Primary Amenorrhea due to Hypothalamic disease

Table 1.

FSH	Estradiol	LH
low to normal	low	low

Are There Any Factors That Might Affect the Lab Results? In particular, does your patient take any medications – OTC drugs or Herbals – that might affect the lab results?

False-positive and false-negative results in urine pregnancy tests can occur and may result in a misdiagnosis. False-negative results occur in urine that is too dilute. To ensure an appropriate urine specimen, perform urine pregnancy testing on first morning voids and check the protein concentration by measuring the urine specific gravity and/or urine creatinine. Wyniki fałszywie ujemne mogą być również spowodowane efektem wariantu.

Zjawisko to występuje, gdy wysokie stężenia izoform hCG w moczu (fragment rdzenia hCG beta) nie są rozpoznawane przez oba przeciwciała w teście. Zamiast tego, interferują one z jednym przeciwciałem i powodują wynik fałszywie ujemny. Można sprawdzić efekt wariantu poprzez rozcieńczenie próbki moczu i powtórzenie badania.

Prolaktyna jest łagodnie podwyższana przez stres, zakażenia wirusem opryszczki zwykłej (HSV) w ścianie klatki piersiowej i liczne leki, w tym agonistów dopaminy, inhibitory pompy protonowej, leki przeciwpsychotyczne (risperidon, fenotiazyny, haloperidol), leki przeciwnadciśnieniowe (metyldopa, rezerpina, werapamil), estrogeny i nielegalne narkotyki (amfetamina, kannabinoidy, opiaty itp.). Każdy z nich może prowadzić do dysregulacji gonadotropin, amenorrhea i niepłodności.

LH i FSH są epizodycznie uwalniane z przysadki mózgowej, a ich stężenia mogą się różnić w zależności od tego, kiedy są mierzone. Zalecane jest pobieranie próbek z samego rana. Stężenia LH i FSH zmieniają się w ciągu całego cyklu miesiączkowego, nawet u pacjentek z amenorrią. Jeśli to możliwe, LH i FSH należy oznaczać we wczesnej fazie pęcherzykowej cyklu.

Stężenia LH i FSH zmieniają się dramatycznie w okresie dojrzewania. Wyniki należy oceniać w kontekście przedziałów referencyjnych właściwych dla wieku i fazy garbarskiej. Leki, takie jak leki przeciwdrgawkowe, klomifen i nalokson, mogą fałszywie podwyższać LH, natomiast palenie tytoniu, cymetydyna, klomifen, naparstnica i lewodopa mogą podwyższać FSH. Sztucznie zaniżone wyniki LH i FSH mogą wystąpić u pacjentek przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne i stosujących terapie hormonalne. Fenotiazyny obniżają stężenie FSH, podczas gdy digoksyna obniża LH.

Estrogen może być mierzony metodą immunologiczną lub LC/MS/MS. Ponieważ testy immunologiczne są niedokładne przy niskich stężeniach, zaleca się oznaczanie estrogenów metodą LC/MS/MS u mężczyzn, dzieci (wczesne fazy garbarskie) i kobiet po menopauzie.

Stężenia estrogenów zmieniają się w ciągu całego cyklu miesiączkowego, nawet u kobiet z amenorrią, i powinny być mierzone we wczesnej fazie folikularnej cyklu, jeśli to możliwe. Choroby przewlekłe, takie jak niedokrwistość, nadciśnienie tętnicze, choroby wątroby i nerek, wpływają na stężenie estrogenów. Niektóre leki zawierające estrogeny, takie jak tabletki antykoncepcyjne i hormonalne preparaty zastępcze, mogą zakłócać wyniki oznaczeń, powodując ich fałszywe podwyższenie. Glukokortykoidy, antybiotyki (ampicylina i tetracyklina) oraz fenotiazyny mogą również powodować fałszywie podwyższone wyniki pomiarów estrogenów. Clomiphene i doustne środki antykoncepcyjne mogą zmniejszać stężenie estrogenów.

