Shoulder dislocation

The shoulder dislocation (more accurately termed a glenohumeral joint dislocation) involves separation of the humerus from the glenoid of the scapula at the glenohumeral joint.

This article contains a general discussion on shoulder dislocation. For specific dislocation types please refer to the following articles:

• anterior shoulder dislocation (95% of shoulder dislocations)
• posterior shoulder dislocation
• inferior shoulder dislocation

Epidemiology

Sex distribution is bimodal and relative incidence is dependent on patient age. Younger patients tend to be male and injury is often related to sporting trauma:

• younger: 20-30 years (male to female ratio of 9:1)
• older: 60-80 years (female to male ratio of 3:1)

Clinical presentation

Patients present with severe pain and restriction of movement of the shoulder. Większość osób, u których dochodzi do zwichnięcia stawu ramiennego, ma to miejsce po urazie, np. urazie sportowym, napadzie, napadzie, upadku.

Przydatne jest określenie, czy zwichnięcie jest ostre, przewlekłe czy nawracające.

Patologia

Etiologia

Ramię jest wyjątkowo zwrotne i poświęca stabilność, aby umożliwić zwiększenie funkcji. Płytki dół pośladkowy, stosunkowo słabe więzadła ramienno-łopatkowe i nadmiarowa torebka czynią go szczególnie podatnym na zwichnięcia. Jest on najczęściej zwichniętym dużym stawem, a nawet najczęściej zwichniętym stawem w organizmie 5. Około połowa poważnych zwichnięć stawów obserwowanych na oddziałach ratunkowych dotyczy barku 1.

Zwichnięcie barku występuje prawie wyłącznie w następstwie urazu. Ramię znajduje się w najsłabszej pozycji, kiedy jest ściągnięte i obrócone zewnętrznie. Częstą przyczyną są urazy sportowe i zderzenia z pojazdami mechanicznymi.

Zwiększona częstość występowania u pacjentów, którzy doznali wcześniej urazu barku, a szczególnie u tych, którzy już wcześniej doznali zwichnięcia.

Proces zwichnięcia w znacznym stopniu uszkadza błonę maziową, torebkę stawową, więzadła podporowe i mięśnie. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku zwichnięć przednich, gdzie może dojść do uszkodzenia torebki przedniej, błony maziowej przedniej, ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia lub ich kombinacji.

Właściwa anatomia

Łąkotka jest przedłużeniem łopatki w kształcie spodka. Jej kształt sprawia, że oferuje ona ograniczone wsparcie kostne dla stawu. Łąkotka jest wzmocniona przez chrząstkowatą błonę maziową, a dodatkowe wsparcie zapewnia torebka stawowa, otaczające ją więzadła oraz mięśnie mankietu rotatorów. Błona maziowa, torebka stawowa i więzadła są zwykle silniejsze u młodszych pacjentów.

Typ zwichnięcia

Zwichnięcia stawu ramiennego są zwykle dzielone w zależności od kierunku, w którym kość ramienna wychodzi ze stawu:

• anterior >95%
  • subcoracoid (majority)
  • subglenoid (1/3)
  • subclavicular (rare)
• posterior 2-4% 2
• inferior (luxatio erecta) <1%

Radiographic features

A shoulder x-ray series is sufficient in almost all cases to make the diagnosis, although CT and MR are often required to assess for the presence of subtle fractures of the glenoid rim or ligamentous/tendinous injuries respectively.

Plain radiograph

Anterior and inferior dislocations are usually simple diagnoses, with the humeral head and outline of the glenoid being incongruent.

Where the humeral head is displaced medially and overlies the glenoid, the dislocation is anterior.

Zwichnięcia tylne mogą być trudne do zidentyfikowania tylko w projekcji AP (co można uzyskać w badaniu wtórnym po urazie), ponieważ głowa kości ramiennej przesuwa się bezpośrednio do tyłu, a zgodność może wydawać się zachowana (przynajmniej na pierwszy rzut oka).

Wszystkie zwichnięcia powinny być łatwe do zidentyfikowania w projekcji Y przez łopatkę. Kiedy głowa kości ramiennej jest normalnie ustawiona, będzie wystawać ponad środek litery Y utworzonej przez kość ramienną, łopatkę kości ramiennej i kręgosłup kości ramiennej (akromion).

Lista kontrolna raportów

Oprócz zgłoszenia obecności zwichnięcia należy poszukiwać i komentować szereg cech i powiązanych ustaleń:

• kierunek zwichnięcia
• towarzyszące złamania/urazy
  • zmiana typu Hill-Sachs lesion
  • bony Bankart lesion
  • proximal humeral fracture
  • clavicular fracture
  • acromioclavicular joint disruption
  • acromial fracture

It is also important to remember to scrutinise the ribs and portion of the lungs and mediastinum included in the film for unexpected findings (e.g. pneumothorax). Think about the soft tissue structures that might be injured, particularly the neurovascular bundle with inferior dislocations.

Treatment and prognosis

The only treatment option for a dislocated shoulder is a prompt reduction. This is usually performed in the Emergency Department following sedation and appropriate analgesia. Łatwość redukcji zależy od wieku i budowy ciała pacjenta (młodsi, silnie zbudowani faceci będą trudniejsi do zredukowania) oraz czasu, przez jaki staw był zwichnięty (im dłużej jest wyłączony, tym trudniej go przywrócić).

Po zwichnięciu wymagany jest odpoczynek, a więc konieczne jest unieruchomienie: trzy tygodnie u młodszych pacjentów (<30 lat, którzy mają bardzo wysoki wskaźnik nawrotów) i 7-10 dni u starszych pacjentów. W tym czasie należy wykonywać delikatne ruchy czynne w celu zachowania zakresu ruchu 4.

Ogólna zasada jest taka, że im krótszy czas trwania zwichnięcia, tym mniej powikłań (wielkość zmiany Hill-Sachsa, kompromis nerwowo-naczyniowy itp.).

Wczesna artroskopia, naprawa labrala i debridement mogą być przydatne, szczególnie u młodych pacjentów z przednim zwichnięciem, u których występuje wysoki (do 85%) odsetek nawrotów 3.

Zwichnięcia stawu ramiennego mogą być również związane z dużym rozerwaniem mankietu rotatorów w starszych grupach wiekowych. Częstość występowania zaczyna wzrastać około 40. roku życia i jest szczególnie wysoka u pacjentów powyżej 60. roku życia 6,7. Poważna zachorowalność związana z nieleczonym rozległym rozerwaniem mankietu rotatorów w tej grupie wiekowej wymaga od klinicysty aktywnego zapewnienia, że urazy te nie zostaną przeoczone. Można to zrobić poprzez badanie kliniczne, poszukując osłabienia mięśni mankietu rotatorów, lub radiologicznie za pomocą USG lub MRI. Najlepsze wyniki osiąga się poprzez wczesną chirurgiczną naprawę mankietu rotatorów 6.

Diagnostyka różnicowa

• Pseudodyslokacja stawu ramiennego: widoczne przemieszczenie głowy kości ramiennej ku dołowi z powodu rozciągnięcia torebki stawowej wtórnie do dużej hemarthrosis/effusion.