PMC

DISCUSSION

Do tej pory nie ma opublikowanych danych z Bangladeszu dotyczących wzorca nieprawidłowości komórek nabłonkowych w rozmazie Pap. W tym badaniu zastosowaliśmy zmieniony system Bethesda, który oczywiście, do pewnego stopnia, daje pojęcie o ogólnym obrazie nieprawidłowości komórek nabłonkowych w cytologii rozmazu Pap w kraju rozwijającym się. Różne badania dotyczące częstości występowania nieprawidłowości komórek nabłonka szyjki macicy w rozmazie Pap wykazały 4,3% w trzeciorzędowym szpitalu w Kuwejcie, 5% w dużym szpitalu referencyjnym w Arabii Saudyjskiej, 0,95% u żydowskich kobiet izraelskich, 1,66% w zachodnim regionie Arabii Saudyjskiej i 7,9% w południowo-zachodniej Arabii Saudyjskiej. Jednakże, w przeciwieństwie do poprzednich badań, nasze badanie wykazało podwyższoną częstość występowania (8,18%). Można to wytłumaczyć faktem, że pacjentki te nie zgłosiły się do trzeciorzędowego instytutu zdrowia w celu wykonania badań przesiewowych w kierunku raka, ale raczej ze specyficznymi dolegliwościami ginekologicznymi, takimi jak: coś schodzącego do pochwy, masa schodząca do pochwy, ból w podbrzuszu, nieprawidłowe krwawienie z pochwy lub upławy. Na uwagę zasługuje fakt, że zgłosiły się one do szpitala, gdy zmiany dyskaryotyczne w nabłonku szyjki macicy już wystąpiły. Wszystkie te pacjentki były zamężne i większość z nich była wieloródkami, średnia parzystość wynosiła 4,34.

Edelman i wsp. badali wymazy Pap od 29295 kobiet przez okres jednego roku, a nieprawidłowości w rozmazie Pap były następujące: 9,9% ASC-US, 2,5% LSIL, 0,6% HSIL i 0,2% rak inwazyjny. Wykazano również, że nastolatki w wieku 13-22 lat miały znacząco wyższy wskaźnik LSIL. Inne badanie przeprowadzone w Brazylii, w którym przebadano 1822 441 rozmazów Pap w okresie pięciu lat, wykazało, że zmiany o niskim stopniu zaawansowania były powszechne u kobiet w grupie wiekowej 15 – 30 lat, podczas gdy zmiany o wysokim stopniu zaawansowania były często spotykane u kobiet w grupie wiekowej 25 – 45 lat. Pacjentki powyżej 40 roku życia miały największą częstość występowania raka inwazyjnego. W porównaniu z poprzednimi badaniami w naszym badaniu stwierdzono następujący scenariusz: 0,18% ASC-US, 0,12% Atypowych komórek gruczołowych (AGC), 6,36% LSIL, 1,18% HSIL i 0,35% złośliwości. Najczęstszym znaleziskiem w naszym badaniu był LSIL. Częstość występowania zmian o niskim stopniu zaawansowania dotyczyła osób w wieku rozrodczym, ze szczytem w przedziale wiekowym 35-39 lat. Kolejny szczyt zaobserwowano w grupie wiekowej ≥ 45 lat. Jedną z istotnych rozbieżności między naszym badaniem a wcześniej publikowanymi danymi z innych krajów jest niższy odsetek ASC-US i wyższy odsetek LSIL. Zakładamy, że ponieważ kobiety objęte naszym badaniem nigdy nie były poddawane rutynowym badaniom przesiewowym i/lub powtórnym, prezentowały zaawansowaną/ostateczną formę interpretacji cytologicznej w rozmazie z szyjki macicy, a zatem odsetek LSIL był wyższy. Zgodnie z poprawionym systemem Bethesda, jako ASC-US oznaczyliśmy te rozmazy, które wykazywały zmiany graniczne, które nie pozwalały na ostateczną interpretację SIL, czyli rozmazy, które jedynie sugerowały LSIL lub SIL o nieokreślonym stopniu, zostały zdiagnozowane jako ASC-US. Ogólny scenariusz przesiewowych badań wymazów z Pap wraz z rezygnacją z niektórych przypadków na rzecz prywatnych klinik może być możliwym wyjaśnieniem znacznych różnic w odsetku ASC-US i LSIL w stosunku do innych badań na świecie. Ponownie, spekulowano, że wiele przypadków ASC-US pozostało bez nadzoru, a gdyby istniał regularny, dobrze zorganizowany system przesiewowych badań wymazów z Pap, nie jest nieprawdopodobne, że odsetek ASC-US byłby wyższy. Ponadto, kryteria dla ASC-US mogą różnić się subtelnie między laboratoriami z powodu różnic technicznych w przygotowaniu szkiełek, jak opisano w zrewidowanym Systemie Bethesda. Zmiany wysokiego stopnia występowały częściej u kobiet w wieku ≥ 45 lat i 35 – 39 lat. Krótko mówiąc, stwierdzono dwumodalny rozkład wieku w przypadku nieprawidłowości komórek nabłonkowych, przy czym większość z nich była rozpoznawana w grupie wiekowej ≥ 45 lat. W niniejszym badaniu również stwierdzono szeroki przedział wiekowy (21-70 lat). Średni wiek dla nieprawidłowych rozmazów Pap wynosił 41,97 lat.

