Równoważne dawkowanie irbesartanu, walsartanu i losartanu zidentyfikowane w wyniku zmiany formuły w centrum medycznym Veterans Affairs

admin

Kluczowe punkty

Abstrakt

Do 2005 roku irbesartan był jedynym ARB dostępnym w krajowej formule systemu opieki zdrowotnej Veterans Affairs (VA). W 2005 roku irbesartan został usunięty z receptariusza i zastąpiony walsartanem i losartanem. Dla tych pacjentów, którzy mieli kontynuować terapię ARB poprzez zmianę na losartan lub walsartan, Veterans Integrated System Network 7 stworzył wytyczne dotyczące dawkowania, aby ułatwić tę zmianę. Wytyczne te sugerowały, aby pacjenci przyjmujący irbesartan w dawce 150 mg raz na dobę byli leczeni walsartanem w dawce 80 mg lub losartanem w dawce 50 mg raz na dobę oraz aby pacjenci przyjmujący irbesartan w dawce 300 mg raz na dobę byli leczeni walsartanem w dawce 160 mg lub losartanem w dawce 100 mg raz na dobę. Aby ustalić, czy wytyczne dotyczące dawkowania spowodowały taką samą skuteczność przeciwnadciśnieniową, przeprowadziliśmy retrospektywny przegląd kart, badając przypadki 86 pacjentów w William Jennings Bryan Dorn VA Medical Center w Columbia, Karolina Południowa, którzy przeszli z irbesartanu na losartan lub walsartan; 11 z tych pacjentów przyjmowało irbesartan 75 mg raz na dobę i zostało przełączonych na walsartan 40 mg lub losartan 25 mg raz na dobę na podstawie ekstrapolacji wytycznych. Porównano 4 ostatnie pomiary ciśnienia tętniczego krwi (BP) przed zmianą z 4 pierwszymi pomiarami ciśnienia tętniczego po zmianie. Dodatkowo, 3 ostatnie wartości kreatyniny i potasu w surowicy przed zmianą porównywano z 3 pierwszymi wartościami po zmianie. Nie zaobserwowano statystycznie istotnej różnicy między pomiarami ciśnienia tętniczego wykonanymi przed i po zmianie (F =,11; P=,95). Nie zaobserwowano istotnych zmian w wartościach potasu (P=.42) i kreatyniny w surowicy (P=.71). Chociaż możliwość uogólnienia tych wyników może być ograniczona, ponieważ badanie było ograniczone do małej, głównie męskiej populacji weteranów, uważamy, że wyniki te wskazują na równoważność terapeutyczną określonych dawek irbesartanu, losartanu i walsartanu. (Formulary. 2008;43:14-20.)

Inhibitory ACE były badane w różnych populacjach pacjentów, w tym u pacjentów z HF, CKD, cukrzycą, przewlekłą stabilną dławicą piersiową, zawałem serca i udarem mózgu.5-10 Inhibitory ACE wywołują swoje działanie farmakologiczne poprzez blokowanie przekształcania angiotensyny I w angiotensynę II, która jest silnym środkiem zwężającym naczynia krwionośne i stymulującym wydzielanie aldosteronu.11 Dodatkowo inhibitory ACE blokują degradację bradykininy, która jest środkiem rozszerzającym naczynia krwionośne; bradykinina jest również jedną z cząsteczek odpowiedzialnych za efekt uboczny w postaci suchego kaszlu, który występuje u ≤20% pacjentów leczonych inhibitorem ACE.11

Podobnie jak inhibitory ACE, ARB również hamują angiotensynę II, ale wywierają swoje działanie poprzez bezpośrednie hamowanie receptorów angiotensyny II typu 1.11 W rezultacie ARB wywołują rozszerzenie naczyń i hamują wydzielanie aldosteronu, ale nie wpływają na rozkład bradykininy i dlatego jest mało prawdopodobne, aby były związane z kaszlem.11 Podobnie jak inhibitory ACE, również ARB były badane w kilku grupach pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i w określonych, istotnych wskazaniach, w tym w HF, zawale serca i nefropatii cukrzycowej.12-17

