PMC

29-letni mężczyzna bez historii medycznej lub rodzinnej zgłaszał nadmierną senność w ciągu dnia (wynik w skali senności Epworth 22/24) przez ponad rok, w tym zasypianie podczas prowadzenia samochodu. Potwierdził częste drzemki w ciągu dnia z paraliżem sennym (SP) po przebudzeniu. Zgłaszał widzenie cieni w swoim pokoju podczas zasypiania, co było zgodne z halucynacjami hipnagogicznymi. Pacjent zgłaszał również krótkie epizody katapleksji charakteryzujące się osłabieniem mięśni, takie jak upuszczanie przedmiotów, nawet jeśli były trzymane w obu rękach, oraz obustronne osłabienie nóg w kolanach, wywołane śmiechem i trwające kilka sekund. Katapleksja i porażenie przysenne były dla niego najbardziej niepokojącymi objawami z powodu nawracających epizodów w ciągu dnia. Ponadto jego żona skarżyła się, że pacjent drży i trzęsie się podczas snu. Badanie fizykalne było prawidłowe. Podczas wizyty w klinice nie udało się wywołać katapleksji.

Diagnostyczna polisomnografia (PSG) poprzedzona testem wielokrotnej latencji snu (MSLT) wykazała 80% efektywność snu i początek snu trwający 13,5 min. Latencja REM była wydłużona i wynosiła 185,5 min, a chory spędzał 20% nocy w stadium R. Wskaźnik bezdechów-hipnopdechów był nieistotny. W badaniu EEG w 4 różnych 10-15-minutowych okresach w lewej półkuli mózgu obserwowano pozorne spajki występujące pojedynczo i w półrytmicznych przebiegach trwających do 30 s (ryc. 1). Jeden epizod był obecny w fazie N2, a pozostałe w fazie REM snu. Przegląd nagrań wideo wykazał przerywane rytmiczne turlanie się i potrząsanie głową na boki, podczas gdy pacjent leżał na wznak z głową przechyloną na lewą stronę. Po przebudzeniu pacjent nie był świadomy, że te ruchy miały miejsce. W badaniu MSLT średnia latencja snu (MSL) wynosiła 15,8 min, bez okresów REM o początku snu (SOREMP).

Mimo wyników badania MSLT, narkolepsja z katapleksją (NC) była silnie podejrzewana na podstawie wywiadu. Pacjentowi zalecono powtórzenie MSLT, ale nie wykonano go na jego prośbę. Pacjent był przygnębiony codziennymi epizodami porażenia przysennego i/lub katapleksji i nie chciał opóźniać leczenia, mimo prób zapewnienia go o tym. Międzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń Snu (International Classification of Sleep Disorders second edition, ICSD-2) nie wymaga, aby MSLT wykazywała MSL < 8 min i 2 SOREMP lub poziom hipokretyny w płynie mózgowo-rdzeniowym (cerebrospinal fluid, CSF) < 110 pg/mL w celu rozpoznania NC, jeśli w wywiadzie występuje definitywna katapleksja.1 Zarówno MSLT, jak i poziom hipokretyny w płynie mózgowo-rdzeniowym są zalecane, ale nie wymagane do rozpoznania NC, ponieważ żaden z tych testów nie zapewnia dodatkowej wartości diagnostycznej w porównaniu z historią kliniczną definitywnej katapleksji.

W dużym retrospektywnym badaniu 2 472 MSLT,2 u 170 osób rozpoznano narkolepsję na podstawie jednego z następujących kryteriów diagnostycznych: (1) skarga lub wywiad zgodny z nadmierną sennością i definitywną katapleksją, lub (2) MSL < 8 min, ≥ 2 SOREMP-y i brak innych medycznych, psychiatrycznych lub innych zaburzeń snu wystarczająco poważnych, aby tłumaczyć senność, objawy towarzyszące i SOREMP-y. Spośród pacjentów z NC badanych za pomocą MSLT, 13% nie miało żadnych SOREMPs, a 29% nie miało MSL < 8 min i ≥ 2 SOREMPs. Ponadto 6/15 (40%) pacjentów z NC, u których wykonano 2 MSLT, nie miało MSL < 5 min lub ≥ 2 SOREMP w żadnym z badań. Autorzy stwierdzili, że przywiązywanie nadmiernej wagi do wyników MSLT „może uniemożliwić rozpoznanie narkolepsji u niektórych pacjentów, którzy rzeczywiście ją mają. „2 Stężenie hipokretyny w płynie mózgowo-rdzeniowym jest również zalecane, ale nie wymagane przez ICSD-2 do rozpoznania NC, ale test ten został zwalidowany na podstawie kryteriów diagnostycznych katapleksji w wywiadzie, czyli tego samego standardu, który zastosowano u naszego pacjenta.3 W oparciu o te dowody u naszego pacjenta nie uzasadniono klinicznie dalszej oceny, a rozpoznanie NC oparto na wywiadzie klinicznym dotyczącym nadmiernej senności i definitywnej katapleksji. Pacjentowi rozpoczęto podawanie oksybatu sodu.

