PMC

G&H Co to jest zespół ruminacji?

NT Ruminacja to cofanie się niestrawionego pokarmu z żołądka z powrotem do ust. Jest to reakcja odruchowa, a nie świadoma decyzja. Przeżuwanie jest normalne u krów; nie jest to normalna część trawienia u ludzi. Zespół ten występuje jednak u niektórych zdrowych osób.

W przypadku pacjentów dotkniętych chorobą, przeżuwanie występuje zwykle przez 1-2 godziny po większości posiłków. Jest to stan przewlekły, który zwykle występuje po każdym posiłku, każdego dnia.

G&H Jak często występuje ten zespół?

NT Chociaż dokładna częstość występowania i zapadalność na przeżuwanie nie są znane, z powodu braku dobrych danych, uważa się, że zespół ten jest stosunkowo rzadki. Jednak w ostatnich latach zaobserwowałam znacznie więcej przypadków przeżuwania niż w przeszłości. Nie jest jasne, czy częstość występowania rzeczywiście wzrasta, czy też lekarze po prostu częściej zauważają ten stan. Podobne sytuacje miały miejsce w przypadku innych czynnościowych zaburzeń żołądkowo-jelitowych; jeśli lekarze zaczną pytać pacjentów o konkretne objawy i uważnie się im przyglądać, zauważą, że niektóre zaburzenia występują częściej, niż początkowo sądzili, zwłaszcza że nie wszystkie osoby dotknięte tym schorzeniem zgłaszają się do lekarza w celu uzyskania opieki.

G&H Jakie są przyczyny przeżuwania?

NT Przyczyny tego schorzenia nie są znane. Odruch bekania wydaje się być przystosowany. Powszechnie uważa się, że ruminacja jest nieświadomym, wyuczonym zaburzeniem (tj. problemem behawioralnym) polegającym na dobrowolnym rozluźnieniu przepony.

Zespół ten może rozpocząć się w dzieciństwie lub w wieku dorosłym. W przeszłości donoszono o występowaniu ruminacji głównie u dzieci niepełnosprawnych, zazwyczaj z upośledzeniem umysłowym. Jak wspomniano wcześniej, ruminacja była w dużej mierze nierozpoznawana u dorosłych, aż do stosunkowo niedawna, kiedy lekarze zaczęli zbierać dokładniejsze wywiady. Nadal panuje powszechne błędne przekonanie, że ruminacja występuje tylko u krów i dzieci z upośledzeniem umysłowym.

G&H W jaki sposób podczas diagnozowania pacjentów odróżnia się ruminację od innych zaburzeń, takich jak zespoły wymiotne i choroba refluksowa przełyku?

NT Pacjenci z ruminacją są często źle diagnozowani i często błędnie interpretują własne objawy, a ich opisy objawów są zupełnie inne niż to, co się faktycznie dzieje. Klasycznie, pacjent z ruminacją przedstawia się z „nawracającymi wymiotami”. Inni pacjenci przedstawiają się z „regurgitacją” lub etykietą choroby refluksowej przełyku. Jeśli nie zostanie zebrany szczegółowy wywiad, lekarz prawdopodobnie stwierdzi, że pacjent ma gastroparezę lub inny zespół wymiotny (np. zaburzenia odżywiania) i przepisze testy diagnostyczne oraz leczenie wymiotów, które nie pomoże pacjentowi.

Dlatego ważne jest, aby poprosić pacjentów o nieco bardziej szczegółowe wyjaśnienie objawów. Kiedy pacjenci z ruminacjami są proszeni o sprecyzowanie, co rozumieją przez „wymioty”, często stwierdzają, że jedzenie lub płyn, który nie został strawiony, a smakuje dobrze, wraca do ust, a oni albo go wypluwają, albo połykają ponownie. Pacjenci często zakładają, że wymioty odnoszą się do wypływającej treści żołądkowej. Jednak w klasycznej postaci przeżuwania, pacjenci ci nie doświadczają rzeczywistych wymiotów. Wymioty wymagają siłowego wyrzucenia treści żołądkowej; podczas wymiotów pacjenci nie mogą zatrzymywać pokarmu w ustach, jak to ma miejsce w przypadku przeżuwania.

G&H Czy jakieś badania diagnostyczne są pomocne w ustaleniu rozpoznania w trudniejszych przypadkach?

NT Kluczem do rozpoznania przeżuwania jest zebranie szczegółowego wywiadu. W przypadku braku dobrego wywiadu istnieje duże prawdopodobieństwo, że rozpoznanie zostanie przeoczone.