Potencjalne działania niepożądane, które mogą wystąpić zarówno w przypadku inhibitorów ACE, jak i ARB, obejmują hiperkaliemię, niewydolność nerek, obrzęk naczynioruchowy i niedociśnienie ortostatyczne.11 Kiedy pacjenci rozpoczynają leczenie inhibitorem ACE lub ARB, należy monitorować ciśnienie tętnicze, stężenie potasu w surowicy, azotu mocznikowego we krwi i kreatyniny w surowicy.11 Obrzęk naczynioruchowy generalnie występuje rzadziej w przypadku ARB niż inhibitorów ACE, ale możliwa jest reaktywność krzyżowa.11 Dlatego ARB należy stosować ostrożnie u pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie.11 Ogólnie rzecz biorąc, ARB wydają się być najlepiej tolerowanymi lekami spośród dostępnych leków przeciwnadciśnieniowych.18

Oprócz JNC 7 również inne wytyczne krajowe opisują odpowiednie zastosowania terapeutyczne inhibitorów ACE i ARBs.5-7 Wytyczne American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) zalecają stosowanie inhibitorów ACE lub ARBs (u pacjentów nietolerujących inhibitorów ACE) u wszystkich pacjentów po zawale serca z objawami HF oraz u pacjentów z niską frakcją wyrzutową.5 Inhibitory ACE są zalecane przez AHA/ACC u wszystkich pacjentów z HF z dysfunkcją skurczową lewej komory, a ARB są uważane za „rozsądną alternatywę” u pacjentów nietolerujących inhibitorów ACE.5 National Kidney Foundation (NKF) zaleca, aby pacjenci z CKD z cukrzycą lub bez cukrzycy oraz z nadciśnieniem tętniczym lub bez niego byli leczeni inhibitorem ACE lub ARB.6 NKF nie twierdzi, że obie klasy leków są lepsze, ponieważ nie przeprowadzono obecnie żadnego badania porównującego te dwie klasy leków u pacjentów z chorobą nerek.6 Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne (ADA) wydaje podobne zalecenie, stwierdzając, że inhibitory ACE i ARB powinny być stosowane u pacjentów z cukrzycą w celu leczenia każdego stopnia albuminurii, która może być prekursorem CKD.7

ARB a system opieki zdrowotnej Veterans Affairs. W roku podatkowym 2006 7,9 miliona weteranów było zapisanych do systemu opieki zdrowotnej Departamentu Spraw Weteranów Stanów Zjednoczonych (VA), który zapewnia kompleksową opiekę zdrowotną i pokrycie lekami na receptę.19 Aby wszyscy kwalifikujący się beneficjenci otrzymali terapie lekowe, których potrzebują, system opieki zdrowotnej VA ma wdrożony system recepturowy leków (narodowa receptura VA ), który zapewnia odpowiednie i skuteczne stosowanie leków. Obecnie VANF wymienia ARBs jako leki drugiego rzutu po inhibitorach ACE w leczeniu beneficjentów VA z nadciśnieniem, HF i białkomoczem.20 ARBs są zarezerwowane dla tych pacjentów, u których wystąpiła niepożądana reakcja na terapię inhibitorem ACE. W przypadku białkomoczu, ARBs mogą być dodane do terapii inhibitorem ACE, jeśli białkomocz utrzymuje się pomimo maksymalnej terapii inhibitorem ACE.20

