PMC

Zjawisko „R-on-T” zostało po raz pierwszy opisane przez Smirka w 1949 roku jako „fale R przerywające fale T”.1,2 W 1966 roku Francois Dessertenne opisał specyficzną elektrokardiograficzną postać polimorficznego częstoskurczu komorowego (PVT) charakteryzującą się zmienną amplitudą zespołów z charakterystycznym skrętem wokół izoelektrycznej linii podstawowej z wydłużonym odstępem QT, którą nazwał „torsades de pointes” (TdP).3 W najbardziej typowej postaci nagłe zwolnienie częstości akcji serca (tj, W najbardziej typowej postaci nagłe zwolnienie rytmu serca (pauzy) nieodmiennie poprzedza każdy wybuch TdP, a nawracającą arytmię określa się jako „TdP zależne od pauz”.4 PVT jest rzeczywiście rzadką arytmią o wielu przyczynach, którą sklasyfikowano w zależności od tego, czy wiąże się z długim odstępem QT, czy z prawidłowym QT.5,6 Współczesne klasyfikacje zespołu długiego QT (LQTS) określają wrodzony LQTS jako „adrenergiczny zależny”, a nabyty LQTS jako „zależny od pauzy”.4 Podczas gdy „TdP” jest formą PVT występującą w warunkach wydłużonego odstępu QT, który może być wrodzony lub nabyty, „PVT z prawidłowym QT” jest związany z niedokrwieniem mięśnia sercowego, zaburzeniami elektrolitowymi (hipokaliemia), mutacjami sercowego kanału sodowego (zespół Brugadów) i receptora ryanodynowego (PVT katecholaminergiczny).6 To rozróżnienie jest kluczowe ze względu na odmienną etiologię i postępowanie w tych arytmiach. 59-letni mężczyzna zgłosił się na oddział ratunkowy około 1 godzinę po wystąpieniu silnego, miażdżącego, wstecznego bólu w klatce piersiowej z promieniowaniem do lewego ramienia. Nie stwierdzono zaburzeń metabolicznych, takich jak hiponatremia, hipokalcemia, hipomagnezemia czy hipermagnezemia. Najbardziej uderzającą cechą EKG pacjenta był nowo wykryty PVT, który był zgodny z TdP zapoczątkowanym przez zjawisko „R-on-T”, ale nie był diagnostyczny (ryc. 1, strzałki). W EKG wykonanym bezpośrednio po skutecznej defibrylacji elektrycznej stwierdzono uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach V1-3 sugerujące nadostry przedni zawał serca (MI) (ryc. 2). Wykonana w trybie nagłym koronarografia wykazała całkowitą okluzję środkowej części lewej tętnicy zstępującej przedniej, którą skutecznie zrewaskularyzowano stentem metalowym.

PVT w przebiegu ostrego zawału mięśnia sercowego zwykle występują w fazie nadostrej, są związane z niedokrwieniem i nie wiążą się z wydłużeniem odstępu QT.7 Wywoływane są przez ekstrasystole komorowe z bardzo krótkim odstępem sprzężenia (zjawisko „R-on-T”) i nie są zależne od pauzy.8 Dlatego „niedokrwienne PVT” różni się od „TdP związanego z zawałem” pod względem patofizjologii i manifestacji w EKG.8 Chociaż niektórzy badacze używali terminu „TdP” do opisania PVT w przebiegu zawału serca,9,10 dostępne ilustracje sugerują, że większość pacjentów miała „niedokrwienne PVT” z krótkim odstępem QT. Ostatnio Halkin i wsp. opisali nowy PVT w „fazie gojenia” zawału u pacjentów bez dowodów na trwające niedokrwienie i po nadmiernym wydłużeniu odstępu QT, dlatego nazwali go „TdP zależnym od pauzy/związanym z zawałem” z powodu LQTS u pacjentów z gojeniem zawału. Mimo że u naszego pacjenta PVT spełniało morfologiczne kryterium TdP, było ono związane z prawidłowym QTc (393 ms), co wykluczało rozpoznanie TdP, dlatego woleliśmy używać terminu „ischemic PVT” zamiast TdP.