Przypadek przewlekłego zatrucia glikolem etylenowym bez klasycznych zaburzeń metabolicznych

Abstrakt

Ostre spożycie glikolu etylenowego klasycznie objawia się kwasicą z wysoką luką anionową, podwyższoną luką osmolarną, zmienionym stanem psychicznym i ostrą niewydolnością nerek. Jednak przewlekłe spożycie glikolu etylenowego jest trudnym rozpoznaniem, które może przebiegać jako ostre uszkodzenie nerek z subtelnymi objawami fizycznymi i bez klasycznych zaburzeń metabolicznych. Przedstawiamy przypadek przewlekłego spożycia glikolu etylenowego u pacjenta, który zgłosił się z ostrym uszkodzeniem nerek i wielokrotnie zaprzeczał, że był narażony na kontakt z glikolem. Biopsja nerki miała decydujące znaczenie dla wyjaśnienia przyczyny pogarszającej się funkcji nerek.

1. Wprowadzenie

Glikol etylenowy jest bezbarwną, bezwonną, słodką w smaku substancją chemiczną występującą w produktach takich jak samochodowe płyny niezamarzające, płyny do wycieraczek, rozpuszczalniki, środki czyszczące i inne produkty przemysłowe. Połknięcie może prowadzić do depresji ośrodkowego układu nerwowego, dysfunkcji narządów i ostatecznie do śmierci, jeśli nie jest leczone.

W ostrym stanie po spożyciu glikolu etylenowego, diagnoza u osoby odurzonej jest potwierdzona przez głęboką kwasicę metaboliczną, podwyższoną lukę anionową, podwyższoną lukę osmolarną i podwyższony poziom glikolu etylenowego. Jednakże, przewlekłe spożycie niewielkich ilości glikolu etylenowego stanowi problem diagnostyczny, ponieważ zaburzenia laboratoryjne są często nieobecne, a objawy fizyczne mogą być łagodne. Do tej pory bardzo niewiele opisów przypadków dotyczyło przewlekłego spożycia glikolu etylenowego.

Przegląd literatury wskazuje na wspólne cechy przewlekłego spożycia glikolu etylenowego. Pacjenci zgłaszają się z ostrym uszkodzeniem nerek i łagodnie podwyższoną luką anionową, które ustępują po minimalnej interwencji. Opisują oni dyskomfort w jamie brzusznej, który waha się od nudności, wymiotów i biegunki do skurczów brzucha. Przypadki są również zauważalne dla wcześniejszej historii nadużywania substancji lub historii depresji .

Prezentujemy przypadek przewlekłego spożycia glikolu etylenowego u pacjenta, który przedstawił się z niewyjaśnionym ostrym uszkodzeniem nerek, dolegliwościami brzusznymi i kwasicą luki anionowej, która ustąpiła szybko z leczeniem wspomagającym. Ostatecznie biopsja nerki okazała się niezbędna w ustaleniu etiologii pogarszającej się funkcji nerek. Ten przypadek ilustruje potrzebę wysokiego wskaźnika podejrzenia zatrucia pomimo braku wywiadu, minimalnych objawów i braku klasycznych nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych.

2. Prezentacja przypadku

41-letni mężczyzna z wywiadem nadciśnienia, migren, udaru i depresji zgłosił się na oddział ratunkowy skarżąc się na pięciodniowe bóle brzucha, nudności i wymioty. Wstępne badania na izbie przyjęć ujawniły wzrost kreatyniny o 696 μmol/L (7,9 mg/dl) w porównaniu z wartością wyjściową 80 μmol/L (0,9 mg/dl) sześć tygodni wcześniej. Jego luka anionowa była podwyższona do 19, ale poza tym nie było żadnych nieprawidłowości elektrolitowych. Jego ABG wskazywało na połączoną kwasicę metaboliczną i łagodną kwasicę oddechową. pH wynosiło 7,28, HCO3 14,7 mmol/L (mEq/L), a PCO2 32 mmHg. Chory nie był w tym czasie niedotleniony. Poziom Ca u chorego w dniu przyjęcia do szpitala wynosił 9,2 mg/dl, a wapnia zjonizowanego 4,6 mg/dl. Podczas pobytu w szpitalu poziom wapnia był codziennie kontrolowany i zawsze znajdował się w granicach normy. Badanie przedmiotowe było bez zmian, a parametry życiowe stabilne. Zgłaszał przyjmowanie atenololu na nadciśnienie, topiramatu na migrenę oraz klopidogrelu i simwastatyny w związku z przebytym udarem mózgu. Zaprzeczył, aby palił tytoń, pił alkohol lub zażywał nielegalne narkotyki, a w jego rodzinie nie występowały choroby nerek.