W tej populacji pacjentów nie ma rutynowych badań diagnostycznych o jakiejkolwiek wartości. Ezofagogastroduode-noskopia może być wykonana w celu upewnienia się, że pacjent nie ma zapalenia przełyku (które może być rozpoznane u podgrupy pacjentów); podobnie 24-godzinne badanie pH przełyku może być użyte w celu zidentyfikowania patologicznego refluksu kwaśnego (który może być rozpoznany u około 50% pacjentów, zwykle w pierwszej godzinie po posiłku, z szybkimi zmianami pH odzwierciedlającymi połykanie pokarmu). Jednak te testy diagnozują chorobę refluksową przełyku, a nie przeżuwanie, i ci pacjenci nie odpowiedzą na terapię antyrefluksową.

W przeciwieństwie do tego, manometria żołądkowo-jelitowa ma wartość diagnostyczną w przeżuwania, ale jest inwazyjna. Rumienienie (wysokie fale R) może być widoczne w zapisie manometrii żołądka u około 40% pacjentów. Jednak badanie to nie jest wykonywane rutynowo; jest to badanie specjalistyczne, dostępne w bardzo niewielu ośrodkach.

G&H Jak skuteczne jest leczenie przeżuwania?

NT Ponieważ przeżuwanie ma prawdopodobnie podłoże behawioralne, można się go oduczyć, co jest najskuteczniejszą metodą postępowania. Trening oddychania przeponowego uczy pacjentów rozluźniania przepony podczas i po posiłkach; ponieważ w takim otoczeniu nie może dojść do przeżuwania, ostatecznie zostaje ono wygaszone (oduczone). Technika ta jest stosunkowo łatwa do nauczenia i wykonywania. Zazwyczaj psycholog behawioralny pomaga nauczyć tej techniki pacjentów, którzy następnie muszą ją stosować w odpowiednich momentach, zazwyczaj od początku posiłków. Technika ta okazała się skuteczna u większości pacjentów.

G&H Czy terapie medyczne lub endoskopowe odgrywają jakąś rolę w leczeniu przeżuwania?

NT Leczenie farmakologiczne nie ma wartości u tych pacjentów, o ile mi wiadomo; terapia antyrefluksowa nie przynosi efektów. Wpływ fundoplikacji na ten zespół jest niejasny, ponieważ nie była ona badana.

G&H Czy przeżuwanie powoduje jakieś trwałe uszkodzenie przełyku lub żołądka?

Nie znam żadnych szczególnych uszkodzeń występujących u tych pacjentów, z wyjątkiem zapalenia przełyku w mniejszości przypadków i sporadycznej utraty masy ciała u młodocianych pacjentów. Oczywiście, ruminacja może być uciążliwa i może być powodem do niepokoju, ale leczyłem pacjentów, którzy mieli ten zespół przez wiele lat, a oni ogólnie wydają się być całkowicie zdrowi.

G&H Jakie są kolejne kroki w tej dziedzinie?

NT Należy skupić się na edukacji lekarzy na temat ruminacji i poprawie ich zdolności do rozpoznawania tego stanu. Rozpoznanie ruminacji jest łatwe, jeśli lekarze wiedzą, czego szukać; postawienie diagnozy poprzez zadanie kilku prostych pytań zajmuje tylko kilka minut. Ważne jest, aby nie diagnozować pacjentów w sposób niewłaściwy, ponieważ dostępne jest dobre leczenie ruminacji.

Potrzebne jest również więcej danych. Jak już wcześniej wspomniano, podjęto pewne prace dotyczące powiązanych zagadnień ruchowych (np. badania manometryczne u tych pacjentów), ale ze względu na względną rzadkość tego stanu i trudności w gromadzeniu pacjentów, pozostaje wiele pytań bez odpowiedzi. W przyszłości idealnym rozwiązaniem byłoby zebranie dużej liczby pacjentów z ruminacją, aby dowiedzieć się więcej na temat tego stanu. Jednak tego typu badania nie zostały jeszcze przeprowadzone i nie wydaje się, aby w najbliższej przyszłości było zainteresowanie ich przeprowadzeniem, ponieważ ruminacje nie przyciągnęły uwagi instytucji finansujących ani nawet społeczności gastroenterologicznej. Niemniej jednak, z punktu widzenia praktyki klinicznej, bardzo satysfakcjonujące jest obserwowanie, jak pacjenci odczuwają ulgę w swoich objawach.