Podawanie leków 1: zrozumienie dróg podawania

Wprowadzenie

Administrowanie lekami jest podstawowym obowiązkiem zarejestrowanych pielęgniarek w placówkach opieki zdrowotnej; coraz częściej zadanie to wykonują również współpracownicy pielęgniarek. W celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta, konieczne jest wdrożenie prawidłowej procedury, tak aby właściwy lek został podany w przepisanej ilości i najwłaściwszą drogą. Przed podaniem jakiegokolwiek leku osoba wykonująca procedurę musi znać zalety i ograniczenia zalecanej drogi podania, a także znać wskazania, przeciwwskazania i działania niepożądane leku, który zamierza podać.

Stosowanie i bezpieczeństwo leków

Lek definiuje się jako każdą substancję chemiczną, która może wpływać na żywe procesy (Burchum i Rosenthal, 2016); w tym artykule skupiono się na tych, które podaje się w celu uzyskania efektu terapeutycznego. Aby nadawał się do podania pacjentowi, lek musi zostać sformułowany w preparat, który umożliwia jego przyjęcie lub podanie – taki jak tabletka lub zastrzyk. Po opracowaniu lek staje się lekiem, jednak te dwa terminy są często używane zamiennie. Idealnie, każdy lek powinien być skuteczny, bezpieczny i selektywny w swoim sposobie działania.

Skuteczność odnosi się do tego, jak organizm reaguje na lek; jeśli lek nie prowadzi do zamierzonego rezultatu, nie ma korzyści z jego przepisywania (Burcham i Rosenthal, 2016). W Wielkiej Brytanii National Institute for Health and Care Excellence przeprowadza oceny technologii dotyczące stosowania nowych i istniejących leków i metod leczenia w NHS; wykorzystują one dowody kliniczne dotyczące skuteczności oraz dowody ekonomiczne dotyczące tego, czy dany lek/leczenie reprezentuje stosunek jakości do ceny.

Wszystkie leki są oceniane pod kątem ich bezpieczeństwa, ale żaden lek nie jest całkowicie wolny od ryzyka. Pielęgniarki powinny:

• Być świadome wszelkich potencjalnych problemów, których pacjenci mogą doświadczyć podczas przyjmowania leków;
• Wiedzieć, jak i kiedy je zgłaszać.

W Wielkiej Brytanii program Żółtych Kart gromadzi i monitoruje informacje na temat podejrzeń dotyczących bezpieczeństwa lub incydentów związanych z lekami i wyrobami medycznymi. Program jest prowadzony przez Medicines and Healthcare products Regulatory Authority i opiera się na dobrowolnym zgłaszaniu przez pracowników służby zdrowia i pacjentów podejrzewanych działań niepożądanych leków; jego celem jest zapewnienie wczesnego ostrzeżenia, że bezpieczeństwo produktu może wymagać dalszego badania.

Idealnie, lek powinien być selektywny w swoim działaniu na organizm. Jednak większość leków ma skutki uboczne i ważne jest, aby informować pacjentów o tych zagrożeniach – na przykład leki przeciwhistaminowe mogą powodować senność. Czasami pacjent i lekarz prowadzący muszą podjąć decyzję, czy złagodzenie objawów jest równoważone potencjalnymi skutkami ubocznymi; w niektórych sytuacjach skutki uboczne mogą przewyższać korzyści płynące z zastosowania leku.

Podawanie

Sposób, w jaki leki są podawane, będzie w pewnym stopniu wpływał na ich korzyści kliniczne oraz na to, czy pacjenci doświadczą jakichkolwiek działań niepożądanych. Na przykład, jeśli dożylny (IV) furosemid zostanie podany zbyt szybko, może spowodować głuchotę, a doustna penicylina V nie będzie dobrze wchłaniana, jeśli zostanie podana z jedzeniem (www.bnf.org). Dwa główne czynniki decydują o tym, czy lek dotrze do zamierzonego miejsca działania w organizmie:

• Jego biodostępność;
• Jak jest podawany (droga podania).

Dostępność biologiczna

Dostępność biologiczna to część leku, która dociera do krążenia ogólnoustrojowego, a zatem jest dostępna do dystrybucji do zamierzonego miejsca działania (Burchum i Rosenthal, 2016). Droga podania i postać leku – tabletka, kapsułka, płyn – mogą wpływać na jego biodostępność.

Mówi się, że leki podane we wstrzyknięciu dożylnym mają 100% biodostępność. Niektóre leki, które szczególnie dobrze wchłaniają się przez błonę śluzową przewodu pokarmowego, na przykład antybiotyk ciprofloksacyna, mogą mieć biodostępność zbliżoną do tej, jaką ma dawka dożylna (bnf.org). Jednak większość leków nie ma takiego poziomu dostępności drogą doustną, więc dawka podana doustnie jest zwykle wyższa niż dawka podana pozajelitowo. Na przykład, beta-bloker propranolol, podawany doustnie, jest podawany w dawkach 40 mg i większych; równoważna dawka dożylna wynosi 1 mg.

