Rozszerzenie zasady przezorności | Zapobieganie urazom

• zasada przezorności
• czynniki ryzyka
• zdrowie publiczne
• regulacje

„Co do chorób, zrób zwyczaj dwóch rzeczy – pomagać, a przynajmniej nie szkodzić” (Hipokrates, Epidemia)

„Gdy jakaś działalność stwarza zagrożenie szkodą dla zdrowia ludzkiego . . należy podjąć środki ostrożności, nawet jeśli niektóre związki przyczynowo-skutkowe nie są w pełni ustalone naukowo” (konferencja Wingspread, 1998)

Podstawową zasadą w medycynie klinicznej jest primum non nocere – najpierw nie szkodzić – to znaczy, że kiedy lekarze stają przed wyborem między niepewnymi korzyściami a możliwą szkodą, muszą skłaniać się ku bezpieczeństwu.

W środowiskowym zdrowiu publicznym pojawił się podobny nakaz. Zasada ostrożności”, spopularyzowana 10 lat temu w odniesieniu do bezpieczeństwa środowiskowego,1 jest obecnie coraz bardziej akceptowana. Zgodnie z nią, gdy istnieje podejrzenie wystąpienia szkody, a dowody naukowe nie są jednoznaczne, zalecanym postępowaniem jest działanie zapobiegawcze. Zasada ta ma być stosowana, gdy szkoda jest „poważna, nieodwracalna i skumulowana”. Zasada przezorności jest drugą stroną „oceny ryzyka” – obecnie obowiązującej monety – która wymaga od zwolenników bezpieczeństwa przedstawienia przekonujących dowodów na istnienie szkody. W domyśle, jeśli tego nie zrobią, potencjalnie niebezpieczne produkty lub praktyki pozostaną na swoim miejscu.

Popularne podsumowanie tej zasady powstało na konferencji ONZ i można je znaleźć w Deklaracji z Rio z 1992 roku: „Narody będą stosować zasadę przezorności w celu ochrony środowiska. W przypadku zagrożenia poważną lub nieodwracalną szkodą, niepewność naukowa nie będzie wykorzystywana do odkładania na później opłacalnych środków zapobiegających degradacji środowiska”.1

Zasada ta początkowo odnosiła się tylko do substancji toksycznych, ale od tego czasu została poszerzona o inne zagrożenia dla środowiska. Uderzyło mnie, że nie ma powodu, dla którego nie należałoby jej dalej rozszerzać, aby objąć nią wiele działań zapobiegających urazom. Ponieważ nie lubię frazesów takich jak „zmiana paradygmatu” w tym przypadku po prostu proponuję, aby paradygmat został rozszerzony.

Przypomniała mi się zasada ostrożności, kiedy myślałem o kilku pracach pojawiających się w tym wydaniu. Moja praca domowa doprowadziła mnie do wielu istotnych publikacji2-5 i wielu interesujących stron internetowych (na przykład informacji o biotechnologii6 i Rachel’s Environment and Health News7). Dlaczego, zastanawiałam się, zapobieganie fizycznym urazom u ludzi nie powinno być postrzegane w tym samym świetle, co szkody, jakie substancje toksyczne mogą wyrządzić środowisku? Zakaz stosowania plastyfikatorów ftalanowych w zabawkach był jednym z kroków w tym kierunku i interesujące jest to, że Duńska Agencja Ochrony Środowiska była w stanie uzasadnić zakaz w oparciu o zasadę ostrożności, podczas gdy Komisja Bezpieczeństwa Produktów Konsumenckich zrobiła to samo, ale „tylko po kosztownej, czasochłonnej ocenie ilościowej”.4

W jednej z prac, które znalazłem, autor napisał: „Obrońcy zdrowia publicznego na całym świecie coraz częściej powołują się na zasadę przezorności jako podstawę działań prewencyjnych”.3 (Jak dotąd dobrze.) Kontynuował: „Było to szczególnie prawdziwe w przypadku kwestii związanych ze środowiskiem i bezpieczeństwem żywności, w których zasada … . przeszła od bycia okrzykiem bojowym obrońców środowiska do zasady prawnej zawartej w traktatach międzynarodowych”. (Jeszcze lepiej, ponieważ jest ona obecnie kwestią prawa w Niemczech i Szwecji i ma zastosowanie do wielu traktatów międzynarodowych). Zła wiadomość jest taka, że zasada przezorności pozostaje prawie całkowicie ograniczona do „środowiska”.

