Revista Odontológica Mexicana

Wprowadzenie

Ziarniniak pyogenny jest nienowotworowym rozrostem nowotworowym w tkankach jamy ustnej lub skóry. Jest to najczęstszy typ hiperplazji w jamie ustnej; jego histologia ujawnia proliferację tkanki ziarninowej z naciekiem zapalnym i dużą zdolnością angiogenną; z tych powodów zwykle obecne są neoformacje naczyniowe o różnej średnicy, formacje te wykazują nagły początek i zakończenie w obrębie tkanki.1 Z histologicznego punktu widzenia zmianę tę można podzielić na dwie grupy: gdy naczynia włosowate układają się w ziarniste płaty tkanki otoczone cienkim pasmem kolagenu, twór taki nazywany jest „naczyniakiem włosowatym zrazikowym”, natomiast gdy twory naczyniowe przeplatają się w tkance bez widocznego uporządkowania, mówi się o „naczyniaku włosowatym niezrazikowym”.2

Etiologia tego typu zmian nadal nie jest dokładnie poznana. Uważa się, że jest to zmiana reagująca na kilka bodźców o niskim stopniu nasilenia, do których możemy zaliczyć powtarzające się urazy, agresje, czynniki hormonalne i niektóre leki. Duża częstość występowania tej zmiany w czasie ciąży związana jest z wysokim poziomem estrogenów i progesteronu.2

Hiperplastyczne zmiany reaktywne są bardzo częste w chorobach jamy ustnej. Kadeh stwierdził, że ziarniniak pyogenny stanowi 37% wszystkich zmian reaktywnych dziąseł u pacjentów w wieku 30,4 (± 14,9) lat.3

Epivatianos i wsp. odnotowali większą częstość występowania u kobiet (1:1,5) oraz obecność miejscowych czynników etiologicznych w 16% wszystkich przypadków.4

Z klinicznego punktu widzenia ziarniniak pyogenny objawia się jako miękka, szybko rosnąca masa, być może szypułkowa, o zmiennej, zrazikowej wielkości powierzchni i czerwonawym odcieniu. Może być owrzodzony i wykazuje dużą skłonność do krwawienia.2 Jego główną lokalizacją są dziąsła (75% wszystkich przypadków). Rzadziej może pojawiać się na wargach, języku, błonie śluzowej jamy ustnej i podniebieniu. Zmiany występują częściej w górnej szczęce, w obszarach przednich i w strefie przedsionkowej dziąsła. Niektóre zmiany rozciągają się do obszarów interproksymalnych i obejmują językowe i przedsionkowe aspekty dziąsła.1,2

Tradycyjnie leczeniem z wyboru tego typu zmian jest całkowite wycięcie chirurgiczne z wyłyżeczkowaniem podokostnowym. W celu uniknięcia nawrotów należy również usunąć potencjalne czynniki drażniące (płytka nazębna, przelewające się uzupełnienia protetyczne itp.).1 Dlatego też celem niniejszego artykułu było przedstawienie serii przypadków, w których zastosowanie dokładnej techniki wycięcia, jak również usunięcie czynników sprzyjających, znacznie zmniejszyło prawdopodobieństwo nawrotów.

Przedstawienie przypadku Przypadek 1

Systemowo zdrowa, 34-letnia pacjentka została skierowana do Kliniki Periodontologii Uniwersytetu San Martin de Porres z powodu zmiany dziąsłowej zlokalizowanej obok zębów 3.4 i 3.5. Pacjentka poinformowała o około rocznym krwawiącym rozroście dziąsła, który był wówczas leczony resekcją. Pacjentka zgłosiła stopniowy wzrost nowej zmiany, który doprowadził do dyskomfortu i krwawienia podczas jedzenia i mycia zębów, ponieważ zmiana osiągnęła płaszczyznę okluzyjną. Pacjentka poinformowała, że nie jest w ciąży ani nie jest w trakcie leczenia hormonalnego.

Badanie kliniczne ujawniło zapalną zmianę dziąsłową na poziomie zębów 3.4 i 3.5. Miała wymiary około 15 x 9 mm. Zmiana obejmowała przedsionkową stronę korony klinicznej, była twarda, płatowata, o chropowatej konsystencji i krwawiąca pod wpływem bodźca (ryc. 1 i 2). Ocena periodontologiczna nie wykazała obecności kieszonek przyzębnych, stwierdzono obecność płytki nazębnej oraz określono wskaźnik higieny jamy ustnej O’Leary’ego na poziomie 18,75. Ocena radiograficzna wykazała brak kontaktu interproksymalnego pomiędzy zębami 3.4 i 3.5 oraz obecność materiału wypełnieniowego w okolicy interproksymalnej (Rycina 3).

Presumptive diagnosis: pyogenic granuloma.

Treatment: a first session of oral hygiene instruction was conducted, followed by supra-gingival scraping.