Przy przyjęciu pacjent miał oligurię i podawano mu sól fizjologiczną w dawce 200 ml/godzinę. W ciągu 24 godzin wydalanie moczu zwiększyło się do > 100 cm3/h, a luka anionowa uległa normalizacji. Pomimo tej poprawy stężenie kreatyniny nadal wzrastało, osiągając wartość szczytową 1 370,2 μmol/l (15,5 mg/dl). W osadzie moczu stwierdzono niepigmentowane ziarniste odlewy bez odlewów komórkowych i kryształów. W badaniu ultrasonograficznym nerek stwierdzono nerki prawidłowej wielkości, bez wodonercza i kamicy nerkowej. Angiogram rezonansu magnetycznego nerek wykazał utratę zróżnicowania korowo-miednicznego nerek, ale poza tym był nieistotny. Poziomy dopełniacza były prawidłowe, a badania serologiczne dla ANA, anty-GBM, ANCA, HIV oraz zapalenia wątroby typu A, B i C były negatywne. Immunofiksacja surowicy i moczu były również bez zmian.

Podczas hospitalizacji pacjent nadal skarżył się na ból brzucha. Wykonano tomografię komputerową jamy brzusznej, ale nie wykazano procesu wewnątrzbrzusznego, który tłumaczyłby utrzymujący się ból. W celu dokładniejszego zbadania ostrego uszkodzenia nerek u pacjenta wykonano biopsję nerki.

Próbka rdzenia przekazana do badania mikroskopowego ujawniła liczne kanaliki wypełnione dwubarwnymi kryształami szczawianów (ryc. 1(a) i 1(b)). W kanalikach stwierdzono zmiany degeneracyjne nabłonka, charakteryzujące się poszerzeniem światła, niskim nabłonkiem prostopadłościennym i wakuolizacją cytoplazmy. W śródmiąższu stwierdzono łagodne ogniskowe zapalenie, z naciekami złożonymi głównie z elementów jednojądrowych. Nie obserwowano cech aktywnego zapalenia kłębuszków, a błony podstawne wydawały się prawidłowej grubości. W badaniu immunofluorescencyjnym nie stwierdzono barwienia kłębuszków lub śródmiąższu kanalików na immunoglobuliny A (IgA), G (IgG) i M (IgM), C1q, C3, albuminy, antygeny związane z fibryną lub łańcuchy lekkie. W mikroskopii elektronowej w izolowanych naczyniach włosowatych obserwuje się rzadkie, nieregularne zagęszczenia elektronowe w podśródbłonku, uważane raczej za uwięzienie makrocząsteczek niż kompleksów immunologicznych.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 1

(a) Tubules packed with oxalate crystals. H&E staining, 20x magnification. (b) Birefringent oxalate crystals. H&E staining, 20x magnification, using polarized light.

A diagnosis of extensive oxalate crystal deposition in the tubules was made with associated signs of acute tubular injury and mild focal interstitial inflammation indicative of a hyperoxaluric state.

The patient was confronted about ingestion of ethylene glycol but he adamantly denied any intentional ingestions. With supportive care, the patient’s kidney function gradually improved and the metabolic acidosis resolved. Przy wypisie pacjent nie miał już oligurii, a stężenie kreatyniny wynosiło 380 μmol/l (4,3 mg/dl).

W tydzień później był widziany w poradni nerkowej i zgłaszał utrzymujący się dyskomfort w jamie brzusznej i nudności od czasu wypisu. Ponownie poruszono kwestię glikolu etylenowego, ale pacjent ponownie zaprzeczył jakiemukolwiek celowemu spożyciu substancji toksycznych. Podczas kontrolnej wizyty nerkowej, miesiąc po przyjęciu do szpitala, stwierdzono normalizację kreatyniny do 106 μmol/l (1,2 mg/dl) oraz prawidłowe luki anionowe i osmolarne. Wykonana ambulatoryjnie esofagogastroduodenoskopia z powodu uporczywego bólu brzucha nie ujawniła źródła utrzymującego się dyskomfortu.