Więc, chociaż zasada przezorności jest wizjonerska, jej wąskie zastosowanie jest krótkowzroczne. Przeczytaj to jeszcze raz i zapytaj, dlaczego te same fundamentalne argumenty nie powinny mieć zastosowania poza tym, co konwencjonalnie rozumie się przez „środowisko”. Bezpieczeństwo pieszych i rowerzystów to doskonałe przykłady, podobnie jak bezpieczeństwo pasażerów przewracających się pojazdów (Rivara i in., s. 76). Podobnie, bezpieczeństwo w domu (Driscoll i inni, str. 15; Lipscomb i inni, str. 20) i bezpieczeństwo w miejscu pracy (Loomis i inni, str. 9) ładnie ilustrują ten punkt.

Rozważmy też korzystanie z telefonów komórkowych w samochodach, gdzie nadal toczy się debata na temat tego, co mówią nam dowody.8-10 Zgodnie z zasadą ostrożności, korzyść z jakichkolwiek wątpliwości co do ich szkodliwości skłoniłaby decydentów do uchwalenia przepisów zapobiegających ich używaniu (co wiele krajów już zrobiło). Podobnie, mimo mniejszych wątpliwości co do ich szkodliwości, nie zezwolilibyśmy na wprowadzanie na rynek odzieży dziecięcej ze sznurkami do ściągania lub chodzików dla niemowląt. Nie byłoby niekończących się opóźnień, podczas gdy niebezpieczeństwa zostałyby udowodnione z 95% pewnością. Nie byłoby zastanawiania się, ile urazów lub ofiar śmiertelnych musi nastąpić, aby agencje regulacyjne zostały zobowiązane do działania. W każdym z tych przykładów, gdyby zastosowano zasadę ostrożności, to do producenta należałoby zapewnienie organu regulacyjnego, że produkt jest nieszkodliwy. Jest to zasadniczo standard stosowany obecnie w większości krajów, gdy firma farmaceutyczna chce wprowadzić na rynek nowy lek. Dlaczego inne produkty miałyby być traktowane inaczej?

W większości krajów organy regulacyjne mają zarówno uprawnienia, jak i odpowiedzialność, aby wprowadzić tę zasadę w życie. Wiąże się z tym poważne zobowiązanie do właściwego wykonywania tych uprawnień. Niewykonanie tego obowiązku może prowadzić do poważnych konsekwencji prawnych. Kiedy, na przykład, Czerwony Krzyż w Kanadzie nie przeprowadził badań przesiewowych krwi dawców na obecność wirusa HIV i zapalenia wątroby typu C, mimo że istniały ku temu odpowiednie środki, wniesiono pozwy cywilne opiewające na setki milionów dolarów, a następnie postawiono zarzuty karne. To samo rozumowanie można zastosować do każdego przypadku, w którym można racjonalnie przewidzieć szkodę i w ten sposób jej zapobiec.

