Pure Laparoscopic Repair of Benign Colovesical Fistula Without Colectomy or Proximal Diversion: Report of 2 Cases

admin

ABSTRACT

Autorzy opisują postępowanie u 2 pacjentów z objawową przetoką okrężnicy spowodowaną chorobą uchyłkową jelita grubego. Wstępna laparoskopia wykazała, że: (1) brak aktywnego zapalenia, nowotworu złośliwego lub ropnia; (2) pojedyncza komunikacja przetokowa bez dużego zrostu; (3) elastyczna okrężnica; (4) brak dystalnej niedrożności lub innej patologii w jelicie grubym; (5) zdrowe omentum do interpozycji między jelitem a pęcherzem moczowym. W związku z tym odroczono wykonanie konwencjonalnej kolektomii i proksymalnego przekierowania. Wykonano laparoskopowe wycięcie przetoki i zamknięcie pęcherza moczowego i okrężnicy, z interpozycją jelita grubego. Według wiedzy autorów jest to pierwsze doniesienie na temat takiego postępowania. Dwaj pacjenci pozostali wolni od objawów odpowiednio po 5 latach i 6 miesiącach. Czysta laparoskopowa naprawa przetoki okrężnicy bez kolektomii lub proksymalnego przekierowania wydaje się być wykonalna, bezpieczna i skuteczna u wybranych pacjentów.

KEYWORDS: Colovesical fistula; Laparoscopy; Colonic divertulosis

KORESPONDENCJA: Dr. Manickam Ramalingam, Department of Urology, PSG Institute of Medical Sciences, Peelamedu, Coimbatore, Tamilnadu 641004, India ([email protected]).

CITATION: Urotoday Int J. 2010 Feb;3(1). doi:10.3834/uij.1944-5784.2010.02.06

uijpurchasebutton

INTRODUCTION

Przetoka okrężnicy jest rzadkim powikłaniem uchyłkowatości okrężnicy. Częstość występowania wynosi około 2%. Pacjenci często prezentują objawy podrażnienia dolnych dróg moczowych (LUTS), pneumaturię, fekalurię i nawracające infekcje dróg moczowych (UTI).

Kontrastowa tomografia komputerowa (CT) jest najbardziej czułym badaniem diagnostycznym, ponieważ wykazuje obecność przetoki i obecność lub brak ropnia. Kolonoskopia i cystoskopia są wykonywane w celu wykluczenia nowotworu złośliwego.

Standardowym postępowaniem w przypadku przetoki jelita grubego jest kolektomia i/lub dywersja po wycięciu przetoki. Autorzy donoszą o 2 pacjentach z przetoką okrężnicy, u których nie stwierdzono ropnia okołoodbytniczego. Ponadto okrężnica u tych chorych nie wykazywała aktywnego stanu zapalnego i była elastyczna. W związku z tym ubytek okrężnicy został zamknięty bez kolektomii lub proksymalnego przekierowania przy użyciu procedur opisanych w innych publikacjach. Celem niniejszego doniesienia było opisanie techniki wycięcia przetoki i zamknięcia ubytku okrężnicy i pęcherza moczowego przy użyciu wyłącznie laparoskopii.

RAPORT PRZYPADKU

Przypadek 1

Pierwszym pacjentem był 46-letni mężczyzna, który zgłaszał się przede wszystkim z dysurią od 2 miesięcy i pneumaturią od 2 tygodni. Wystąpił u niego epizod krwiomoczu granicznego. Skarżył się również na niejasne bóle podbrzusza i zaparcia.

Ocena przedoperacyjna. Badanie kliniczne było bez zmian. Tomografia komputerowa z kontrastem doodbytniczym ujawniła kieszonkę powietrzną w pęcherzu moczowym oraz przetokę między jelitem grubym (esica) a kopułą pęcherza po stronie lewej. Nie stwierdzono ropnia w miednicy. W cystogramie stwierdzono przepływ kontrastu do esicy. Cystoskopia wykazała znaczny gruz w pęcherzu moczowym. Był to obszar zapalny wokół otworu przetoki, z wydzieliną kałową w kopule po lewej stronie Rysunek 1. Kolonoskopia potwierdziła obecność licznych uchyłków i brak nowotworu złośliwego. Nie stwierdzono aktywnego stanu zapalnego. Podczas kolonoskopii nie udało się ustalić miejsca połączenia z pęcherzem moczowym.

