Psychology Today

Często jestem pytany, czy mogę polecić psychiatrę lub terapeutę w różnych miejscach, ostatnio w Des Moines i gdzieś w Pakistanie. Nie tylko nie znam żadnego psychiatry w tych miejscach, ale nawet nie czułbym się pewnie, polecając kogokolwiek ze społeczności, w której obecnie praktykuję. Wszyscy specjaliści, z którymi się szkoliłem i z którymi pracowałem na tyle dobrze, że mogłem im zaufać, przeszli na emeryturę. Nawet ci psychiatrzy, których ja sam szkoliłem, rozproszyli się po całym kraju – a niektórzy z nich przeszli na emeryturę. Mogę jednak przedstawić pewne sugestie.

Praktyka psychiatrii zmieniła się od czasu, gdy byłem szkolony we wczesnych latach sześćdziesiątych. Stosowanie leków w leczeniu zaburzeń psychicznych właśnie wtedy stało się powszechne. Istniały leki przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne; i niewiele więcej. Niewiele z mojego szkolenia było ukierunkowane na stosowanie tych środków. Mieliśmy się o nich dowiedzieć, będąc pod nadzorem starszych rezydentów. Tak naprawdę nie było wiele do poznania. W leczeniu depresji stosowaliśmy najpierw trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, a jeśli one nie działały, inhibitory MAO, nieco bardziej skomplikowaną klasę leków, z których jeden został wycofany z rynku kilka lat później z powodu toksyczności wątroby. Jeśli to nie zadziałało, terapia elektrowstrząsowa zwykle tak. W leczeniu stanów pobudzenia, a w szczególności schizofrenii, stosowano taką lub inną niewielką liczbę fenotiazyn, z których najbardziej znanym przykładem była torazyna. Ale większość z tych trzech czy czterech lat rezydentury była skierowana na naukę psychoterapii.

Kiedy zapytałem, jaki jest cel psychoterapii, powiedziano mi, że „uczynić nieświadome świadomym”. Zrozumiałem, że to niejasne sformułowanie oznacza, że zaburzona osoba, która zrozumie, w jaki sposób rozwinęła swoje problemy emocjonalne, będzie mogła być inna. Zrozumienie samego siebie było celem psychoterapii, a od zrozumienia pochodziła zdolność do zmiany. Uważam to za złamaną obietnicę. Okazuje się, że niektóre rzeczy są łatwe do zrozumienia. Ktoś nie może wejść wygodnie na trzecie piętro, bo jego ojciec nie mógł wejść na trzecie piętro. Ktoś, kto był bity przez rodziców w dzieciństwie, bije później swoje własne dzieci. Nie trzeba być psychiatrą, żeby zrozumieć, jak rozwijają się takie zachowania. Ale większa liczba problemów emocjonalnych, na które cierpią ludzie, okazuje się niewytłumaczalna nawet po długich latach leczenia. To, co jest wymagane, nie jest jakieś wyjaśnienie, które jest wykonane po fakcie, takie jak zachowania OCD jest spowodowane przez zbyt surowego rodzica, lub niskie poczucie własnej wartości jest spowodowane rywalizacją rodzeństwa. Prawdziwe wyjaśnienie patrzy do przodu, a nie do tyłu. Czy możemy przewidzieć, czy dziecko, które jest niekorzystnie porównywane z rodzeństwem, wyrośnie na osobę z niską samooceną? Nie możemy. To jest porażka terapii wglądowej, której profesja nie uznaje. I okazuje się, że pacjenci mogą zrozumieć siebie – na tyle, na ile jest to możliwe – nie czując się znacznie lepiej ani nie radząc sobie z życiem znacznie lepiej.