Ważność rozszerzenia tej zasady na wiele innych kwestii bezpieczeństwa została wzmocniona, gdy przeczytałem dwie ostatnie prace na temat czynników ryzyka i obciążenia chorobami. Dokumenty te sprawiły, że zastanawiałem się (po raz kolejny), dlaczego urazy nie pojawiły się jeszcze w większym stopniu na ekranach radarów większości decydentów. Jedna z nich, autorstwa Ezzati i wsp. miała na celu „oszacowanie udziału wybranych głównych czynników ryzyka w globalnym i regionalnym obciążeniu chorobami w ujednoliconych ramach”.11 Mimo że użyto w niej terminu „choroba”, w uzasadnieniu wspomniano o analizie ryzyka jako o „kluczu do zapobiegania chorobom i urazom” (podkreślenie kursywą moje). Jednak w jakiś sposób autorzy zapomnieli o urazach i skoncentrowali się na chorobach, mimo że jednym z 26 wybranych czynników ryzyka był alkohol.

Komentując ten raport, Yach zauważył, że „zagadką jest zrozumienie, dlaczego społeczność zajmująca się zdrowiem publicznym nadal nadaje tak niski priorytet skutecznym środkom zapobiegawczym, zwłaszcza w przypadku chorób przewlekłych”.12 Nie zgadzam się z tym: prawdziwą zagadką jest to, jak można komentować ten temat i tak mało mówić o urazach? W świetle tego, co wiadomo o ich pozycji na smutnej liście głównych zabójców, jak to możliwe? Co więcej, jak może to pochodzić od kogoś związanego ze Światową Organizacją Zdrowia tak szybko po opublikowaniu jej znakomicie udokumentowanego raportu na temat przemocy?13

W poszukiwaniu równowagi w tej niewątpliwie kontrowersyjnej kwestii, co do której zachęcam naszych czytelników do dyskusji, istnieją inne punkty widzenia, które należy rozważyć. Oprócz tradycyjnego stanowiska tych, którzy preferują dowody typu analiza ryzyka, istnieją kwestie epidemiologiczne. To czasopismo nie robi żadnych kości o faworyzowaniu prac zbudowanych na danych epidemiologicznych. Można jednak zapytać, jak Appell, „czy zasada ostrożności jest zgodna z nauką, która przecież nigdy nie może udowodnić czegoś negatywnego? „5 Tukker zauważył, że „strony po obu stronach po prostu karykaturują swoje stanowisko: ostrożność doprowadziłaby do zatrzymania wszelkich innowacji … a ocena ryzyka lekceważy niewiedzę”.2 Twierdzi on jednak, że „ocena ryzyka i ostrożność nie wykluczają się wzajemnie”. Przyznaje jednak, że epidemiologia ma swoje ograniczenia w procesie uzgadniania z powodów pragmatycznych i fundamentalnych.

Pragmatyczne to trudności w tworzeniu rozstrzygających dowodów przyczynowo-skutkowych. Podstawowym jest w dużej mierze retrospektywny charakter wielu badań epidemiologicznych, gdy problem prewencji wymaga spojrzenia w przyszłość. Tak więc trudno jest epidemiologii „ocenić potrzebę działań zapobiegawczych”. (Chociaż nie zgadzam się z tym stwierdzeniem, jest ono warte omówienia). Z kolei Goldstein twierdzi, że „w swoim rdzeniu zasada ostrożności zawiera wiele cech dobrej praktyki zdrowia publicznego, w tym koncentrację na prewencji pierwotnej i uznanie, że nieprzewidziane i niepożądane konsekwencje działań człowieka nie są niczym niezwykłym”.3

W ostatecznym rozrachunku postrzeganie urazów przez decydentów politycznych może ulec zmianie, jeśli zasada ostrożności zostanie rozszerzona, tak jak ja uważam, że powinna zostać rozszerzona. Ciężar spoczywa jednak tak samo mocno na badaczach, jak i decydentach. Przewodniczący American Association for the Advancement of Science wezwał naukowców „do zdefiniowania nowej umowy społecznej” … i podjęcia zobowiązania „do poświęcenia swojej energii i talentów na najbardziej palące problemy dnia, proporcjonalnie do ich znaczenia, w zamian za finansowanie ze środków publicznych”.5 Nevertheless, the buck has to stop somewhere and as Yach concludes, „Putting prevention first requires political courage . . .”.12