Rzadka przyczyna bólu brzucha: Endometrioza bliznowata

Abstrakt

Wprowadzenie. Endometrioza bliznowata (SE) jest rzadką patologią, która rozwija się w tkance bliznowatej powstałej na przedniej ścianie brzucha, zwykle po cesarskim cięciu. Zdarzały się przypadki kobiet zgłaszających się do oddziałów ratunkowych lub chirurgii ogólnej z bólem brzucha spowodowanym SE. Materiały i metody. W pracy dokonano retrospektywnego przeglądu 19 pacjentek operowanych w naszej klinice w okresie od stycznia 2010 r. do stycznia 2017 r. z wstępnym rozpoznaniem SE, u których na podstawie wyników badań patomorfologicznych rozpoznano SE. Wyniki. Średni wiek chorych wynosił 30,8 lat (zakres: 20-49 lat). Wskaźnik masy ciała 12 (63,2%) pacjentów wynosił ≥ 25. Wszystkie pacjentki miały w wywiadzie cięcie cesarskie, a 9 (47,4%) pacjentek było jednokrotnie poddanych cesarskiemu cięciu. Z wyjątkiem jednej pacjentki, u której SE zlokalizowany był w okolicy pachwinowej, wszystkie pacjentki miały masę zlokalizowaną na przedniej ścianie brzucha w sąsiedztwie nacięcia i skarżyły się na cykliczne bóle rozpoczynające się w okresie przedmiesiączkowym. U 10 (52,6%) pacjentek dolegliwości rozpoczęły się 2 lata po cesarskim cięciu. W celach diagnostycznych stosowano głównie ultrasonografię jamy brzusznej. Zmiany wycięto w całości, a rozpoznanie SE postawiono na podstawie badania histopatologicznego u wszystkich pacjentek. U żadnej z pacjentek nie obserwowano powikłań pooperacyjnych ani nawrotów. Wnioski. Podejrzenie SE jest istotne u kobiet w wieku rozrodczym, które w wywiadzie mają przebyte cięcie cesarskie i uskarżają się na masę przedniej ściany brzucha oraz ból w miejscu blizny związany z cyklem miesiączkowym. Dokładna i wczesna diagnoza może być ustalona u takich pacjentek dzięki dokładnemu wywiadowi i dobremu badaniu fizykalnemu, a ewentualnym chorobom można zapobiec poprzez odpowiednią interwencję chirurgiczną.

1. Wprowadzenie

Endometrioza blizny (SE) jest stosunkowo rzadką jednostką, która zwykle rozwija się w skórze, tkankach podskórnych oraz mięśniach ścian brzucha i miednicy w miejscu blizny pooperacyjnej, która powstaje po różnych operacjach położniczych lub ginekologicznych, a zwłaszcza po cesarskim cięciu. Wśród teorii mających wyjaśnić etiologię SE najszerzej akceptowana jest teoria jatrogennej implantacji bezpośredniej, która głosi, że komórki endometrium odrywające się od macicy podczas operacji zostają zaszczepione na brzegu lub wewnątrz blizny pooperacyjnej. Częstym objawem jest masa w ścianie brzucha i cykliczny ból związany z miesiączką. W badaniu palpacyjnym masa ta może być mylona z tłuszczakiem, ropniem, krwiakiem, przepukliną, ziarniniakiem, guzem desmoidalnym lub mięsakiem. Z tego powodu należy dobrze przepytać pacjentki, ujawnić przebyte cesarskie cięcie oraz zwrócić uwagę, czy ból ma charakter cykliczny. Chociaż ultrasonografia jamy brzusznej (USG), tomografia komputerowa (CT) i rezonans magnetyczny (MRI) dostarczają niespecyficznych informacji, są pomocne w ustaleniu rozpoznania. Leczeniem leczniczym jest wycięcie masy, co pozwala również na postawienie ostatecznego rozpoznania SE na podstawie badania histopatologicznego. W niniejszej pracy dokonano retrospektywnego przeglądu pacjentów, którzy byli monitorowani i leczeni z powodu rozpoznania SE w naszej klinice, a uzyskane wyniki przedstawiono, odnosząc się również do literatury.