Do 2005 roku irbesartan był jedynym ARB dostępnym w VANF. W 2005 roku irbesartan został usunięty z VANF i zastąpiony walsartanem i losartanem z powodu zmian w umowie, które sprawiły, że walsartan i losartan stały się najbardziej opłacalnymi ARB dostępnymi do wykorzystania przez system opieki zdrowotnej VA. W przypadku pacjentów przyjmujących w tym czasie irbesartan, konieczna była zmiana terapii. Potencjalne opcje dla tej zmiany terapeutycznej obejmowały walsartan, losartan, terapię inhibitorem ACE (jeśli pacjent nie miał wcześniejszej historii stosowania inhibitora ACE) lub lek przeciwnadciśnieniowy z klasy innej niż inhibitory ACE lub ARBs (jeśli pacjent nie miał istotnych wskazań do terapii inhibitorem ACE lub ARBs). Dla tych pacjentów, którzy mieli kontynuować terapię ARB poprzez przejście na losartan lub walsartan, w ramach Veterans Integrated System Network 7 (VISN 7) opracowano wytyczne dotyczące dawkowania, które miały ułatwić tę zmianę. Wytyczne te sugerowały, aby pacjentów przyjmujących irbesartan w dawce 150 mg raz na dobę zamienić na walsartan w dawce 80 mg lub losartan w dawce 50 mg raz na dobę oraz aby pacjentów przyjmujących irbesartan w dawce 300 mg raz na dobę zamienić na walsartan w dawce 160 mg lub losartan w dawce 100 mg raz na dobę. Pacjenci z HF zostali przestawieni na walsartan, a pacjenci z cukrzycą na losartan. Jeśli nie występowały żadne choroby współistniejące, wybór leku pozostawiano do uznania lekarza.

Mimo że w systemach opieki zdrowotnej w całych Stanach Zjednoczonych może dochodzić do zamiany ARB z powodu ograniczeń recepturowych lub dostępności leków, opublikowano niewiele informacji opisujących protokoły kierujące tymi zamianą lub wpływ takiej zamiany na pomiary ciśnienia tętniczego, stężenie kreatyniny w surowicy lub stężenie potasu w surowicy. Dlatego w William Jennings Bryan Dorn VA Medical Center (Dorn) w Columbia w Karolinie Południowej podjęliśmy badanie mające na celu retrospektywny przegląd przypadków pacjentów, którym zmieniono lek z irbesartanu na losartan lub walsartan z powodu opisanych wcześniej zmian w recepturze. W tym badaniu dokonano przeglądu przypadków pacjentów z Dorna i okolicznych przychodni środowiskowych (CBOC), którzy dokonali zamiany ARB, aby ustalić, czy nowe dawkowanie ARB zapewniało kontrolę ciśnienia tętniczego równoważną z poprzednio stosowanym schematem z irbesartanem. W drugiej kolejności oceniano stężenie kreatyniny i potasu w surowicy, aby ustalić, czy zmiana dawkowania spowodowała podobny profil działań niepożądanych. W tym badaniu postawiono hipotezę, że walsartan w dawce 80 mg lub losartan w dawce 50 mg raz na dobę zapewnia kontrolę ciśnienia tętniczego podobną do tej, jaką zapewniał irbesartan w dawce 150 mg raz na dobę oraz że walsartan w dawce 160 mg i losartan w dawce 100 mg raz na dobę zapewniają kontrolę ciśnienia tętniczego podobną do tej, jaką zapewniał irbesartan w dawce 300 mg raz na dobę. Ponadto oczekiwano, że zmiany te nie spowodują istotnych zmian stężenia potasu i kreatyniny w surowicy.