An excisional biopsy of the lesion was taken during the second session (Figure 4). The lesion was removed during this intervention as well as a healthy tissue margin and adjacent periosteum. For histopathological examination, a sample was taken, and transported in 10% formaldehyde. After this, soft tissue was recontoured (gingivoplasty) (Figure 5), and a periodontal cement pack was placed. Use of analgesic for 48 hours was prescribed, as well as 0.12% chlorhexidine rinses. Due to allergic reactions these rinses had to be discontinued after five days due to onset of ulcerative lesions at the level of attached gingiva.

Histopathological examination: próbka składała się z nabłonka akantowego, wykazującego hiperplazję pseudoepitelomatyczną, lamina propria, kanały naczyniowe pokryte komórkami śródbłonka, naciek zapalny złożony z limfocytów, komórek plazmatycznych, histiocytów i sporadycznie komórek wielojądrowych (Figura 6). Na podstawie tych wyników potwierdzono rozpoznanie kliniczne.

Controls: lesion volume decreased after a week, nevertheless, the area still exhibited a reddish hue, therefore, it was kept under observation (Figure 7). Two weeks later, a slight volume increase with whitish and reddish hue was observed, thus a relapse was suspected. At the third week decrease of tissue volume was observed without any presence of inflammatory signs.

During a seven month follow-up suitable oral hygiene level was observed, no lesion relapse was observed (Figure 8).

Radiographic examination revealed bone crest alteration between teeth 1.1 and 2.1 (Figure 10).

Presumptive diagnosis: pyogenic granuloma.

Treatment: fist session devoted to oral hygiene instruction followed by excisional biopsy of the lesion and gingivoplasty (Figures 11and12).

Histopathological examination: sample composed of acanthic epithelium, pseudoepitheliomatous hyperplasia, lamina propria, vascular canals coated with endothelial cells, inflammatory infiltrate composed of lymphocytes, plasma cells, histiocytes and occasional nuclear polymorphs. These findings confirmed clinical diagnosis (Figures 13 and 14).

Kontrola: objętość zmiany zmniejszyła się po tygodniu, niemniej jednak w okolicy utrzymywał się czerwonawy odcień, w związku z czym pacjentkę pozostawiono w obserwacji. Po sześciu miesiącach u pacjenta wystąpił nawrót o mniejszym nasileniu (7 x 7 mm) (Ryc. 15). Płytka nazębna była równie widoczna, uzyskany wskaźnik higieny jamy ustnej (O’Leary) wynosił 52%. An additional oral hygiene instruction session was conducted, with plaque removal and a second lesion excision. During this procedure, a greater margin of apparently healthy tissue was removed, reaching removal of periosteum adjacent to the lesion.

Favorable evolution was observed in the next controls, oral hygiene levels were more satisfactory, lesion did not relapse up to a seven month follow up period (Figure 16).

Treatment: oral hygiene instruction and excisional biopsy with gingivoplasty.

Histopathological examination: acanthic epithelium, showing pseudoepitheliomatous hyperplasia, lamina propria, vascular canal coated with endothelial cells, inflammatory infiltrate composed of lymphocytes, plasma cells, histiocytes and occasional nuclear polymorphs.

Controls: suitable evolution and healing wound were observed after one week. Five months later, no lesion recurrence was observed.

Discussion

Pyogenic granuloma is an inflammatory hyperplasia formed as a result of an exaggerated reaction of connective tissue to some localized minor lesion or any underlying irritation. Czynnikami drażniącymi mogą być kamienie nazębne, niewłaściwa higiena jamy ustnej, nieokreślone zakażenie, a także zbyt mocno wyprofilowane uzupełnienia protetyczne.1,5-11 W wyniku podrażnienia tkanka łączna włóknisto-naczyniowa ulega hiperplastyce i dochodzi do proliferacji tkanki ziarninowej, co prowadzi do powstania ziarniniaka pyogennego.1,4 W celu ustalenia rozpoznania ziarniniaka pyogennego należy wziąć pod uwagę pewne czynniki, takie jak zmiany hormonalne w okresie dojrzewania lub ciąży, podawanie niektórych leków i niektóre rodzaje urazów1,4,5.

W niniejszym opisie przypadku obecność ziarniniaka pyogennego została opisana w odniesieniu do ciąży, czynników miejscowych, takich jak brak kontaktu interproksymalnego, obecność kamieni i niski wskaźnik higieny jamy ustnej.