Drogi podawania

Istnieją różne drogi podawania (Ramka 1), z których każda ma zalety i wady. Drogi te należy rozumieć pod kątem ich wpływu na skuteczność terapii lekowej i doświadczenia pacjenta.

Droga doustna

Droga doustna jest najczęściej stosowaną drogą podawania leków i jest najwygodniejsza i najbardziej opłacalna (Dougherty i Lister, 2015).

Chociaż stałe formy dawkowania, takie jak tabletki i kapsułki, charakteryzują się wysokim stopniem stabilności leku i zapewniają dokładne dawkowanie, droga doustna jest problematyczna ze względu na nieprzewidywalny charakter wchłaniania z przewodu pokarmowego. Na przykład pokarm w przewodzie pokarmowym może zmieniać pH jelit, motorykę żołądka i czas opróżniania, a także szybkość i zakres wchłaniania leku.

Tolerancja pacjentów na stałe formy dawkowania również jest różna, szczególnie u bardzo młodych i starszych pacjentów, dla których preferowane mogą być płyny lub roztwory. Jednak wiele leków nie jest stabilnych w roztworze; w takich przypadkach należy rozważyć alternatywne rozwiązanie. Kluczowe punkty przedstawiono w ramce 2.

Preparaty o zmodyfikowanym uwalnianiu

Preparaty o zmodyfikowanym uwalnianiu mogą opóźniać, przedłużać lub ukierunkowywać podawanie leku. Celem jest utrzymanie stężenia leku w osoczu przez dłuższy czas powyżej minimalnego skutecznego stężenia. Ich główną zaletą dla pacjentów jest to, że dawki zazwyczaj należy przyjmować tylko raz lub dwa razy na dobę.

Miażdżenie tabletek

Proces kruszenia tabletek jest zazwyczaj poza licencją na produkt i pielęgniarki powinny zasięgnąć porady farmaceuty lub lekarza przepisującego lek, jeśli nie mają pewności co do tabletki i tego, czy nadaje się ona do kruszenia lub czy proces ten wpłynie na jej skuteczność (Dougherty i Lister, 2015).

Tabletek o zmodyfikowanym uwalnianiu nie wolno kruszyć ani łamać. Uszkodzenie mechanizmu kontrolującego uwalnianie może spowodować, że pełna dawka leku zostanie uwolniona jednorazowo, a nie w ciągu kilku godzin. Cała dawka leku może wówczas zostać wchłonięta zbyt szybko, co prowadzi do toksyczności, lub nie zostać wchłonięta w ogóle, co prowadzi do nieoptymalnego leczenia.

Drogi inne niż doustna

Mimo że droga doustna jest najczęściej stosowana do podawania leków, nie zawsze jest ona odpowiednia. W takich sytuacjach dostępne są różne alternatywne sposoby skutecznego leczenia pacjenta.

Podawanie podjęzykowe

Błona śluzowa podjęzykowa oferuje bogate zaopatrzenie w naczynia krwionośne, przez które leki mogą być wchłaniane. Nie jest to powszechna droga podawania, ale zapewnia szybkie wchłanianie do krążenia ogólnoustrojowego. Najczęstszym lekiem podawanym podjęzykowo jest trójoctan glicerolu w leczeniu ostrej dławicy piersiowej.

Przemysł farmaceutyczny opracował wersje leków w postaci „płytek”, które szybko rozpuszczają się pod językiem. Są one przeznaczone dla określonych grup pacjentów, którzy mają trudności z przyjmowaniem tabletek, np. rizatriptan dla osób cierpiących na migreny, którym czasami towarzyszą nudności, ponieważ może to uniemożliwić im przyjmowanie leczenia doustnego. Płytki są również stosowane w leczeniu schorzeń, w których przestrzeganie zaleceń jest problemem; na przykład olanzapina może być podawana drogą podjęzykową w leczeniu schizofrenii (Montgomery i in., 2012).

Podawanie doodbytnicze

Droga doodbytnicza ma znaczne wady pod względem akceptowalności przez pacjentów ze względu na kwestie kulturowe oraz możliwość wystąpienia dyskomfortu, przecieku i nieprzewidywalnego wchłaniania; oferuje jednak szereg korzyści (Hua, 2019). Dostarczanie leków może być zlokalizowane do jelita grubego – na przykład stosowanie steroidów doodbytniczych w postaci lewatyw lub czopków w leczeniu nieswoistych zapaleń jelit. Leki przeciwwymiotne mogą być podawane doodbytniczo w celu leczenia nudności i wymiotów, a paracetamol może być podawany w leczeniu pacjentów z gorączką, którzy nie są w stanie przełykać.