Pacjentki z nadmiernym stężeniem androgenów mogą nie reagować na test prowokacji progestynowej. Ponadto, pacjentki z otyłością i/lub silnym stresem mogą reagować na test prowokacji progestynowej krwawieniem z odstawienia pomimo niewydolności gonad (wyniki fałszywie ujemne).

Jak w przypadku wielu testów immunologicznych, przeciwciała heterofilne mogą powodować wyniki fałszywie dodatnie. Dlatego należy zachować ostrożność, gdy podwyższone wyniki oznaczeń hCG, TSH, prolaktyny, estradiolu, LH i/lub FSH nie pasują do obrazu klinicznego.

Jakie wyniki badań są bezwzględnie potwierdzalne?

Pracą z pacjentką z pierwotną amenorrhea spowodowaną przyczynami podwzgórzowymi jest diagnostyka wykluczająca. Nie ma testu potwierdzającego dla większości przyczyn funkcjonalnej amenorrhea podwzgórzowej. Zidentyfikowanie jednej lub więcej mutacji w jednym z członków rodziny genów KAL potwierdza rozpoznanie zespołu Kallmanna. Identyfikacja mutacji w kilku innych genach poprzez analizę sekwencjonowania DNA pomaga potwierdzić inne wrodzone niedobory GnRH. Do najczęstszych z nich należą FGFR1, PROKR2, CHD7 i GNRHR.

Jakie badania należy zlecić, aby potwierdzić rozpoznanie kliniczne? Ponadto, jakie badania kontrolne mogą być przydatne?

Mimo że rozpoznanie hipogonadyzmu hipogonadotropowego jest dość proste, wyjaśnienie przyczyny choroby u pacjentów stanowi wyzwanie. Różne przyczyny choroby są identyfikowane na podstawie wywiadu z pacjentem. Niedawna historia stresu, znacząca utrata masy ciała, nadmierny wysiłek fizyczny lub przewlekła choroba, taka jak cukrzyca lub choroba Cushinga, identyfikuje funkcjonalną podwzgórzową amenorrheę pierwotną. Niedawny wywiad dotyczący bólów głowy, zaburzeń pola widzenia i/lub mlekotoku powinien skłonić lekarza do wykonania MRI w celu zidentyfikowania zmian w przysadce mózgowej.

Wynik rodzinny wskazujący na opóźnione dojrzewanie płciowe powinien skłonić do wykonania badań genetycznych. W przypadku braku anosmii (zespół Kallmanna) u tych pacjentów często trudno jest odróżnić wrodzony niedobór GnRH od konstytucjonalnego opóźnienia dojrzewania. Pomiar wolnej podjednostki alfa może różnicować te dwie populacje kobiet. W szczególności, w odpowiedzi na terapię GnRH, kobiety z wrodzoną amenorrią podwzgórzową wykazywały znacząco podwyższony poziom wolnej podjednostki alfa w porównaniu z kobietami z konstytucjonalnym opóźnieniem lub nabytą amenorrią podwzgórzową. Odpowiedzi FSH i LH były podobne w obu grupach kobiet.

Are There Any Factors That Might Affect the Lab Results? W szczególności, czy pacjent przyjmuje jakieś leki – OTC lub ziołowe – które mogą mieć wpływ na wyniki badań?

Wolna podjednostka alfa jest podwyższona nawet w 30% gruczolaków przysadki. Podwyższenie wolnej podjednostki alfa może również wystąpić w ciągu 24 godzin od owulacji, w schyłkowej fazie choroby nerek, w niedoczynności tarczycy spowodowanej podwyższonym TSH oraz u kobiet poddawanych wspomaganemu rozrodowi lub IVF. Pomiary podstawowe są ważne dla wykrycia niestymulowanego wydzielania. Wolna podjednostka alfa ma krótki okres półtrwania i powinna być mierzona w ciągu 45 minut od wstrzyknięcia GnRH.