Pomiar stężenia witaminy B12 i kwasu metylomalonowego w surowicy: Role of Stepwise Cascade Testing in Diagnosing Vitamin B12 Deficiency

Wprowadzenie

Różnorodne prezentacje niedoboru witaminy B12 (B12) obejmują objawy hematologiczne (niedokrwistość megaloblastyczna) i neurologiczne (mielopatia, neuropatia obwodowa). Opóźnione rozpoznanie i leczenie może mieć poważne konsekwencje. Ocena stanu B12 może być trudna ze względu na różne testy laboratoryjne i wartości progowe, co skutkuje szerokim zakresem zgłaszanych częstości występowania niedoboru B12 od 3-26%. Choroby współistniejące mogą również w sposób nieuzasadniony podnosić lub obniżać poziom B12. Na poziom kwasu metylomalonowego (MMA), często stosowanego jako test towarzyszący do oceny niedoboru B12, mogą również wpływać różne progi laboratoryjne i inne medyczne choroby współistniejące, takie jak dysfunkcja nerek.

Nasze instytucjonalne podejście do oceny B12, określane jako kaskada niedokrwistości złośliwej (pernicious anemia, PA), składa się z odruchowych testów w celu 1) udokumentowania niskich zapasów B12 (poziomy B12 z lub bez MMA), oraz 2) rozpoznania niedokrwistości złośliwej (przeciwciało wiążące czynnik wewnętrzny z lub bez oznaczenia gastryny). W tym badaniu naszymi celami były: (1) ocena przydatności naszego algorytmu badania B12 i powiązanych progów laboratoryjnych do identyfikacji niedoboru B12, oraz (2) ocena klinicznej kontynuacji wyników badań w ramach projektu jakości.

Metody

W tym retrospektywnym badaniu zidentyfikowano dorosłych (wiek ≥18 lat) pacjentów hospitalizowanych, u których wykonano badanie B12 od 2007 do 2013 roku. Dokonano przeglądu dokumentacji medycznej tych pacjentów, u których poziom B12 wynosił 150-400 ng/L. Abstrahowano od danych demograficznych pacjentów, wskazań do badania B12, poziomów B12, wyników MMA, IFBA, gastryny, kreatyniny w surowicy, pełnej morfologii krwi oraz klinicznej obserwacji ambulatoryjnej. Algorytm kaskadowy PA jest następujący: 1) dla B12 <150 ng/L wykonuje się IFBA; 2) jeśli IFBA jest ujemna lub nieoznaczalna, to wykonuje się gastrynę; 3) dla B12 150-400 ng/L wykonuje się MMA; 4) jeśli MMA wynosi >0,40 nmol/mL, to wykonuje się IFBA. Zakres referencyjny dla B12 wynosi 180-914 ng/L. U pacjentów stwierdzono niedobór B12, jeśli poziom B12 wynosił <180 ng/L, lub jeśli poziom B12 wynosił 150-400 ng/L z podwyższonym MMA i makrocytozą przy braku istotnych zaburzeń czynności nerek, zdefiniowanych jako kreatynina w surowicy ≥2,0 mg/dL.

Wyniki

Przeglądano dane 326 pacjentów (150 kobiet). Wskazania do badania B12 były następujące: hematologiczne – 175 pacjentów (53,7%); neurologiczne – 127 pacjentów (39,0%); psychiatryczne – 18 pacjentów (5,5%); inne – 4 pacjentów (1,2%). Pięćdziesięciu dziewięciu z 326 (18,1%) pacjentów miało niedobór B12, w tym 17 z 59 (28,8%) miało PA. Odnotowano 54 przypadki podwyższonego MMA, >0,40 nmol/mL, z czego 30 przypadków miało łagodnie podwyższone MMA, >0,40 nmol/mL i ≤0,60 nmol/mL, uważane za „szarą strefę” MMA. Trzydziestu dwóch spośród wszystkich 326 pacjentów miało kreatyninę w surowicy ≥2,0 mg/dl, z czego 23 pacjentów miało również podwyższone stężenie MMA. Podwyższone stężenie MMA u 13 z tych 23 pacjentów było bardziej prawdopodobne z powodu dysfunkcji nerek niż z powodu niedoboru B12. Wyniki testów B12 nie były wymienione w podsumowaniach wypisu ze szpitala dla 173 pacjentów, w tym 8 pacjentów z niedoborem B12. W przypadku 22 pacjentów z niedoborem B12 nie udokumentowano wymiany B12.

Wnioski

Kaskada PA wykryła niedobór B12 u znacznej liczby pacjentów z niskim prawidłowym poziomem B12, który w przeciwnym razie mógłby zostać przeoczony; 28,8% tej grupy miało PA, dla którego wskazana jest długoterminowa wymiana B12. Ponieważ leczenie niedoboru B12 jest niedrogie, nietoksyczne i nieinwazyjne, uzasadniona jest ocena stanu B12 za pomocą testów kaskadowych, które mogą dostarczyć dodatkowych danych diagnostycznych poza poziomem B12. Godne uwagi wnioski z praktyki klinicznej wynikające z tego badania obejmują brak wyników B12 w 173 z 326 raportów wypisowych oraz brak zapisu suplementacji B12 u 22 z 59 pacjentów z niedoborem B12. Te braki w dokumentacji i działaniach następczych mogą być związane ze stosunkowo długim czasem oczekiwania na wyniki testów MMA. Wysiłki zmierzające do poprawy dokumentacji, komunikacji i leczenia niedoboru B12 są w toku.

Brak istotnych konfliktów interesów do zgłoszenia.

Brak istotnych konfliktów interesów do zgłoszenia.