Z histologicznego punktu widzenia istnieją dwa rodzaje ziarniniaka pyogennego: pierwszy charakteryzuje się proliferacją naczyń włosowatych, które układają się w płaty. Ten typ PG nazywany jest zrazikowym naczyniakiem włośniczkowym (lobular capillar hemangioma – LCH). Drugi typ (non LCH) składa się z rozrostu naczyń przypominającego tkankę ziarninową. W porównaniu z obszarem centralnym non-LCH, obszar zrazikowy LCH zawiera dużą ilość naczyń włosowatych o małej średnicy. Opisane różnice sugerują, że te dwa typy histologiczne reprezentują różne jednostki.1,6-12 Badanie mikroskopowe ziarniniaka pyogennego ujawnia dużą proliferację naczyniową przypominającą tkankę ziarninową, widoczna jest tkanka utworzona przez śródbłonkowy zrąb włóknisty, z obfitymi naczyniami włosowatymi pokrytymi grubymi komórkami śródbłonka. Nabłonek warstwowy może być hiperplastyczny, ścieńczały lub owrzodzony. Wysięk ropny, który nadaje nazwę temu typowi zmiany, nie zawsze jest obecny.11

W odniesieniu do leczenia Powell opisał zastosowanie lasera Nd YAG do wycięcia tej zmiany, ponieważ w porównaniu z innymi technikami chirurgicznymi wiąże się to z mniejszym ryzykiem krwawienia.1

Verma i wsp.6 opisali zastosowanie pulsacyjnego lasera barwnikowego pompowanego lampą błyskową w masie tkanki ziarninowej, która nie reagowała na konwencjonalne leczenie; doszli do wniosku, że tkanka zareagowała korzystnie. Tay i wsp.13 po trzyletniej obserwacji leczenia przeprowadzonego przy użyciu lasera pulsacyjnego z pompą lampy błyskowej stwierdzili 0% nawrotów po przeprowadzeniu leczenia w jednej sesji u 25% pacjentów, w dwóch sesjach u 40%, w trzech sesjach u 30% i w sześciu sesjach u 5%.

Ishida i Ramos-Silva14 opisali kriochirurgię jako bardzo użyteczną technikę w leczeniu ziarniniaka pyogennego; stwierdzili, że błona śluzowa jamy ustnej, ze względu na jej miękkość i wilgotność, jest idealnym miejscem dla tej techniki. Z drugiej strony, Ghodsi15 porównał leczenie polegające na chirurgicznym wycięciu, wykonanym w jednej sesji i wykazującym 0% nawrotów, z kriochirurgią, wykonaną w jednej sesji u 63% wszystkich pacjentów, w dwóch sesjach u 32% wszystkich pacjentów i w trzech sesjach u 5% wszystkich pacjentów, wykazując 0% nawrotów. Matsumoto i wsp.16 stwierdzili 0% nawrotów, gdy leczenie oleinianem monoetanoloaminy stosowanym jako substancja sklerotyzująca przeprowadzili w jednej sesji.

Niemniej jednak do chwili obecnej większość doniesień sugeruje stosowanie chirurgicznego wycięcia jako leczenia z wyboru. Po wycięciu zmiany zaleca się wykonanie kiretażu tkanek podskórnych, wykonując wycięcie z 2 mm marginesem na obwodzie i na głębokości obejmującej okostną. Ponadto należy usunąć wszelkie ciała obce, kamienie lub uzupełnienia, które mogą być związane z wystąpieniem ziarniniaka piogennego.1,2,5,6,11

Al Khaleeb i wsp.3 po 12 latach obserwacji, odnotowali 5,8% przypadków z nawrotem choroby podczas przeprowadzania zabiegu chirurgicznego wycięcia z usunięciem okostnej, a nawet wykonaniem kiretażu przyległej tkanki kostnej. Technika ta zakłada gojenie drugiej intencji, dlatego wskazane jest stosowanie okładów, takich jak okłady chirurgiczno-cementowe.17,18

Z uwagi na wszystkie przytoczone powyżej powody można zalecić, że w celu osiągnięcia właściwego rozpoznania istotna jest obserwacja objawów klinicznych, jak również zebranie szczegółowego wywiadu klinicznego dotyczącego uwarunkowań ogólnoustrojowych pacjenta, a także czynników miejscowych, które mogą stymulować nadmierną odpowiedź tkankową i późniejsze tworzenie się ziarniniaka pyogennego. Rozpoznanie kliniczne musi być zawsze potwierdzone badaniem histopatologicznym. Zgodnie z tym, co zaobserwowano w niniejszej serii przypadków, jednym z najważniejszych czynników, które należy wziąć pod uwagę, był wskaźnik higieny jamy ustnej, dlatego też fizjoterapia musi być uważana za pierwszy krok w leczeniu ziarniniaka pyogennego. Co więcej, w tych przypadkach wskazane byłoby, aby pacjenci otrzymali wspomagające leczenie periodontologiczne.

Zaobserwowano również, że w różnych badaniach oceniano różne techniki leczenia z wysokim sukcesem i niskim odsetkiem nawrotów; techniki te to kriochirurgia, lampa błyskowa pompowana pulsującym laserem barwnikowym, jak również konwencjonalne wycięcie chirurgiczne. Należy jednak wziąć pod uwagę, że wycięcie chirurgiczne może być wykonane podczas jednej sesji przy użyciu podstawowych narzędzi chirurgicznych, w przeciwieństwie do innych technik, które wymagają kilku sesji, a także specjalnego szkolenia i sprzętu. Technika ta może być łatwo zastosowana w codziennej praktyce klinicznej, zapewniając tym samym większy komfort pacjentowi.