Ringed Esophagus Secondary to Lymphocytic Esophagitis

admin

Gastroenterology & Hepatology
April 2016, Volume 12, Issue 4

Ze Zhang, MD1,2
Dhanpat Jain, MD3
Myron Brand, MD4

1Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut; 2Department of Ophthalmology, Tulane University School of Medicine, New Orleans, Louisiana; 3Department of Pathology, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut; 4Department of Internal Medicine, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut

Lymphocytic esophagitis (LE) jest niedawno opisaną jednostką kliniczno-patologiczną, która jest słabo scharakteryzowana i zrozumiała. Rozpoznanie to zostało po raz pierwszy scharakteryzowane jako nowy fenotyp histologiczny przez Rubio i współpracowników, kiedy autorzy opisali 20 pacjentów z biopsją przełyku wykazującą okołoprzełykowe rozmieszczenie naciekających limfocytów T CD3-dodatnich z ekspresją CD4 lub CD8.1,2 Dokładna patogeneza limfocytarnego zapalenia przełyku pozostaje nieznana. Wcześniejsze doniesienia sugerują możliwy związek z chorobą Leśniowskiego-Crohna u pacjentów pediatrycznych, ale nie u dorosłych.1,3 Jednak w przeglądzie obejmującym 42 pacjentów stwierdzono, że LE towarzyszyły różne zaburzenia, a autorzy nie znaleźli specyficznego związku z jakimikolwiek przewlekłymi schorzeniami, niezależnie od grupy wiekowej.4 W przeglądzie 129 252 biopsji przełyku stwierdzono, że 0,1% chorych ma LE, który wydaje się być częstszy u starszych kobiet niż eozynofilowe zapalenie przełyku (EoE).5

Wyniki badań klinicznych i endoskopowych LE i EoE znacznie się pokrywają. Pacjenci z LE często mają dysfagię, odynofagię, ból brzucha i objawy refluksu żołądkowo-przełykowego.5,6 Większość pacjentów ma łagodny przebieg kliniczny z niższym odsetkiem zalegania pokarmu niż pacjenci z EoE.6 Chociaż u wielu pacjentów z LE endoskopia jest prawidłowa lub wykazuje tylko łagodne zapalenie przełyku, niektóre doniesienia sugerują, że pacjenci z LE mają podobną częstość występowania pierścieni w przełyku, ale mniejszą częstość zwężania przełyku.6-8

Ogółem, nie ma spójnych korelacji klinicznych dotyczących LE, a znaczenie kliniczne tego stanu pozostaje niejasne. Jednak zwiększenie świadomości na temat tego rozpoznania może pomóc w lepszym zrozumieniu jego etiologii, powiązań i możliwych metod leczenia.

Raport przypadku

66-letnia kobieta zgłosiła się z kilkumiesięczną przerwaną dysfagią po pokarmach stałych i dyskomfortem w górnej części brzucha. Zgłaszała sporadyczne uczucie krztuszenia się pokarmem, który utknął w okolicy wcięcia nadmostkowego, które stopniowo ustępowało za każdym razem. Pacjentka zgłaszała również sporadyczny dyskomfort w górnej części brzucha, ale zaprzeczyła występowaniu przewlekłej zgagi. Zaprzeczyła występowaniu nudności, wymiotów, krwinkom, melenom, krwawieniom z odbytu lub spożyciu substancji żrących. W wywiadzie miała zaburzenia dwubiegunowe i przedawkowanie opioidów. Jej historia chirurgiczna obejmowała cholecystektomię, a jej leki obejmowały klonazepam, ziprasidon, buprenorfinę i nalokson. Nie stwierdzono u niej alergii na leki. Pacjentka paliła 75 paczek papierosów rocznie i piła od 2 do 4 filiżanek kawy dziennie. W rodzinie nie występowały zapalne choroby jelit (IBD) ani inne zaburzenia żołądkowo-jelitowe.

Badanie przedmiotowe ujawniło kobietę bez ostrych dolegliwości, z zachrypniętym głosem. Jej parametry życiowe i pełne badanie przedmiotowe były prawidłowe, w tym łagodne badanie jamy brzusznej, a jej stolce były guaiac-negatywne. Jej pełna morfologia krwi z różnicowaniem, elektrolity, albuminy, aminotransferazy, bilirubina i fosfataza alkaliczna były w granicach normy.

An ezofagogastroduodenoskopia (EGD) ujawniła liczne koncentryczne pierścienie w środkowej i dolnej trzeciej części przełyku (rysunek 1). Pobrano wiele biopsji z przełyku i żołądka. Biopsja żołądka była negatywna w kierunku infekcji Helicobacter pylori i nie wykazywała oznak limfocytarnego lub eozynofilowego zapalenia żołądka. Wielokrotne biopsje uzyskane z dystalnego i środkowego odcinka przełyku wykazały łagodną hiperplazję komórek podstawnych i zwiększoną liczbę limfocytów śródnabłonkowych bez towarzyszących neutrofili i eozynofilów (ryc. 2). Immunostaining ujawnił, że większość komórek stanowiły limfocyty CD3- i CD5-dodatnie (markery limfocytów T), które wykazywały ekspresję CD4 lub CD8. Immunostaining for CD20 (B-cell marker) nie ujawnił żadnych nieprawidłowych śródnabłonkowych nacieków z komórek B. Barwienie na CD1a ujawniło prawidłową populację komórek dendrytycznych błony śluzowej. Barwienie na tryptazę mastocytów ujawniło kilka rozproszonych śródnabłonkowych mastocytów. Postawiono rozpoznanie LE. Pacjentce podawano omeprazol w dawce 40 mg dwa razy dziennie, a objawy ustąpiły po kilku dniach.