2. Materiały i metody

2.1. Patients and Study Protocol

W pracy dokonano przeglądu 19 kolejnych pacjentów rasy kaukaskiej, którzy byli operowani z prediagnozą SE w Klinice Chirurgii Ogólnej w Trabzon Kanuni Training and Research Hospital, Turcja, pomiędzy styczniem 2010 a styczniem 2017 roku, i u których wyniki patologii potwierdziły SE. Zanotowano charakterystykę demograficzną, wywiad, liczbę wykonanych cięć cesarskich, dolegliwości pacjentek, początek tych dolegliwości, lokalizację i wielkość masy, zastosowane metody diagnostyczne, zastosowane procedury leczenia chirurgicznego, czas pobytu w szpitalu oraz wyniki pacjentek.

Protokół tego badania został zatwierdzony przez lokalną komisję etyczną, a wszystkie pacjentki podpisały formularz pisemnej zgody. Badanie przeprowadzono zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej zrewidowanej w 2000 roku.

2.2. Analiza statystyczna

Wszystkie analizy danych statystycznych przeprowadzono przy użyciu programu Statistical Package for Social Sciences (SPSS), wersja 15.0, dla Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Do porównań zastosowano statystyki opisowe.

3. Wyniki

Średni wiek 19 pacjentek wynosił 30,8 lat (zakres 20-49 lat). Wskaźniki masy ciała (BMI) 12 (63,2%) pacjentek były ≥ 25, a 7 (36,8%) < 25 (mediana: 26 (IQR: 23-29)). U wszystkich pacjentek wykonano cięcie cesarskie, u 9 (47,4%) pacjentek jednokrotnie, u 6 (31,6%) pacjentek dwukrotnie, a u 4 (21,0%) pacjentek trzykrotnie (mediana: 2 (IQR: 1-2)).

Z wyjątkiem jednej pacjentki, u której SE zlokalizowano w okolicy pachwinowej, wszystkie pacjentki miały masę zlokalizowaną na przedniej ścianie brzucha sąsiadującą z nacięciem i wszystkie skarżyły się na cykliczne bóle rozpoczynające się w okresie przedmiesiączkowym. U 17 (89,5%) pacjentek SE był osadzony w tkance podskórnej, a u 2 (10,5%) w warstwach mięśniowych ściany jamy brzusznej. Typowa masa w dotyku była umiarkowanie twarda, zbita i częściowo ruchoma, o wymiarach ok. 2 × 3 cm, powiększająca się w czasie miesiączki. Dolegliwości rozpoczęły się 1, 2, 3 i 4 lata po cesarskim cięciu odpowiednio u 4 (21,1%) pacjentek, 10 (52,6%) pacjentek, 4 (21,1%) pacjentek i 1 (5,3%) pacjentki (mediana: 2 (IQR: 2-3)). SE stwierdzono po prawej stronie blizny u 9 (47,4%) chorych, po lewej stronie blizny u 7 (36,8%) chorych, w linii pośrodkowej blizny u 2 (10,5%) chorych i w okolicy pachwinowej u 1 (5,3%) chorego. SE zlokalizowany w okolicy pachwinowej znajdował się blisko przyśrodkowej połowy prawej pachwiny i również powodował cykliczny ból.

Wszystkie chore miały wykonane USG jamy brzusznej w celach diagnostycznych (ryc. 1). Dodatkowo u 5 (26,3%) pacjentów wykonano TK, a u 3 (15,8%) MRI (ryc. 2). Zmiany były całkowicie wycinane chirurgicznie wraz z otaczającą je co najmniej 1 cm zdrową tkanką (ryc. 3(a), 3(b) i 3(c)). The diagnosis of SE was made through a histopathological examination in all patients (Figures 4(a) and 4(b)). The measurements during the pathological examination showed that the median diameter of the SE masses was 3 cm (IQR: 2.5-3.5). The median duration of hospitalization was 2 days (IQR: 1-3). No postoperative complications were seen in any of the patients. All patients were followed up and no recurrences were encountered in any of the patients (median: 2 years (IQR: 2-4)) All of these abovementioned demographic and clinical characteristics of the patients are summarized in Table 1.