Psychoterapia jest zarówno prostsza, jak i trudniejsza. Zadaniem terapeuty jest pomoc pacjentowi w osiągnięciu celów, które pacjent sam sobie wyznacza. Biorąc pod uwagę szczególne mocne i słabe strony pacjentów oraz ich objawy, jak można im pomóc w osiągnięciu tego, czego chcą w życiu – zwłaszcza, że ich życzenia mogą być niepewne i sprzeczne? Radzenie sobie z lękami, które leżą u podstaw większości zaburzeń lękowych wymaga strategii konfrontacji – ale określenie, jak daleko się posunąć i kiedy, wymaga osądu i umiejętności. Jest to rodzaj terapii ekspozycji – zwanej również terapią poznawczo-behawioralną. Pozostałe zaburzenia psychiczne, w tym depresja, są traktowane terapeutycznie za pomocą odmian psychoterapii wspierającej – jeśli ten termin jest interpretowany szeroko.

Lubię myśleć, że nauczyłem się, jak osiągnąć te cele w ciągu czterech lub pięciu lat mojego szkolenia rezydenckiego. Lubię myśleć, że wiele lat później, kiedy byłem dyrektorem programu szkolenia rezydenckiego, pomagałem innym zrozumieć, jak prowadzić terapię. Jednak im dłużej jestem w praktyce i obserwuję, jak inni prowadzą terapię, tym bardziej wydaje mi się, że inne czynniki mają większe znaczenie niż wykształcenie. Wolałbym skierować pacjenta do kogoś, kto jest, być może, gorzej wyszkolony, ale jest osobą rozsądną i wrażliwą.

Sądzę, że psychologowie i pracownicy socjalni są w większości tak samo dobrzy w prowadzeniu psychoterapii jak psychiatrzy – w zależności od ich doświadczenia i dojrzałości. Mimo to, jakkolwiek odpowiedni wydaje się terapeuta, musi istnieć pewne dopasowanie między pacjentem a terapeutą, dlatego rozsądne jest, aby przyszły pacjent wypróbował więcej niż jednego terapeutę. Nie jest ważne, aby pacjent lubił chirurga, który będzie go operował. Niemożliwe jest, by psychiatra, czy ktokolwiek inny, prowadził terapię z pacjentem, który go nie lubi z jakiegokolwiek powodu. Spostrzeżenia te nie są jednak decydujące przy wyborze konkretnego terapeuty.

Przed wysunięciem sugestii muszę zwrócić uwagę na pewne zmiany w praktyce psychiatrycznej. Częściowo z powodu niedoboru psychiatrów, a częściowo z powodu polityki towarzystw ubezpieczeniowych, które zachęcają do korzystania z tańszych terapeutów, rola psychiatry została zredukowana, mniej lub bardziej, do przepisywania leków. Takich środków terapeutycznych jest znacznie więcej niż kiedyś, ale nadal dzielą się one na trzy lub cztery główne kategorie. Przepisywanie ich często okazuje się metodą prób i błędów. Jeden z grupy A i dwa z grupy B. Większość psychiatrów polega na stosunkowo niewielkiej liczbie leków w leczeniu schorzeń, z którymi się stykają. Te protokoły leczenia różnią się w zależności od lekarza. Niewiele jest powodów, aby polecać jeden schemat leków nad innym.

Psychoterapia jest prowadzona przez innych specjalistów, głównie psychologów. To oddzielenie leczenia farmakologicznego od psychoterapii jest niefortunne. Ktoś, kto przepisuje leki cały dzień nie długo, i nie ma odwołania do robienia innych rodzajów leczenia, będzie przepisywać leki dla konkretnego pacjenta, czy on / ona ich potrzebuje, czy nie. Podobnie ktoś, kto nie może legalnie przepisywać leków, będzie zwlekał z wystawieniem skierowania do psychiatry, dopóki nie okaże się, że pacjent nie wyzdrowieje w trakcie terapii. To jest zbyt długi okres oczekiwania. Ale taka jest obecna rzeczywistość w leczeniu osób chorych emocjonalnie i psychicznie. Idealnie byłoby, gdyby praktyka psychiatryczna obejmowała zarówno podawanie leków, jak i prowadzenie terapii, w zależności od tego, co jest właściwe.

Jak więc ktoś w Des Moines lub Pakistanie powinien szukać psychiatry?