Postępowanie chirurgiczne. Do przygotowania jelita grubego użyto glikolu polietylenowego (PEG). Na 48 godzin przed operacją rozpoczęto dietę bezresztkową. Włączono antybiotyki systemowe o szerokim spektrum działania (cefoperazon, sulbaktam z amikacyną i metronidazol). Ponieważ przedoperacyjna tomografia komputerowa nie wykazała obecności ropnia okołostomijnego, a przedoperacyjna kolonoskopia nie wykazała zapalenia uchyłków, planowano wykonanie laparoskopii diagnostycznej i postępowanie bez kolektomii lub dywersji. Wstępna laparoskopia Figure 2 wykazała, że: (1) brak aktywnego zapalenia, nowotworu złośliwego lub ropnia; (2) pojedyncze przetokowe połączenie bez dużego zrostu; (3) giętka okrężnica; (4) brak dystalnej niedrożności lub innej patologii w jelicie grubym; (5) zdrowe omentum do interpozycji między jelitem a pęcherzem moczowym. Z tego powodu odroczono kolektomię i proksymalne przekierowanie i wykonano następującą procedurę.

Pacjent został ułożony w pozycji Trendelenburga. Cewnikowano pęcherz moczowy. Po maksymalnym rozszerzeniu odbytu założono dużą rurkę przezodbytniczą aż do esicy, aby zmniejszyć ciśnienie w okrężnicy. Założono pięć portów: (1) 10 mm nadłonowy port do kamery, (2) 10 mm prawy port pararectus, (3) dwa 5 mm porty w lewej linii środkowo-obojczykowej oraz (4) przednią linię pachową dla instrumentów ręcznych. Zidentyfikowano, przecięto i wycięto przetokę Rysunek 3. Brzegi pęcherza moczowego i jelita zostały przycięte i zamknięte szwami przerywanymi 2-0 vicryl Rysunek 4; Rysunek 5. Umieszczono kilka szwów, aby zakopać pierwszą warstwę. Krezkę umieszczono pomiędzy jelitem a pęcherzem moczowym i przyklejono do pęcherza moczowego Rysunek 6. Przez port boczny wprowadzono przewód odprowadzający.

Przypadek 2

Drugi pacjent to 74-letni mężczyzna z nawracającym od 6 miesięcy UTI. Od około 2 tygodni utrzymywał się u niego kałomocz i pneumaturia. 6 lat temu miał wykonaną kolonoskopię z powodu objawów jelitowych, która wykazała uchyłki. Nie miał żadnych późniejszych objawów jelitowych.

Badanie kliniczne było bez zmian. Tomografia komputerowa potwierdziła obecność przetoki jelita grubego. Laparoskopia diagnostyczna u tego pacjenta wykazała takie same wyniki, jak te opisane w przypadku 1. W związku z tym u tego pacjenta również wykonano wycięcie przetoki i dwuwarstwowe zamknięcie ubytków okrężnicy i pęcherza moczowego z interpozycją jelita grubego.

WYNIKI

Czas operacji wynosił 210 minut i 230 minut odpowiednio dla Przypadku 1 i Przypadku 2. Średnia utrata krwi wyniosła 100 ml. Nie obserwowano powikłań śródoperacyjnych ani pooperacyjnych. Podawanie płynów doustnych rozpoczęto po 48 godzinach. Rurka przezkanałowa została usunięta po przemieszczeniu się jelit. Pierwszy chory został wypisany w 7. dobie pooperacyjnej. U drugiego pacjenta w 6. dobie pooperacyjnej wystąpił stan astmatyczny i został on wypisany w 10. dobie.

Pacjenci zostali ponownie zbadani w ambulatorium w 14. dobie pooperacyjnej. Wykonano cystogram. U żadnego z pacjentów nie stwierdzono przecieku, więc cewnik usunięto. Cystoskopia wykonana po 3 miesiącach wykazała dobrze zagojoną bliznę Rycina 7. W czasie obserwacji trwającej odpowiednio 5 lat i 6 miesięcy obaj pacjenci byli bezobjawowi.

Rozważania

Większość pacjentów z przetokami okrężniczymi ma objawy w momencie zgłoszenia i wymaga leczenia. Standardowym postępowaniem w przypadku przetok pęcherzowo-jelitowych jest wycięcie przetoki z resekcją okrężnicy lub kolostomią rozdzielczą przy użyciu techniki otwartej, techniki wspomaganej laparoskopowo lub wyłącznie laparoskopowo. Pęcherz moczowy jest zarządzany przez drenaż Foleya lub zamknięcie ubytku. W literaturze opisano jednak kilka sposobów postępowania, w tym postępowanie medyczne. Spontaniczne zamknięcie przetoki jelita grubego może również wystąpić.

Amin i wsp. opisali zachowawcze postępowanie w przypadku przetoki jelita grubego spowodowanej chorobą uchyłkową u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Obserwowali oni 6 pacjentów przez okres od 3 do 14 lat bez istotnych powikłań. Opisano również pojedynczy przypadek przetoki jelita grubego leczonej resekcją przezcewkową, w którym nie stwierdzono nawrotu choroby w ciągu ponad 2 lat obserwacji. Opisywano również zastosowanie kleju fibrynowego jako uszczelniacza przetoki dróg moczowych (w tym przetoki okrężniczej). Jednak w przypadku przetoki okrężniczej klej okazał się nieskuteczny .