Figure 1

Figure 2

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figure 3

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 4

4. Discussion

This study underlines five points: (a) SE występował głównie u kobiet w wieku około 30 lat, które w wywiadzie miały cięcie cesarskie, (b) większość pacjentek była otyła z BMI większym niż 25, (c) dolegliwości związane z SE rozpoczęły się 2 lata po cięciu cesarskim u ponad połowy pacjentek, (d) najczęściej stosowanymi metodami diagnostycznymi były USG jamy brzusznej i TK, oraz (e) leczenie lecznicze uzyskano poprzez chirurgiczne wycięcie masy u wszystkich pacjentek i nie obserwowano nawrotów.

SE jest często błędnie rozpoznawanym stanem patologicznym, którego częstość występowania waha się od 0,03 do 1,7%. Jako informację ogólną można podać, że SE może być często spotykany u kobiet w wieku rozrodczym, które przebyły zabieg cesarskiego cięcia. Średni wiek pacjentek w tym badaniu wynosił około 30 lat i wszystkie pacjentki miały w wywiadzie poród cesarski, najczęściej jednokrotny, co stwierdzono u 9 (47,4%) pacjentek. Wyniki te są zgodne z informacjami zawartymi w piśmiennictwie .

Ważną kwestią w wystąpieniu SE jest staranność chirurga podczas wykonywania zabiegu operacyjnego. W trakcie cesarskiego cięcia łatwiejsze staje się przenoszenie przez płyn owodniowy komórek endometrium na skórę i tkanki podskórne. Wielu chirurgów położników po cesarskim cięciu oczyszcza jamę macicy suchymi lub mokrymi gazikami. Kontakt tych gazików z miejscem nacięcia zwiększa ryzyko inokulacji, a ich szybkie usunięcie z pola operacyjnego jest konieczne, aby zapobiec wystąpieniu SE. Istnieją dwa ważne punkty, na które należy zwrócić uwagę podczas operacji. Pierwszym z nich jest stworzenie fizycznej bariery poprzez nałożenie kompresów brzusznych na tkankę podskórną i skórę przed otwarciem jamy macicy w celu ochrony marginesów chirurgicznych oraz unikanie ponownego użycia już używanych narzędzi chirurgicznych, takich jak uchwyty igieł i kleszczyki oraz materiałów szewnych podczas zszywania macicy w celu zamknięcia mięśni, powięzi, tkanek podskórnych i skóry. Drugim ważnym punktem jest irygacja skóry, tkanek podskórnych, mięśni i powięzi po zszyciu jamy macicy poprzez przepłukanie ich ciśnieniowym roztworem soli fizjologicznej przed kontynuowaniem zamykania jamy brzusznej, upewniając się, że nie pozostawiono martwej przestrzeni w obszarze podskórnym. Chociaż obecne badanie nie wykazało, ze względu na jego retrospektywny charakter, czy wyżej wymienione środki ochronne zostały podjęte, wierzymy, że te powyższe spekulatywne praktyki mogą zapobiec implantacji komórek nabłonka endometrialnego i gruczołowych w mięśniach, tkance podskórnej i skórze, a tym samym utrudnić tworzenie SE.

Fakt, że większość pacjentek w naszym badaniu miała BMI 25 i większe sugeruje, że częstość występowania SE może być wyższa u kobiet otyłych. Ponieważ podskórna tkanka tłuszczowa na przedniej ścianie brzucha jest grubsza i obejmuje większy obszar u otyłych pacjentek, może to stanowić czynnik ułatwiający implantację tkanek endometrialnych.

W niniejszym badaniu dolegliwości pacjentek z SE zaczęły się najczęściej 2 lata po cesarskim cięciu. Może to dawać wyobrażenie o czasie, w jakim komórki endometrium, gruczoły i zręby wszczepione podczas cięcia cesarskiego lokalizują się w skórze i tkankach podskórnych, proliferują, tworzą masę, a po osiągnięciu pewnej wielkości reagują na stymulację hormonalną jajników podczas cyklu miesiączkowego, powodując obrzęk i cykliczny ból.

W pojedynczym przypadku, w którym SE zlokalizowano w okolicy pachwinowej, odległość między nacięciem a miejscem lokalizacji sugeruje, że do powstania SE u tej pacjentki nie doszło w wyniku implantacji, lecz rozprzestrzenienia hematogennego lub limfatycznego .