METODY

Lista pacjentów leczonych irbesartanem od czerwca 2005 do lipca 2005 została pobrana z rejestrów wydawania leków w firmie Dorn, a każdy pacjent został oceniony pod kątem włączenia do tego retrospektywnego przeglądu. Aby zostać uwzględnionym, pacjenci musieli zostać przestawieni z irbesartanu 150 mg raz na dobę na walsartan 80 mg lub losartan 50 mg raz na dobę lub z irbesartanu 300 mg raz na dobę na walsartan 160 mg lub losartan 100 mg raz na dobę zgodnie z wytycznymi VISN 7. Na podstawie ekstrapolacji tych wytycznych włączono również pacjentów, którzy przyjmowali irbesartan w dawce 75 mg raz na dobę i zostali przestawieni na walsartan w dawce 40 mg lub losartan w dawce 25 mg raz na dobę. Pacjenci musieli otrzymywać każdy z leków (irbesartan przed zamianą i walsartan lub losartan po zamianie) przez ≥2 tygodnie w leczeniu nadciśnienia tętniczego i/lub z powodu innego istotnego wskazania do terapii ARB, takiego jak cukrzyca, CKD lub HF. Pacjenci, u których zmieniono irbesartan na inhibitor ACE (np. lisinopril, fosinopril lub ramipril) lub na jakikolwiek inny lek niż walsartan lub losartan, zostali wykluczeni z badania. Osoby przyjmujące irbesartan/ hydrochlorotiazyd również zostały wykluczone z badania, ponieważ zmiana dawkowania hydrochlorotiazydu może potencjalnie wpływać na stężenie potasu w surowicy.

Po zidentyfikowaniu badanej populacji porównano 4 ostatnie wartości ciśnienia tętniczego zarejestrowane przed zmianą z 4 pierwszymi wartościami ciśnienia tętniczego zarejestrowanymi po zmianie. Trzy ostatnie wartości stężenia potasu i kreatyniny w surowicy zarejestrowane przed zmianą porównywano z trzema pierwszymi wartościami zarejestrowanymi po zmianie. Pacjenci z tylko 1 obserwacją przed lub po zmianie zostali wykluczeni. Średni wynik z dostępnych obserwacji został zastąpiony brakującymi obserwacjami w okresie przed zmianą dla pacjentów, którzy mieli tylko 2 lub 3 dostępne pomiary ciśnienia tętniczego przed zmianą i dla pacjentów z tylko 2 pomiarami kreatyniny lub potasu w surowicy przed zmianą. Jeśli po zmianie brakowało pomiarów ciśnienia tętniczego, stężenia kreatyniny w surowicy lub stężenia potasu w surowicy, ostatnia obserwacja została przeniesiona do przodu w celu uzupełnienia zestawu danych.

W tym badaniu zastosowaliśmy podwójnie wielowymiarową, wielomianową, mieszaną modelową ANOVA do porównania SBP i DBP przed i po przełączeniu oraz wielomianową, mieszaną modelową ANOVA do porównania wartości kreatyniny i potasu w surowicy przed i po przełączeniu. Test F został użyty do porównania wariancji SBP i DBP. Wartość F jest stosunkiem jednej wariancji do drugiej; dlatego wartości bardzo różne od 1 wskazują na istotność statystyczną.

Zanotowano również dane demograficzne, takie jak wiek, rasa, płeć i choroby współistniejące. Obecność schorzeń współistniejących określono na podstawie tego, czy poszczególne schorzenia były udokumentowane w dokumentacji medycznej pacjenta.

Oczekiwano, że ta zmiana ARB może potencjalnie wpłynąć na >600 pacjentów w Dorn i powiązanych z nim CBOC. Oczekiwano również, że zamiana leków nie spowoduje znaczącej różnicy w kontroli BP, stężeniu potasu w surowicy lub stężeniu kreatyniny w surowicy.

WYNIKI

KONKLUZJA

DISCUSSION

Nasze ustalenia były ograniczone przez fakt, że był to retrospektywny przegląd wykresów. Uogólnienie tych wyników również może być ograniczone, ponieważ badanie było ograniczone do małej, głównie męskiej populacji weteranów. Nie mieliśmy możliwości standaryzacji dawkowania żadnych dodatkowych leków przeciwnadciśnieniowych, co mogło, ale nie musiało, spowodować dodatkowe zmiany w pomiarach ciśnienia tętniczego, stężenia kreatyniny i potasu w surowicy. Pomimo tych obaw uważamy, że zastosowanie podwójnie wielowymiarowej, wielomodelowej, mieszanej ANOVA dla BP oraz wielomodelowej, mieszanej ANOVA dla stężenia kreatyniny i potasu w surowicy zapewniło wystarczającą moc, aby określić, czy istniała nawet niewielka różnica między grupami leczenia. Badanie to jest obiecujące, ponieważ wykazano w nim równoważność terapeutyczną określonych dawek 3 leków z klasy ARB. Umożliwia to lekarzom praktykom wybór ARB w oparciu o dane z badań klinicznych i efektywność kosztową.