Wcześniejsze badania wskazują, że najczęstszym wiekiem rozwoju raka szyjki macicy jest okres pomiędzy 40 a 50 rokiem życia, a zmiany prekursorowe występują 5 – 10 lat przed rozwojem raka inwazyjnego. Interesujący jest fakt, że 46,04% pacjentek włączonych do naszego badania znajduje się w grupie wiekowej ≥ 45 lat i jest w wieku około- i pomenopauzalnym. Zarówno zmiany o niskim, jak i wysokim stopniu zaawansowania częściej występowały u tych pacjentek niż w jakiejkolwiek innej grupie wiekowej. Wyniki te można wytłumaczyć faktem, że starsze grupy wiekowe są jednymi z najrzadziej korzystających z przesiewowych badań cytologicznych. W perspektywie kraju rozwijającego się, jakim jest Bangladesz, przyczynami mogą być analfabetyzm, brak świadomości na temat badań przesiewowych w kierunku raka oraz wydatki na badanie. Ponadto, niedostępność przesiewowych badań cytologicznych na obszarach wiejskich i podmiejskich dodatkowo potęguje ten problem. Średnia długość życia ludzi wydłużyła się i dlatego, jeśli zmiany nisko zróżnicowane utrzymują się i postępują, istnieje duże prawdopodobieństwo, że kobiety te są narażone na rozwój zmian o wyższym stopniu zaawansowania w przyszłości. Ponownie udokumentowano, że tempo progresji większości zmian, które mogą przekształcić się w raka inwazyjnego, jest ogólnie uważane za powolne, a zatem można by oczekiwać, że negatywny wywiad przed 50 rokiem życia znacznie zmniejszyłby ryzyko pozytywnego wyniku cytologii lub histologii u kobiet w wieku 50-64 lat, co jest uważane za górny przedział wiekowy w krajach rozwiniętych. Wyniki naszych badań zwracają uwagę na potrzebę prowadzenia przesiewowych badań cytologicznych w tej starszej grupie wiekowej pacjentek oraz na potrzebę budowania świadomości na temat raka szyjki macicy w celu motywowania ich do udziału w badaniach przesiewowych.

W sumie 45 pacjentek z nieprawidłowymi wynikami Pap miało zdrowo wyglądającą szyjkę macicy. Osiemnaście z tych pacjentek było w grupie wiekowej 45 lat lub więcej. Interesujące jest to, że podczas gdy 39 z tych pacjentek wykazało LSIL, cztery wykazały HSIL, a dwie wykazały nowotwory złośliwe w rozmazie Pap. Oznacza to, że badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy, oparte jedynie na wrażeniu klinicznym i badaniu wzrokowym, są dość nieprzewidywalne w stosunku do badań cytologicznych. Wskazuje to również na wartość powszechnych badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy, niezależnie od tego, czy szyjka wygląda zdrowo czy niezdrowo. W dużym randomizowanym badaniu kontrolowanym przeprowadzonym w Indiach, wizualna inspekcja z użyciem kwasu octowego (VIA) znacząco zapobiegła zachorowalności i śmiertelności z powodu raka szyjki macicy u kobiet w wieku 30-39 lat. Nie zaobserwowano jednak tego samego w przypadku kobiet w starszym wieku. VIA może być jedyną metodą przesiewową stosowaną w wielu środowiskach o niskich zasobach, takich jak nasze. Niemniej jednak, słaba skuteczność tego testu spowodowana brakiem uwidocznienia połączenia skośno-krzyżowego w starszej grupie wiekowej wskazuje, że powinien on być stosowany w badaniach przesiewowych u kobiet przed osiągnięciem przez nie wieku, w którym cofanie się strefy transformacji w głąb szyjki macicy czyni ją niewidoczną dla metody wizualnej.