Siedem miesięcy po pierwszym przyjęciu do szpitala pacjent został przewieziony na izbę przyjęć po tym, jak znaleziono go bez świadomości w pokoju hotelowym. Niedawno połknął glikol etylenowy i różne tabletki, próbując zakończyć swoje życie. Jego stan psychiczny był zmieniony. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono HCO3 o stężeniu 5 mmol/l (mEq/l) i kreatyninę o stężeniu 159 μmol/l (1,8 mg/dl). Luka anionowa wynosiła 25, a luka osmolarna 45. W osadzie moczu stwierdzono kryształy szczawianu wapnia, a poziom glikolu etylenowego wynosił 94 mg/dl (15,2 mmol/l). Pacjent został zaintubowany. W trybie pilnym rozpoczęto hemodializę i podano fomepizol z powodu toksyczności glikolu etylenowego. Jego kreatynina osiągnęła szczytową wartość 689,5 μmol/L (7,8 mg/dL). Po ekstubacji zgłosił przewlekłe spożywanie niewielkich ilości glikolu etylenowego w ciągu ostatnich kilku miesięcy, w tym w okresie poprzedzającym jego wstępne przyjęcie do szpitala. Jego kreatynina przy wypisie ze szpitala wynosiła 353,6 μmol/l (4 mg/dl). Został wypisany do ośrodka psychiatrycznego i, niestety, został utracony w obserwacji ambulatoryjnej.

3. Dyskusja

W Stanach Zjednoczonych, 5,400 ekspozycji na glikol etylenowy zostało zgłoszonych do centrów kontroli zatruć w 2005 roku; 700 z nich było celowym spożyciem. Podobnie jak inne alkohole, glikol etylenowy jest szybko i całkowicie wchłaniany po spożyciu doustnym i osiąga szczytowe stężenie w surowicy w ciągu jednej do dwóch godzin. W ciągu 12-24 godzin jest metabolizowany do swoich toksycznych metabolitów, kwasu glikolowego, kwasu glioksalowego i szczawianu. W tym momencie, luka jonowa pozostaje z powodu obecności metabolitów, ale luka osmolarna została rozwiązana .

Dlatego opóźnienie w prezentacji może prowadzić do braku luki osmolarnej. Podobnie, spożycie niewielkich ilości glikolu etylenowego może prezentować się tylko z łagodną luką anionową. Łącznie, te obserwacje mogą odwieść klinicystę od podejrzenia spożycia glikolu etylenowego.

Podczas gdy zatrucie glikolem etylenowym jest dobrze znaną jednostką kliniczną charakteryzującą się objawami neurologicznymi, płucnymi i sercowo-naczyniowymi, przewlekłe spożycie glikolu etylenowego jest mniej powszechne i nie ma klasycznych wyników klinicznych. Z perspektywy czasu można stwierdzić, że objawy występujące u naszego pacjenta przy przyjęciu były związane z przewlekłym spożyciem glikolu etylenowego, a rozpoznanie to stało się oczywiste dopiero po wykonaniu biopsji nerki i późniejszej próbie samobójczej. Dokonując przeglądu literatury, zauważyliśmy kilka wspólnych tematów, które mogą pomóc klinicyście w postawieniu przypuszczalnego rozpoznania przewlekłego spożycia glikolu etylenowego, gdy wyniki badań laboratoryjnych są niejednoznaczne, a biopsja nie jest natychmiast wskazana.

Pacjenci zazwyczaj opisują dyskomfort w jamie brzusznej, który rozciąga się od nudności, wymiotów i biegunki do skurczów brzucha. Ponadto, historia medyczna może być godna uwagi dla nadużywania substancji lub zaburzeń nastroju . Początkowe wyniki badań laboratoryjnych mogą być zauważalne dla ostrego uszkodzenia nerek i luki anionowej kwasicy metabolicznej, która rozwiązuje się z minimalnej interwencji medycznej . Luka osmolarna nie zawsze może być obecna, zwłaszcza jeśli spożycie glikolu etylenowego jest minimalne, a zgłoszenie się do placówki służby zdrowia opóźnione. Analiza moczu może być również bez zmian .

Podsumowując, rozpoznanie przewlekłego spożycia glikolu etylenowego nie jest proste. U naszego pacjenta wystąpiły niejasne dolegliwości brzuszne, ostre uszkodzenie nerek i kwasica metaboliczna z luką anionową, które szybko się poprawiły i zostały przypisane zubożeniu objętości i ostremu uszkodzeniu nerek. Ostatecznie, biopsja nerki ujawniająca odkładanie się kryształów szczawianu była kluczowa dla postawienia diagnozy. Pomimo wyników biopsji, nasz pacjent nadal zaprzeczał celowemu spożyciu glikolu etylenowego i dopiero po próbie samobójczej przyznał się do wielokrotnego spożywania niewielkich ilości. Ten przypadek podkreśla znaczenie utrzymania wysokiego poziomu klinicznego podejrzenia przewlekłego spożycia glikolu etylenowego pomimo braku historii narażenia i znaczących braków w badaniach laboratoryjnych, szczególnie u pacjentów wysokiego ryzyka z depresją w wywiadzie, bólami brzucha i niewyjaśnionym ostrym uszkodzeniem nerek.

Konflikt interesów

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.

1.