W przypadku pacjentów, u których rozpoznanie SE jest wątpliwe, w diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę inne patologie, w tym tłuszczaka, przepuklinę pachwinową, ziarniniaka szwu i guzy ściany jamy brzusznej. W takim przypadku należy zastosować dodatkowe procedury radiologiczne w celu ustalenia rozpoznania. Pierwszym wyborem jest USG jamy brzusznej, dość praktyczna i łatwo dostępna metoda, która dostarcza informacji na temat wielkości, lokalizacji, marginesów i struktury wewnętrznej zmiany. W badaniu USG zmiany w SE są zwykle widoczne jako niejednorodne, hipoechogeniczne, lite, okrągłe/owalne guzki o nieregularnych brzegach. Oprócz pomocy w postawieniu diagnozy, CT i MRI mogą ujawnić związek masy z jamą brzuszną i odgrywają ważną rolę w wykluczeniu innych zmian w diagnostyce różnicowej. Również w naszym badaniu najczęściej na etapie diagnostyki stosowano USG, a następnie TK lub MRI. Samo badanie USG, bez późniejszej tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, nie pozwoliłoby na postawienie ostatecznej diagnozy i wiązałoby się z ryzykiem przeoczenia innych patologii. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny były bardzo pomocne w określeniu lokalizacji i wielkości masy wyczuwalnej palpacyjnie na przedniej ścianie jamy brzusznej, jej relacji z otaczającymi tkankami oraz tego, czy w jamie brzusznej występowały inne patologie. Uważamy, że tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny powinny być aktywniej wykorzystywane u pacjentów, u których wykonano USG, ale u których rozpoznanie SE pozostaje podejrzane. Nie jest jednak możliwe postawienie ostatecznej diagnozy wyłącznie na podstawie tych badań radiologicznych. Ostateczne rozpoznanie SE stawia się po wykonaniu badania histopatologicznego usuniętej tkanki, które jednoznacznie wykazuje obecność komórek mięśni gładkich endometrium, zrębu, gruczołów i makrofagów zawierających hemosyderynę w tkance.

Ostateczne leczenie uzyskuje się poprzez całkowite chirurgiczne usunięcie masy SE wraz z co najmniej 1 cm otaczającej zdrowej tkanki, bez naruszenia integralności masy. Takie wycięcie zapobiega wystąpieniu potencjalnego złośliwego zwyrodnienia lub nawrotu. W piśmiennictwie podaje się, że pooperacyjna wznowa wynosi 1,5-9,1%; u naszych pacjentów w okresie obserwacji nie obserwowano nawrotów. Dzięki wycięciu chirurgicznemu wykonanemu u wszystkich pacjentek w naszym badaniu osiągnięto wyleczenie i postawiono ostateczne rozpoznanie SE w badaniu histopatologicznym.

Ograniczeniem tego badania jest jego retrospektywny charakter, mała liczebność próby pochodzącej tylko z jednego ośrodka oraz brak informacji, jak długo trwało wznowienie regularnych cykli miesiączkowych po cesarskim cięciu. Dalsze badania prospektywne byłyby cennym wkładem do tych ustaleń.

5. Wnioski

SE powinno być zawsze brane pod uwagę u kobiet w wieku reprodukcyjnym, które zgłaszają się z historią cięcia cesarskiego, bólem w miejscu blizny związanym z cyklem miesiączkowym i masą w przedniej ścianie brzucha. Dokładne i wczesne rozpoznanie może być osiągnięte u takich pacjentek dzięki dokładnemu wywiadowi i dobremu badaniu fizykalnemu, a jakość ich życia może ulec poprawie dzięki szybkiej interwencji chirurgicznej. Ponieważ w ostatnich latach stale wzrasta liczba cięć cesarskich, możliwe jest, że w najbliższej przyszłości będziemy mieli do czynienia z częstszym występowaniem SE. Dlatego ważne jest, aby w celu zapobiegania SE zwiększyć i rozszerzyć edukację, która zwiększyłaby świadomość wśród położników i chirurgów ginekologicznych.

Dostępność danych