Dyskusja

Tradycyjnie endoskopowe stwierdzenie pierścieniowatego przełyku, zwanego również kocim przełykiem lub tracheizacją przełyku, sugeruje rozpoznanie EoE. LE dopiero niedawno pojawił się jako jednostka klinopatologiczna, a badania wykazały, że czasami jego cechy pokrywają się z EoE, jak wykazano u naszego pacjenta.1 Nasz raport ilustruje również, że stwierdzenie w EGD pierścieni w przełyku nie zawsze sugeruje rozpoznanie EoE i że biopsja jest niezbędna do ustalenia prawidłowego rozpoznania. U tego pacjenta, chociaż zarówno obraz, jak i wyniki badań endoskopowych wskazywały na EoE, badanie histologiczne wykazało raczej naciek limfocytarny niż eozynofilowy, co potwierdziło rozpoznanie LE.7,8 Dlatego ważne jest, aby zdawać sobie sprawę, że endoskopowe stwierdzenie pierścieni w przełyku nie jest patognomoniczne dla EoE.

Mechanizm powstawania pierścieni w przełyku nie jest dobrze poznany. W przypadku EoE, powszechnie akceptowana hipoteza obejmuje rolę histaminy i białek kationowych uwalnianych przez mastocyty i eozynofile. U osób uczulonych interakcje immunoglobuliny E z alergenami powodują, że komórki tuczne uwalniają histaminę, eozynofilowy czynnik chemotaktyczny, czynnik aktywujący płytki krwi i leukotrien B4. Te cząsteczki zapalne rekrutują i aktywują eozynofile, które następnie uwalniają białka kationowe, w tym główne białko podstawowe, neurotoksynę pochodzącą z eozynofilów i peroksydazę eozynofilową. Białka kationowe powodują uszkodzenie tkanek poprzez syntezę leukotrienów. Eozynofile uwalniają również interleukiny 3 i 5, czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów-makrofagów oraz czynnik martwicy nowotworów alfa, które promują stan zapalny. Histamina powoduje aktywację acetylocholiny, która prowadzi do skurczu mięśni muscularis mucosae, deformując warstwę błony śluzowej i prawdopodobnie powodując tworzenie się pierścieni przełykowych.9 Hipotezę tę wspiera poprawa objawów u pacjentów z EoE, którzy byli leczeni blokerami receptorów histaminowych.10 Tworzenie się pierścieni przełykowych w LE może mieć podobną etiologię. Zapalenie błony śluzowej przełyku prowadzi do obkurczenia mięśniówki i pogrubienia ściany przełyku. U naszego pacjenta zidentyfikowano również komórki tuczne, co sugeruje, że histamina może również odgrywać rolę w tworzeniu pierścieni w LE.

Patogeneza LE jest słabo poznana. Wiadomo, że u znacznej części pacjentów występują zaburzenia połykania, takie jak u naszego pacjenta, a w badaniu EGD często stwierdza się pierścienie przełykowe podobne do tych, które występują w EoE. Przyczyna tego zapalenia zdominowanego przez limfocyty jest nieznana, chociaż spekuluje się, że IBD, reakcje nadwrażliwości, a nawet celiakia odgrywają tu rolę.1

Ważne jest, aby gastroenterolodzy rozważyli LE u pacjentów z dysfagią i obrączkowatym przełykiem. Ważne jest również, aby patolodzy rozpoznawali tę jednostkę i rozumieli jej związki kliniczne. Chociaż nie badano metod leczenia LE, pomocna może być próba zastosowania inhibitorów pompy protonowej i/lub miejscowych kortykosteroidów.8 Jeśli pierścienie przełykowe wydają się powodować zwężenie przełyku, terapeutyczne może być poszerzanie (w razie potrzeby).7

Autorzy nie mają istotnych konfliktów interesów do ujawnienia.

1. Rubio CA, Sjödahl K, Lagergren J. Lymphocytic esophagitis: a histologic subset of chronic esophagitis. Am J Clin Pathol. 2006;125(3):432-437.

2. Rubio CA, Dick EJ, Orrego A, Hubbard GB. The frequency of lymphocytic and reflux esophagitis in non-human primates. Int J Clin Exp Pathol. 2008;1(6):531-535.

3. Ebach DR, Vanderheyden AD, Ellison JM, Jensen CS. Lymphocytic esophagitis: a possible manifestation of pediatric upper gastrointestinal Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis. 2011;17(1):45-49.

4. Purdy JK, Appelman HD, Golembeski CP, McKenna BJ. Lymphocytic esophagitis: a chronic or recurring pattern of esophagitis resembling allergic contact dermatitis. Am J Clin Pathol. 2008;130(4):508-513.

5. Haque S, Genta RM. Lymphocytic oesophagitis: clinicopathological aspects of an emerging condition. Gut. 2012;61(8):1108-1114.

6. Cohen S, Saxena A, Waljee AK, et al. Lymphocytic esophagitis: a diagnosis of increasing frequency. J Clin Gastroenterol. 2012;46(10):828-832.

7. Mandaliya R, Dimarino AJ, Cohen S. Lymphocytic esophagitis mimicking eosinophilic esophagitis. Ann Gastroenterol. 2012;25(4):355-357.

8. Kasirye Y, John A, Rall C, Resnick J. Lymphocytic esophagitis presenting as chronic dysphagia. Clin Med Res. 2012;10(2):83-84.

9. Mann NS, Leung JW. Pathogenesis of esophageal rings in eosinophilic esophagitis. Med Hypotheses. 2005;64(3):520-523.

10. Kaplan M, Mutlu EA, Jakate S, et al. Endoscopy in eosinophilic esophagitis: „koci” przełyk i ryzyko perforacji. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1(6):433-437.