Należy zauważyć, że wszystkie pacjentki włączone do naszego badania nigdy nie były poddawane badaniom przesiewowym w kierunku raka szyjki macicy. Wskazuje to na konieczność priorytetowego traktowania coraz szerszego uczestnictwa w programie badań przesiewowych w celu zmniejszenia częstości występowania zmian przednowotworowych i złośliwych szyjki macicy. Rutynowe badania przesiewowe w Bangladeszu nie są dobrze rozwinięte i nie ma jasno określonej krajowej polityki zdrowotnej dotyczącej programu badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy metodą cytologii Pap smear. Świadomość społeczeństwa, pracowników służby zdrowia i decydentów na temat profilaktyki raka szyjki macicy metodą cytologii papilarnej jest niewielka. Katastrofy środowiskowe, takie jak powodzie, huragany, wraz z innymi przyczynami śmierci, takimi jak choroby biegunkowe, infekcje dróg oddechowych i wysokiej śmiertelności matek dotyczą krajowych decydentów więcej niż zgonów spowodowanych przez raka szyjki macicy. Dlatego też niepowodzenie badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy opartych na teście Pap w zapobieganiu zgonom, którym można by zapobiec, można przypisać brakowi odpowiedniej krajowej polityki zdrowotnej, ograniczonemu dostępowi do ośrodków opieki zdrowotnej przez znaczną część populacji, niepowodzeniu kwalifikujących się kobiet w zgłaszaniu się na badania przesiewowe wraz z badaniami kontrolnymi, a także brakowi zgodności z zaleceniami pacjentek.

Większość pacjentek objętych naszym badaniem wyszła za mąż, gdy były w wieku nastoletnim. Pacjentki te miały zwiększone ryzyko zakażenia HPV, ponieważ niedojrzała szyjka macicy młodocianych ma biologiczną predyspozycję do przetrwałego zakażenia HPV, co zwiększa ryzyko rozwoju raka. Dlatego planowanie rodziny, edukacja seksualna i szczepienia przeciwko HPV powinny być skierowane do tej wczesnej grupy wiekowej. Jednakże informacje zawarte w tym badaniu będą dodatkowo zachęcać do dalszego stosowania rozmazu Pap jako metody przesiewowej w kierunku raka szyjki macicy u kobiet w okresie okołomenopauzalnym i pomenopauzalnym.

Z przeprowadzonego badania wynika, że w przeciwieństwie do krajów rozwiniętych, badania cytologiczne oparte na rozmazie Pap nie są wystarczająco dobrze zorganizowane w Bangladeszu. Ci, którzy są wykrywani przez proces przesiewowy, to osoby z objawami. Test Pap jest wykonywany jako część badań związanych z prowadzeniem tych pacjentek. Dlatego należy rozszerzyć ofertę przesiewowych badań cytologicznych aż do poziomu podstawowej opieki zdrowotnej. W miarę możliwości należy również uwzględnić badania w kierunku HPV. Wszystkie kobiety, u których w naszym badaniu stwierdzono LSIL / HSIL, otrzymały poradę i zalecenie wykonania biopsji kolposkopowej i badania histopatologicznego. Niestety, jak dotąd, tylko bardzo niewielki odsetek (34,5%) poddał się biopsji i histopatologii. Nasze badanie jest badaniem szpitalnym i potrzebne jest zaawansowane badanie w ramach dobrze zorganizowanego systemu badań przesiewowych, z dużą liczbą przypadków, aby ujawnić dokładną statystykę przednowotworowych i złośliwych zmian szyjki macicy w Bangladeszu.