Dr Sease jest adiunktem klinicznym w Departamencie Farmacji Klinicznej i Nauk o Wynikach, South Carolina College of Pharmacy, University of South Carolina, Columbia. Dr Williams był rezydentem podstawowej opieki farmaceutycznej w William Jennings Bryan Dorn Veterans Affairs Medical Center, Columbia, Karolina Południowa, od 2006 do 2007 roku. Obecnie jest farmaceutą w Szpitalu Marynarki Wojennej w Beaufort, Beaufort, Karolina Południowa.

Podziękowania: Autorzy pragną podziękować Jackowi P. Ginsbergowi, PhD, w Williams Jennings Bryan Dorn Veterans Affairs Medical Center, za pomoc w przygotowaniu tego artykułu.

Informacje o ujawnieniu: W odniesieniu do produktów omawianych w tym artykule: Dr Sease ujawnia, że służyła w biurze prelegentów dla firmy Novartis. Dr Williams nie ujawnia żadnych informacji finansowych.

3. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R; Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies . Lancet. 2002;360: 1903-1913.

4. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206-1252.

5. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American College of Chest Physicians; International Society for Heart and Lung Transplantation; Towarzystwo Rytmu Serca. Aktualizacja wytycznych ACC/AHA 2005 dotyczących rozpoznawania i postępowania w przewlekłej niewydolności serca u dorosłych: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): Opracowano we współpracy z American College of Chest Physicians i International Society for Heart and Lung Transplantation: Zatwierdzone przez Towarzystwo Rytmu Serca. Circulation. 2005;112: e154-e235.

6. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004;43 (5 suppl 1):S1-S290.

7. American Diabetes Association. Standardy opieki medycznej w cukrzycy-2007. Diabetes Care. 2007; 30:S4-S41.

8. Fox KM; European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: Randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo, wieloośrodkowe badanie (the EUROPA study). Lancet. 2003; 362:782-788.

9. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators . N Engl J Med. 2000;342:145-153.

10. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack . Lancet. 2001;358:1033-1041.

12. Cohn JN, Tognoni G; Valsartan Heart Failure Trial Investigators. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med. 2001;345:1667-1675.

13. Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, et al; CHARM Investigators and Committees. Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: The CHARM-Overall programme. Lancet. 2003;362:759-766.

14. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, et al; Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial Investigators. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both . N Engl J Med. 2003;349: 1893-1906.

15. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al; RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001;345:861-869.

16. Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P; Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study Group. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345: 870-878.

17. Viberti G, Wheeldon NM; Microalbuminuria Reduction with Valsartan (MARVAL) Study Investigators. Microalbuminuria Reduction with valsartan in patients with type 2 diabetes mellitus: A blood pressure-independent effect. Circulation. 2002;106: 672-678.

18. Conlin PR, Gerth WC, Fox J, Roehm JB, Boccuzzi SJ. Four-year persistence patterns among patients initiating therapy with the angiotensin II receptor antagonist losartan versus other antihypertensive drug classes. Clin Ther. 2001;23:1999-2010.

20. VHA Pharmacy Benefits Management-Strategic Healthcare Group and Medical Advisory Panel. Angiotensin II receptor antagonist criteria for use in veteran patients. Strona internetowa Departamentu Spraw Weteranów Stanów Zjednoczonych. http://www.pbm.va.gov/criteria/AIIRA.pdf. Opublikowano sierpień 2001. Uaktualnione w marcu 2005. Dostęp 18 grudnia 2007.