Chociaż rozpoznanie NC nie budziło wątpliwości, ruchy toczenia głowy wzbudziły możliwość postawienia drugiego rozpoznania. Klasyfikacja ruchów nocnych jako prostych lub złożonych oraz ich obecność we śnie NREM lub REM pomaga zawęzić diagnostykę różnicową.4 Aktywność ruchowa we śnie REM nie jest częsta, ale opisywano ją w zaburzeniach zachowania podczas snu REM (REM sleep behavior disorder, RBD) i w padaczce. Ponadto NC powiązano z RBD, okresowymi ruchami kończyn podczas snu i rytmicznymi ruchami związanymi ze snem (sleep-related rhythmic movements, SRMs).5 U tego pacjenta nie podejrzewano RBD ze względu na brak złożonych ruchów. Chociaż przypuszczalną przyczyną nieprawidłowości EEG był artefakt ruchowy, morfologia fali na ograniczonym montażu EEG w PSG wyglądała jak padaczkopodobna. Co więcej, proste ruchy związane z międzynapadowymi wyładowaniami typu spike-wave były opisywane zarówno podczas snu NREM, jak i REM.6

Powtórne PSG z pełnym montażem EEG przy użyciu międzynarodowego systemu 10-20 wykazało normalne tło czuwania z dobrą organizacją i reaktywnością. Stereotypowe kręcenie głową występowało tylko w fazie R, gdy pacjent leżał na prawym boku. SRM były związane z wysoką amplitudą 4-5 Hz aktywności theta w całej prawej półkuli (ryc. 2), bez zwiększonego spowolnienia lub pobudzenia w EEG. Pełny montaż EEG PSG wykazał, że nie było aktywności epileptycznej i że pozornie nieprawidłowe przebiegi reprezentowały artefakt ruchowy.

Polisomnografia pełnego EEG

(A) 30-s epoka pokazująca stadium R podczas rytmicznych ruchów głowy. (B) 10-s epoka ukazująca stadium R podczas rytmicznych ruchów. Zarówno w A, jak i w B, EEG wykazuje aktywność theta 90-130 μV o morfologii sinusoidalnej tylko w elektrodach prawostronnych (maksima Fp2-F8, F4-F8, Cz-C4, C4-T4, Pz-P4, P4-T6, O1-O2, O2-T6). Występuje artefakt miogenny, głównie w T4-M2. EOG: E1-M2, E2-M1. EEG (montaż poprzeczny): F7-Fp1, Fp1-Fp2, Fp2-F8, F7-F3, F3-Fz, Fz-F4, F4-F8, M1-T3, T3-C3, C3-Cz, Cz-C4, C4-T4, T4-M2, T5-P3, P3-Pz, Pz-P4, P4-T6, T5-O1, O1-O2, O2-T6. EMG: Chin3-Chin2, LAT (left anterior tibialis), RAT (right anterior tibialis). EKG, elektrokardiogram; SaO2, wysycenie tlenem; Airflow, termistor; Abd, brzuch.

SRMs obserwowane w tym przypadku były podobne do tych obserwowanych w zaburzeniach rytmicznych ruchów związanych ze snem (SRMD). SRMD rzadko występuje u dorosłych lub we śnie REM i musi powodować upośledzenie snu, a nie być wyjaśnione innym rozpoznaniem.1 Pacjent nie spełniał kryteriów SRMD, ponieważ senność w ciągu dnia, katapleksja i SRM poprawiły się po rozpoczęciu stosowania oksybatu sodu dla NC, co sugeruje, że SRM były związane z NC. W jednym z ostatnich doniesień u trzech pacjentów z NC występowały przerywane SRM głowy, nóg i/lub tułowia zbiegające się z fazą R i SP w PSG.7 Nie zaobserwowano SRM w fazie N2. Autorzy stwierdzili, że dwóch z trzech pacjentów przypomniało sobie, że inicjowało ruchy, aby „otrząsnąć się” z SP. Leczenie z powodu NC doprowadziło do poprawy w zakresie SRM. Podobne zjawisko może tłumaczyć wyniki uzyskane w tym przypadku.

Leczenie NC oksybatem sodu doprowadziło do poprawy SRM u tego pacjenta. W 8-miesięcznej obserwacji pacjent tolerował oksybate sodu w dawce 3 g dwa razy na noc bez objawów ubocznych, nie zgłaszał epizodów katapleksji, rzadko występował paraliż senny, a senność w ciągu dnia zmniejszyła się o 90% (wynik w skali senności Epworth 7/24). Jego żona stwierdziła, że nie obserwuje już żadnych ruchów nocnych.