Laparoskopowa naprawa przetoki okrężniczej jest mniej inwazyjna niż inne metody naprawy. Tsivian i wsp. zgłosili 57-letniego mężczyznę z zapaleniem uchyłków i przetoką okrężnicy, która została opanowana przez laparoskopową mobilizację i resekcję esicy, a następnie otwarte zespolenie. Pacjent pozostał bezobjawowy po 6 miesiącach obserwacji.

Prezentowani autorzy opisali 2 pacjentów z przetoką jelita grubego. Ze względu na objawy, które u nich wystąpiły, byli oni leczeni wyłącznie metodą laparoskopową poprzez wycięcie przetoki i zamknięcie ubytków okrężnicy i jelita. U obu pacjentów uzyskano zadowalające wyleczenie i nie stwierdzono nawrotu choroby w okresie obserwacji.

Wobec wybranych korzystnych objawów, laparoskopowa naprawa przetoki jelita grubego może być wykonana bez kolektomii lub przekierowania jelita grubego. Podejście laparoskopowe jest mniej inwazyjne niż inne procedury i wydaje się być skuteczną metodą leczenia przetoki jelita grubego u niektórych pacjentów.

Konflikt interesów:

  1. Najjar SF, Jamal MK, Savas JF, Miller TA. The spectrum of colovesical fistula and diagnostic paradigm. Am J Surg. 2004;188(5):617-621.

    2. PubMed

  2. Garcea G, Majid I, Sutton CD, Pattenden CJ, Thomas WM. Diagnosis and management of colovesical fistulae; six-year experience of 90 consecutive cases. Colorectal Dis. 2006;8(4):347-352.

    3. PubMed

  3. Ramalingam M, Selvarajan K, Senthil K. Laparoscopic repair of a colovesical fistula. In: Ramalingam M, Patel V, eds. Operative Atlas of Laparoscopic Reconstructive Urology. London: Springer; 2009:403-407.
  4. Campbell MF. Surgery of the bladder. In: Campbell MF, Hartwell J, Harrison J, eds. Urology. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1970:2372-2373.
  5. Sterk P, Schubert F, GĂĽnter S, Klein P. Anastomotic protection with a transanal tube after rectum resection and total mesorectal excision . Zentralbl Chir. 2001;126(8):601-604.

    6. PubMed

  6. Knoop M, Vorwerk T. Protection of rectal anastomoses by transanal decompressive tubing. Tech Coloproctol. 2003;7(2):122.

    7. PubMed

  7. Kavanagh D, Neary P, Dodd JD, Sheahan KM, O’Donoghue D, Hyland JM. Diagnosis and treatment of enterovesical fistulae. Colorectal Dis. 2005;7(3):286-291.

    8. PubMed

  8. Bartus CM, Lipof T, Sarwar CM, Vignati PV, Johnson KH, Sardella WV, Cohen JL. Colovesical fistula: not a contraindication to elective laparoscopic colectomy. Dis Colon Rectum. 2005;48(2):233-236.

    9. PubMed

  9. Tsivian A, Kyzer S, Shtricker A, Benjamin S, Sidi AA. Laparoscopic treatment of colovesical fistulas: technique and review of the literature. Int J Urol. 2006;13(5):664-667

    10. PubMed

  10. Joo JS, Agachan F, Wexner SD. Laparoscopic surgery for lower gastrointestinal fistulas. Surg Endosc. 1997;11(2):116-118.

    11. PubMed

  11. Puente I, Sosa JL, Desai U, Sleeman D, Hartmann R. Laparoscopic treatment of colovesical fistulas: technique and report of two cases. Surg Laparosc Endosc. 1994;4(2):157-160.

    12. PubMed

  12. Singireddy S, Shanthaveerapa H, Byrd RP, Roy TM. Medical treatment of colovesical fistula. Hosp Physician. 2001;58:41-43.
  13. Amin M, Nallinger R, Polk HC Jr. Conservative treatment of selected patients with colovesical fistula due to diverticulitis. Surg Gynecol Obstet. 1984;159(5):442-444.

    14. PubMed

  14. Solkar MH, Forshaw MJ, Sankararajah D, Stewart M, Parker MC. Colovesical fistula–is a surgical approach always justified? Colorectal Dis. 2005;7(5):467-471.

    15. PubMed

  15. Van Thillo EL, Delaere KP. Endoscopic treatment of colovesical fistula. An endoscopical approach. Acta Urol Belg. 1992;60(2):151-152.

    16. PubMed

  16. Sharma SK, Perry KT, Turk TM. Endoscopic injection of fibrin glue for the treatment of urinary-tract pathology. J Endourol. 2005;19(3):419-423.

    17. PubMed

.