Podawanie miejscowe

Podawanie miejscowe leków ma oczywiste zalety w leczeniu chorób zlokalizowanych. Lek jest dostępny niemal bezpośrednio w zamierzonym miejscu działania, a ponieważ do krążenia ogólnoustrojowego nie dociera w dużym stężeniu, ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych jest zmniejszone. Przykłady leków stosowanych miejscowo obejmują:

• Krople do oczu zawierające beta-blokery w leczeniu jaskry;
• Sterydy miejscowe w leczeniu zapalenia skóry;
• Wstrzykiwane leki rozszerzające oskrzela w leczeniu astmy;
• Pessary zawierające klotrimazol w leczeniu kandydozy pochwy.

Podawanie miejscowe stało się również popularnym sposobem wprowadzania leków do krążenia ogólnoustrojowego przez skórę. Rozwój plastrów transdermalnych zawierających leki rozpoczął się od wprowadzenia produktu na bazie hioscyny do leczenia nudności na początku lat 80. XX wieku (Pastore i in., 2015). Od tego czasu rynek takich produktów rozrósł się, obejmując szeroki zakres obszarów terapeutycznych, w tym zaprzestanie palenia (nikotynowa substytucja), przewlekły ból (fentanyl), chorobę Parkinsona (rotigotyna).

Droga transdermalna nie jest pozbawiona problemów – na przykład niektóre preparaty mogą powodować miejscowe reakcje skórne (Pastore i wsp., 2015), a ograniczeniem może być kleistość niektórych plastrów. Jednak wielu pacjentów uważa, że jest to pożądana alternatywa dla przyjmowania tabletek.

Podawanie przez zgłębniki dojelitowe

Leki powinny być podawane przez zgłębniki dojelitowe o drobnym otworze tylko po rozważeniu innych dróg. Większość leków nie jest dopuszczona do podawania dojelitowego, a droga ta jest skomplikowana z medyczno-prawnego punktu widzenia.

Medycyny, które muszą być specjalnie przygotowane w postaci płynów, aby umożliwić ich podanie przez zgłębnik dojelitowy, wiążą się ze znacznymi dodatkowymi kosztami i należy rozważyć alternatywne rozwiązania, zanim zostaną zamówione. Dlatego też farmaceuta powinien być zaangażowany w każdą decyzję o podawaniu leków tą drogą.

BAPEN (British Association for Parenteral and Enteral Nutrition) opracował informacje na temat podawania leków przez zgłębnik dojelitowy, jak również przydatne ulotki informacyjne dla pacjentów.

Droga pozajelitowa

Droga pozajelitowa odnosi się do wszelkich nie-oralnych sposobów podawania leków, ale ogólnie jest interpretowana jako odnosząca się do wstrzykiwania bezpośrednio do ciała, z pominięciem skóry i błon śluzowych. The common parenteral routes are intramuscular (IM), subcutaneous (SC) and IV. Box 3 outlines the advantages and disadvantages of parenteral routes.

Parenteral administration requires an appropriate injection technique. Jeśli zostanie wykonane nieprawidłowo – na przykład z użyciem igły lub kaniuli o niewłaściwym rozmiarze – może spowodować uszkodzenie nerwów, mięśni i naczyń krwionośnych oraz niekorzystnie wpłynąć na wchłanianie leku. Na przykład nieumyślne podanie insuliny podskórnej do mięśnia może spowodować szybkie wchłanianie i epizody hipoglikemii (Dougherty i Lister, 2015).

Wstrzyknięcie domięśniowe i podskórne

Ogólnie, wstrzyknięcie IM i SC leków ustanawia depozyt lub „depot”, który będzie stopniowo uwalniany do krążenia ogólnoustrojowego. Formuła leku będzie miała wpływ na okres, w którym jest on uwalniany. Na przykład postać leków przeciwpsychotycznych, takich jak flupentyksol w oleju, pozwala na ich podawanie raz w miesiącu lub co trzy miesiące.

Droga dożylna

Droga dożylna niesie ze sobą największe ryzyko spośród wszystkich dróg podawania leków. Podanie leku bezpośrednio do krążenia systemowego, poprzez bezpośrednie wstrzyknięcie lub infuzję, powoduje natychmiastową dystrybucję leku do miejsc jego działania. Ta droga podania może być skomplikowana i stanowi obecnie integralną część roli pielęgniarki. Osoby podające leki dożylnie muszą przejść odpowiednie szkolenie i być uznane za kompetentne do podjęcia tej procedury (Dougherty i Lister, 2015).

Podsumowanie

Ważne jest, aby każda pielęgniarka podająca leki lub delegująca tę procedurę innemu członkowi swojego zespołu rozumiała różne drogi podawania leków i ich ograniczenia. Pozwoli im to ocenić skuteczność podawanego leku i zidentyfikować wszelkie potencjalne problemy, jakich pacjent może doświadczać w trakcie leczenia. Część 2 tej serii przedstawia procedurę bezpiecznego podawania leków.