PMC

Dyskusja

Chociaż cechy genetyczne FL zostały dokładnie zbadane, patogeneza nie jest do końca poznana. W nawet 90% przypadków w chromosomie 18 występują regiony przełomowe i przetasowane aspekty BCL-2.5,6 Powstała w ten sposób translokacja, t(14;18), prowadzi do zwiększonej ekspresji BCL-2, onkogenu, który przyspiesza apoptozę i prowadzi do wydłużenia czasu przeżycia komórek.7 FL rozwija się z komórek pęcherzykowych B, obejmujących zarówno centrocyty (mniejsze), jak i centroblasty (większe).8 Uzyskanie próbki tkanki do analizy histologicznej ma pierwszorzędne znaczenie w rozpoznawaniu i klasyfikowaniu FL. Wycięcie powiększonego węzła chłonnego lub biopsja rdzeniowa masy pomaga w rozpoznaniu FL. Aspiracja cienkoigłowa może przeoczyć rozpoznanie chłoniaka i jeśli jest wykonywana, zawsze powinna być poprzedzona biopsją tkanki.9

Określenie stopnia zaawansowania FL wymaga zwrócenia uwagi na odsetek obecnych centroblastów. Agresywny FL ma więcej centroblastów, a im większa liczba tych komórek, tym wyższy stopień FL, przy czym stopień 3 jest najwyższym możliwym do określenia stopniem.10 Oprócz badania immunohistochemicznego próbki biopsyjnej rutynowo wykonuje się również badania krwi i analizę szpiku kostnego. Istnieje również Międzynarodowy Indeks Prognostyczny Chłoniaka Folikularnego (Follicular Lymphoma International Prognostic Index, FLIPI), który może być pomocny w ocenie rokowania w FL. Wynik FLIPI może być obliczony przez przypisanie jednego punktu do każdego z następujących kryteriów: wiek >60 lat, poziom dehydrogenazy mleczanowej w surowicy powyżej normy, poziom hemoglobiny <12.0 g/dl, oznaczenie stadium 3 lub FL dożylnego oraz liczba zajętych obszarów węzłowych >4.11 Wyższy wynik w skali FLIPI stawia osobę w grupie podwyższonego ryzyka zgonu. Wynik 0 do 1 jest uważany za niskie ryzyko, 2 za pośrednie, a 3 do 5 za wysokie ryzyko. U opisywanego pacjenta wynik FLIPI wynosił 2 (jeden punkt za stadium zaawansowania, a drugi za liczbę zajętych węzłów chłonnych). Staging FL bada liczbę zajętych węzłów chłonnych i opisuje anatomiczny zasięg choroby.

Ogólny przebieg FL jest bardzo zróżnicowany. U niektórych pacjentów dochodzi do szybkiego wzrostu i rozprzestrzeniania się guza, co prowadzi do powiększenia węzłów chłonnych i narządów, powodując dyskomfort i ewentualną niedrożność. Inni decydują się nie poddawać leczeniu i mogą żyć bez objawów przez wiele lat. Obserwowano również spontaniczną regresję FL.12 Punktacja FLIPI i stopień zaawansowania guza są użytecznymi wskaźnikami rokowania w FL i mogą pomóc w określeniu przebiegu choroby.

Leczenie FL zależy od stadium choroby. Radioterapia na obszar objęty chorobą jest leczeniem z wyboru we wczesnych stadiach.13 FL w stadium 1 obejmuje jeden obszar węzłów chłonnych i potencjalnie lokalizację pozawęzłową (stadium 1E). W stadium 2 zajęte są dwa lub więcej obszarów chłonnych po tej samej stronie przepony, a także mogą być zajęte miejsca położone poza układem chłonnym (stadium 2E).14 Radioterapia jest leczeniem z wyboru w przypadku FL w stadiach 2 i 3, a 10-letnie przeżycie wynosi od 60% do 80%.15

Chemoterapia jest wskazana w bardziej zaawansowanych stadiach FL. Stopień 3 obejmuje obszary limfatyczne po obu stronach przepony. W stadium 3 może dojść do zajęcia śledziony (stadium 3S), przyległych miejsc pozalimfatycznych (stadium 3E) lub obu tych miejsc (stadium 3ES). W stadium 4 choroba obejmuje jedno lub więcej miejsc pozalimfatycznych w sposób rozproszony.14 Schematy leczenia bardziej zaawansowanych stadiów FL często obejmują stosowanie przeciwciała monoklonalnego – rytuksymabu. Wykazano, że stosowanie tego leku w połączeniu z chemioterapią skojarzoną zapewnia lepszą kontrolę choroby i wydłuża czas przeżycia.16

W leczeniu FL stosuje się kilka chemioterapeutyków w skojarzeniu. Można stosować kombinację R-CVP (rytuksymab, cyklofosfamid, winkrystyna i prednizon), podobnie jak ten sam zestaw leków z dodatkiem doksorubicyny (R-CHOP). Nie ma jednego standardu postępowania przy wyborze kombinacji leków, a leczeni chorzy stanowią heterogenną grupę, w której wyniki ulegają wahaniom i są trudne do określenia.17

Pacjenci powinni być monitorowani w regularnych odstępach czasu w celu wykrycia nawrotu choroby. Korzystna odpowiedź na leczenie jest początkowo powszechna we wszystkich przypadkach FL, ale nie ma lekarstwa na tę chorobę. Nawroty są częste, podobnie jak prawdopodobna progresja FL.18 Ważne jest, aby pacjenci z FL otrzymywali informacje na temat swojej choroby. Zrozumienie chłoniaka jako jednostki chorobowej może być dla pacjentów zniechęcające. Testy, diagnostyka, stopniowanie, klasyfikacja, rokowanie i postęp choroby mogą być przytłaczające i skomplikowane. Dlatego konieczne jest, aby zarówno onkolog, jak i osoby z podstawowej opieki zdrowotnej monitorowały nawroty choroby i pomagały pacjentowi w jej zrozumieniu.

Zrozumienie chłoniaka jako jednostki chorobowej może być trudne dla pacjentów. Badania, diagnostyka, klasyfikacja, stopniowanie, rokowanie i postęp choroby mogą być przytłaczające i skomplikowane.