ditlenku węgla jest skuteczną i minimalnie inwazyjną metodą stosowaną w gabinecie, która może być przydatna w opornych na leczenie przypadkach GM (Fechner i in., 2002; Jang i in., 2006; Cheng i Shiao, 2008). Wykazano, że jedno- lub dwusekundowa ekspozycja na laser dwutlenkowo-węglowy o wielkości plamki 0,5-1 mm i mocy 5-10 W w trybie ciągłym jest idealna do tego celu, przy niskim wskaźniku nawrotów i małej częstości występowania powikłań (Jang i in., 2006). Czas obserwacji w tych badaniach jest jednak stosunkowo krótki. Należy ponownie podkreślić, że laseroterapia rzadko może prowadzić do perforacji TM (Fechner i in., 2002).

Leczenie chirurgiczne z wycięciem zajętej części TM i rekonstrukcją za pomocą myringoplastyki nakładkowej lub podkładowej okazało się skuteczne w przypadkach, w których zawiodło leczenie zachowawcze (El-Seifi i Fouad, 2000). Odsetek nawrotów GM przy zastosowaniu tej metody wynosi około 1% (El-Seifi i Fouad, 2000). Połączone operacje usunięcia nabłonka tympanalnego i myringoplastyki nakładkowej są szczególnie odpowiednie w przypadku klasyfikacji Wolfa typu III i IV, a całkowite zagojenie się TM i powrót szczeliny powietrzno- kostnej do stanu sprzed operacji zajmuje około trzech miesięcy (Zhang i in., 2010). Kanaloplastyka może rozsądnie skorygować przewodzeniowy ubytek słuchu spowodowany zwężeniem lub atrezją przewodu słuchowego zewnętrznego w długotrwałym przypadku GM (Lavy i Fagan, 2000).

Ostatni przegląd systematyczny podkreślił nieistnienie żadnego randomizowanego badania kontrolowanego w GM (Chung i in., 2018). Porównując wszystkie opcje leczenia, chirurgia wydaje się być najskuteczniejszą opcją leczenia (Chung et al., 2018). Jednak środki miejscowe stanowią istotną linię terapii nawet teraz, będąc stosowane jako uzupełnienie laseroterapii lub chirurgii.

.