W Internecie i w źródłach takich jak „Księga Specjalistów Medycznych” można znaleźć wiele informacji na temat psychiatrów z certyfikatem zarządu w danym miejscu. Prowadząc badania, potencjalny pacjent powinien przyjrzeć się wykształceniu różnych psychiatrów w okolicy, w tym wszelkim badaniom i publikacjom w tej dziedzinie, które dana osoba mogła przeprowadzić. Wiek czy płeć psychiatry nie powinny mieć znaczenia, chyba że pacjent z jakichś powodów uważa, że ma to dla niego znaczenie. Zalecam trzymanie się z dala od psychiatrów, którzy reklamują się jako „psychofarmakolodzy”, z tego samego powodu, dla którego unikałbym innych lekarzy, którzy określają się jako „medycyna holistyczna”. Terminy te są używane w celach marketingowych i wskazują raczej na wąskie podejście niż na jakąś szczególną wiedzę. (Przypomina mi się kolega, który ukończył mój program rezydencki w tym samym czasie, co ja, i wydrukował sobie kartki z informacją, że specjalizuje się w „psychologii kobiet”, ponieważ wcześniej praktykował jako ginekolog. Nie uważam, aby taka praktyka dawała duży wgląd w psychologię kobiet.)

THIS IS NOT TO SAY THAT EXPERIENCE WITH SPECIFIC DRUGS IN PARTICULAR CIRCUMSTANCES IS NOT IMPORTANT. Każdy, kto cierpi na ciężki stan, taki jak choroba dwubiegunowa, powinien szukać lekarzy z dużym doświadczeniem w radzeniu sobie z tą konkretną chorobą. Tak samo ktoś, u kogo zdiagnozowano jedno z wielu stosunkowo nietypowych schorzeń, takich jak zespół Tourette’a czy narkolepsja.

W dzisiejszych czasach poszukiwanie lekarza rozpoczyna się od tych, którzy figurują na liście konkretnego planu ubezpieczenia zdrowotnego. Nie ma powodu, aby sądzić, że są oni lepsi lub gorsi od innych lekarzy o podobnym doświadczeniu, którzy przyjmują pacjentów wyłącznie prywatnie i pobierają znacznie większe opłaty.

Kiedy pacjenci wypróbują danego psychiatrę lub psychoterapeutę, powinni rozważyć rezygnację z leczenia w pewnych szczególnych okolicznościach: jeśli terapeuta lub psychiatra nie jest łatwo osiągalny telefonicznie, jeśli pacjent często czeka na umówioną wizytę, jeśli psychiatra jest zbyt swobodny lub niedbały w wypisywaniu recept, jeśli można odnieść wrażenie, że terapeuta ma jakieś hobby, na które zawsze kładzie nacisk – na przykład na znaczenie kazirodztwa, na ćwiczenia relaksacyjne, na znalezienie duchowych podstaw terapii i życia w ogóle. Nie chodzi o to, że nie ma miejsca na te rozważania; ich znaczenie powinno zależeć od konkretnego pacjenta, a nie od zainteresowań terapeuty. Punktualne rozpoczynanie spotkań terapeutycznych jest ważne, ponieważ odzwierciedla podstawową uprzejmość, która jest wskaźnikiem szacunku terapeuty dla pacjenta. Terapeuci, którzy są niedbali w tych kwestiach, mogą być niewiarygodni w innych aspektach leczenia.

Podobnie, obserwując innych terapeutów przez jednokierunkowy ekran, dostrzegam, niestety, że wielu terapeutów jest zajętych przepracowywaniem własnych problemów w ramach prowadzenia psychoterapii. Widziałem lekarzy, którzy byli zwykłymi rozrabiakami, którzy mieszali w rodzinach, które leczą, dla własnych celów psychologicznych.

Zaoferowawszy te zastrzeżenia, chcę podkreślić, że większość terapeutów, których znałem, jest sumienna, troskliwa i rozsądna; i zalecałbym, aby ludzie, którzy są nieszczęśliwi z jakiegokolwiek powodu, weszli w takie leczenie z pewną nadzieją, że otrzymają pomoc. Psychoterapia wymaga jednak czasu. (c) Fredric Neuman 2013 Follow Dr. Neuman’s blog at fredricneumanmd.com/blog